鄭宇 戴紅臣 李桂濤 毛國(guó)順 陳夏瑩 朱影

氣管支氣管異物是兒童常見的急重癥之一，嬰幼兒因其自身好動(dòng)、危險(xiǎn)意識(shí)不足等原因，容易發(fā)生氣管支氣管異物，據(jù)報(bào)道有40%的病例被延誤診斷超過24h以上，其中15%可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，延誤診治可導(dǎo)致不可逆的損傷，早診斷和及時(shí)有效的治療是減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵[2]。現(xiàn)收集2020年1月—2021年6月就診于阜陽市人民醫(yī)院的89例兒童氣管支氣管異物確診病例，根據(jù)異物確診時(shí)間是否在24h內(nèi)分為早期診斷組及延遲診斷組，回顧性分析兩組患兒臨床資料，總結(jié)兒童氣管支氣管異物延遲診斷的原因，以助臨床醫(yī)生早期識(shí)別，避免漏診誤診延遲診斷。

資料與方法

一、臨床資料

收集2020年01月—2021年06月就診于阜陽市人民醫(yī)院，根據(jù)臨床病史、典型癥狀、體格檢查和影像學(xué)檢查，經(jīng)電子支氣管鏡檢查，確診為氣管支氣管異物患兒89例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組發(fā)布的中國(guó)兒童氣管支氣管異物的專家共識(shí)[3]：①病史：關(guān)鍵的異物吸入史；突發(fā)咳嗽、慢性咳嗽反復(fù)治療病史以及單側(cè)肺炎或肺膿腫反復(fù)治療不愈。②體格檢查：肺部聽診有異常呼吸音，如喘鳴音、拍擊音、一側(cè)呼吸音減弱或消失等。③輔助檢查：胸部透視、胸部X線片、CT掃描見異物影等。根據(jù)患兒氣管支氣管異物確診時(shí)間是否在24h內(nèi)分為早期診斷組(n=46)和延遲診斷組(n=43)。收集患兒的臨床資料①一般情況：性別、年齡、發(fā)病季節(jié)。②臨床特征：兒童居住區(qū)域、有無明確異物吸入病史、首診醫(yī)院的診治條件、首診是否完善相關(guān)影像學(xué)檢查以及確診前是否被誤診為喘息性支氣管炎、肺炎等疾病反復(fù)就診次數(shù)。③支氣管鏡下表現(xiàn)：支氣管鏡下所見異物類型、異物位置。

二、電子支氣管鏡治療

所有患兒均在臨床診斷氣管支氣管異物24h內(nèi)行電子支氣管鏡檢查。各項(xiàng)具體操作嚴(yán)格按照《中國(guó)兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南(2018年版)》[4]執(zhí)行。征得患兒家長(zhǎng)同意并簽署手術(shù)知情同意書，并符合阜陽市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的要求(倫理號(hào)：2018(167))，采用局部麻醉給藥方式，選用合適的PENTAX電子支氣管鏡，根據(jù)相應(yīng)的附件取出異物，取出異物后再行支氣管鏡探查氣道內(nèi)有無異物殘留、氣道損傷、出血等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

89例兒童氣管支氣管異物，延遲診斷組和早期診斷組年齡分別為1.4(1.0，2.0)歲和1.6(1.1，2.2)歲，男性占比為33(76.7%)和32(69.5%)，秋冬季發(fā)病占比為26例(60.5%)和 25例(54.3%)，兩組在發(fā)病季節(jié)、年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)(見表1)。

表1 延遲診斷組與早期診斷組患兒一般資料對(duì)比差異[n(%)]

二、臨床特征

延遲診斷組和早期診斷組相關(guān)臨床因素比較：延遲診斷與居住農(nóng)村、未能提供確切的異物吸入史、首診時(shí)未完善影像學(xué)檢查，尤其是氣管CT三維重建檢查、首診于縣級(jí)或以下的基層醫(yī)院以及因誤診為肺炎、喘息性支氣管炎等而反復(fù)就診(次數(shù)≥2次)有關(guān)(P<0.05)(見表2)。

表2 延遲診斷組與早期診斷組臨床特征比較[n(%)]

三、支氣管鏡下表現(xiàn)

延遲診斷組和早期診斷組在支氣管鏡表現(xiàn)比較：延遲診斷組與支氣管鏡取出異物為植物性異物和滯留部位為分支氣管有關(guān)(P<0.05)(見表3)。

表3 延遲診斷組與早期診斷組支氣管鏡下表現(xiàn)比較[n(%)]

四、多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示就診次數(shù)≥2次、異物滯留左右支氣管為兒童氣管支氣管異物延遲診斷的高危因素，首診醫(yī)院為三甲醫(yī)院是延遲診斷的阻礙因素(P<0.05)(見表4)。

表4 氣管支氣管異物延遲診斷因素多因素Logistic回歸分析

討 論

氣管支氣管異物多發(fā)生在嬰幼兒，尤其是3歲以下兒童，男童多于女童，農(nóng)村多于城市，根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，嬰幼兒因其吞咽功能不協(xié)調(diào)，缺乏完整的喉保護(hù)反射機(jī)制，進(jìn)食時(shí)如果嬉笑、哭鬧或者跌倒，就很容易將食物誤入氣道，且男童調(diào)皮好動(dòng)、喜鬧的特點(diǎn)更易吸入。而農(nóng)村發(fā)生率高的原因：一方面在農(nóng)村秋冬季為農(nóng)忙季節(jié)，隨處可見瓜子、花生等農(nóng)作物，患兒接觸機(jī)會(huì)多；另一方面大多數(shù)農(nóng)村人口相對(duì)于城市而言，缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)兒童看護(hù)防范意識(shí)較差，尤其農(nóng)忙季節(jié)。氣管支氣管異物由于延誤診治，易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[7-10]，如①局部并發(fā)癥：異物周圍支氣管內(nèi)膜充血腫脹、肉芽組織增生、黏膜糜爛、肺出血、肺不張、縱隔氣腫、氣道痙攣；②全身并發(fā)癥：肺炎、缺氧性腦病、窒息、呼吸衰竭等。長(zhǎng)期延遲診治可使纖維支氣管鏡手術(shù)失敗率上升，持續(xù)性肺不張、持續(xù)性支氣管擴(kuò)張、反復(fù)感染可導(dǎo)致肺組織不可逆損傷，導(dǎo)致開胸手術(shù)治療[11]。

導(dǎo)致氣管支氣管異物延遲診斷原因，結(jié)合臨床特征歸結(jié)如下：①異物吸入史不詳：一方面年齡較小的兒童缺乏主訴是否有異物嗆入，或者年齡較大的兒童懼怕家長(zhǎng)責(zé)備故意隱瞞異物吸入史，另一方面家長(zhǎng)疏于看護(hù)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而不能準(zhǔn)確地向首診醫(yī)生提供相關(guān)病史[12]，本院近1年半時(shí)間收治氣管支氣管異物延遲診斷患兒43例，其中18例經(jīng)反復(fù)追問均不能提供異物吸入病史，因此首診時(shí)未提供異物吸入史是影響延遲診斷的重要因素；②臨床癥狀、體征不典型：根據(jù)異物滯留呼吸道內(nèi)的時(shí)間長(zhǎng)短和位置的不同，兒童氣管支氣管異物可表現(xiàn)不同的臨床癥狀和體征[13-14]，一旦錯(cuò)過異物吸入期，就會(huì)進(jìn)入無癥狀期、癥狀再發(fā)期和并發(fā)癥期，就會(huì)出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘息、發(fā)熱，影響因素多，臨床差異性大，導(dǎo)致癥狀、體征不典型，缺乏特異性，易被延誤診斷；③首診影像學(xué)檢查選擇：阜陽市為農(nóng)村型城市，農(nóng)村留守兒童較多，首診醫(yī)院多數(shù)為基層醫(yī)院，由于醫(yī)療條件限制，大多數(shù)基層醫(yī)院只能提供X線或胸部CT醫(yī)療服務(wù)，首診醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)局限性，造成了誤診率的增加。本文資料顯示：早期診斷組的46例患兒中38例完善了氣管CT三維重建檢查而明確診斷，而延遲診斷組的43例患兒，首診時(shí)均未行氣管CT三維重建而延誤診治。在條件允許的情況下，尤其是反復(fù)咳嗽肺炎遷延不愈，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均強(qiáng)調(diào)了早期行氣管CT三維重建的必要性及優(yōu)越性，其對(duì)于氣管支氣管異物的總準(zhǔn)確率明顯高于X線及普通胸部CT[15-18]。④首診醫(yī)院為縣級(jí)以下基層醫(yī)院：因兒童體格檢查不配合，與接診醫(yī)生專業(yè)能力(如聽診能力、鑒別能力)也有一定關(guān)系，影響肺部體格檢查的準(zhǔn)確性，首診醫(yī)生的鑒別診斷的意識(shí)不足，僅僅按照反復(fù)喘息、肺炎等進(jìn)行治療[19]。本研究發(fā)現(xiàn)延遲診斷的43例患兒，高達(dá)34例(占79%)首診于縣級(jí)及以下基層醫(yī)院。因此反復(fù)就診于縣級(jí)以下的基層醫(yī)院、反復(fù)肺炎咳嗽≥2次、慢性咳嗽等久治不愈的患兒，為延遲診斷的高危預(yù)測(cè)因素[20-21]，Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)就診次數(shù)≥2次為兒童氣管支氣管異物延遲診斷的高危因素，首診醫(yī)院為三甲醫(yī)院，是延遲診斷的阻礙因素。

導(dǎo)致氣管支氣管異物延遲診斷原因，結(jié)合支氣管鏡下表現(xiàn)歸結(jié)如下：①異物性質(zhì)的差異性：根據(jù)異物性質(zhì)可將異物分為植物性和非植物性(主要為金屬性異物、化工性異物)。大部分金屬性氣管支氣管異物患兒為年長(zhǎng)兒童，能提供異物吸入史，且由于金屬異物的不透X光特性，胸部X片即可確診，故而大多數(shù)金屬類異物早期被確診。據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的患兒氣管支氣管異物為植物性，因其導(dǎo)致氣管支氣管異物的隱匿性及可透過X線不被顯影的特性[22]，僅能通過間接征象如：一側(cè)阻塞性肺氣腫、肺不張及縱隔擺動(dòng)等提示氣管支氣管異物的可能性，在沒有明確的異物吸入史的情況下，植物性異物很難被早期診斷[23]。本研究顯示89例患兒其中植物性異物占68例(76.4%)，與文獻(xiàn)相符[24]，其中38例被延誤診斷，因此異物性質(zhì)為植物性易被延遲診斷；②異物滯留部位的差異：異物滯留部位與異物大小、患兒年齡、氣管隆突位置、體位等多重因素有關(guān)[25]。就本文資料而言，異物滯留在分支氣管(68例)明顯多于氣管(21例)，右側(cè)分支氣管占比略高于左側(cè)，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[26]。延遲診斷組較早期診斷組異物滯留在分支氣管占比更高，異物滯留部位越深往往預(yù)示著異物體積更小或與支氣管相適性更強(qiáng)，導(dǎo)致影像學(xué)篩查難度增加，體格檢查陽性體征不明顯，故異物滯留分支氣管更易被延遲診斷，并且經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)為延遲診斷的高危因素。

綜上所述，兒童氣管支氣管異物臨床癥狀不典型，易出現(xiàn)延遲診斷現(xiàn)象，因此對(duì)于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，農(nóng)村居住，無明顯原因的反復(fù)咳嗽、喘息、肺炎的患兒病情遷延不愈，并且反復(fù)就診的，應(yīng)盡早完善影像學(xué)檢查尤其是氣管CT三維重建檢查,早期明確診斷，并及時(shí)行電子支氣管鏡或硬式支氣管鏡檢查治療取出異物，避免漏診誤診導(dǎo)致延遲診斷。同時(shí)提高兒科臨床醫(yī)生及基層醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)知，擴(kuò)大宣傳兒童氣管支氣管異物的預(yù)防，強(qiáng)調(diào)預(yù)防大于治療，從而降低支氣管異物的發(fā)生，并且避免延遲診斷。