張功偉，王偉，張詩淵，張燁，王義兵，李金

（南昌大學第二附屬醫(yī)院1.急診科，2.超聲科，江西 南昌 341000）

膿毒性休克又稱感染性休克，在感染控制不佳特別是合并其他疾病時容易引起休克，是急診科常見急癥，病死率為18.0%～55.7%[1]。以目標為導向的液體療法是治療膿毒性休克引起低灌注的一線治療方法[2-4]，但是非洲一些臨床研究提示大量補液導致病死率升高[5-6]，亦有學者發(fā)現(xiàn)早期應用血管收縮藥物來減少補液量是有益的[7-8]。因此，如何制定個體化補液量或者補液終點是臨床醫(yī)師面臨的一道難題。目前除觀察心率、血壓等指標外，國內(nèi)大部分醫(yī)院的監(jiān)測手段仍主要停留在中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）監(jiān)測、脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse index continuous cardiac output,PiCCO）。PiCCO 是有創(chuàng)監(jiān)測，操作風險高、感染風險大。近年來，床旁超聲用于監(jiān)測血流動力學的研究越來越多，本研究將床旁超聲和PiCCO 指導膿毒性休克的液體復蘇進行對比性研究，以探討床旁超聲指導膿毒性休克液體復蘇治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年12月—2020年5月在南昌大學第二附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室（intensive care unit,ICU）診治的膿毒性休克患者30 例，按不同治療方法分為超聲組和PiCCO 組，每組15 例。超聲組采用床旁超聲指導補液，PiCCO 組采用PiCCO 指導補液。兩組患者入院時性別、有無容量反應性、年齡、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、CVP、氧合指數(shù)、乳酸、急性生理學和慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）評分、膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（sepsisrelated organ failure assessment,SOFA）評分、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=15）

1.2 排除標準

①體質量指數(shù)＞35 kg/m2或＜18.5kg/m2；②妊娠期女性；③腹腔內(nèi)高壓；④嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾病，如持續(xù)心律失常、主動脈瓣或肺動脈瓣疾病、二尖瓣狹窄或關閉不全＞2 度、心內(nèi)分流以及心力衰竭等；⑤重癥肺炎、肺纖維化等無法獲得良好肺部超聲影像；⑥抬腿禁忌證，如下肢血栓、骨折；⑦需行主動脈內(nèi)球囊反搏；⑧不能行股動脈置管；⑨循環(huán)休克持續(xù)時間＞6 h；⑩尿毒癥；?入院胸片或者CT 提示肺水腫。

1.3 監(jiān)測方法及指標

患者入院后均進行心電監(jiān)護，行血液細菌培養(yǎng)，1 h 內(nèi)予以抗生素治療。有手術指征的感染，如膽管感染需在入院24 h 內(nèi)行穿刺引流或內(nèi)鏡下鼻膽管引流術；泌尿道梗阻感染需在24 h 內(nèi)行外科治療。入院30 min 內(nèi)行右側頸內(nèi)靜脈置管術，監(jiān)測指標包括：有無容量反應性、MAP、CVP、氧合指數(shù)、乳酸、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、28 d 病死率、住院時間、機械通氣時間、補液量、尿量等。APACHE Ⅱ評分是權威危重病評估方法，評分越高表示病情越嚴重；SOFA 評分可評估器官功能或障礙程度，評分越高表示病情嚴重，預后越差。

1.4 治療方法

1.4.1 容量反應性測試兩組補液前均進行容量反應性測試，按是否存在容量反應性制訂不同的補液方案。兩組患者入院后進行被動直腿抬高試驗（passive leg raising,PLR）測量容量反應性。兩組患者入院后第1～3 天每天早中晚各進行1 次PLR，實驗前受試者禁食＞2 h 或胃腸減壓。超聲組患者取半臥位，床頭抬高45℃，床尾放平，采用床旁超聲獲得心尖四腔心切面圖像，分別手動勾畫右心室和左心室心內(nèi)膜緣描記面積，得到左心室舒張期容積、左心室收縮期容積，注意將肌小梁、乳頭肌和調(diào)節(jié)束包含在右心室腔內(nèi)。然后將床頭放平，由助手協(xié)助抬高患者雙下肢45℃。腿抬起后2 min 再行床旁超聲，記錄上述數(shù)據(jù)，計算每搏輸出量（stroke volume,SV）。SV=左心室舒張期容積-左心室收縮期容積。PiCCO 組通過PiCCO 監(jiān)控面板得到SV。將SV 在PLR 試驗期間升高值（ΔSv）≥10%定義為容量有反應性，＜10%定義為容量無反應性，分別進入液體復蘇階段。如患者出現(xiàn)明顯氣急加重、肺部濕啰音增多或心電圖示心肌缺血加重，則立即終止PLR并認定為容量無反應性。

1.4.2 肺部超聲探查補液治療階段進行肺部超聲探查，以指導補液。以患者的胸骨旁線、腋前線、腋后線為界限，將胸廓分為左、右、前、側胸壁4 個區(qū)，每個區(qū)再分為上下，共8 個區(qū)，在每個區(qū)域內(nèi)滑動3 kMz 超聲探頭進行掃描。各區(qū)從中線開始，將探頭的中軸線與骨性胸廓完全垂直（縱軸切面），探頭的檢查面完全接觸皮膚，先向外側滑行至分界線，返回至中線，再向內(nèi)側滑行至分界線，再返回中線。檢查過程中如在一個檢查區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)≥3 條B線（起自于胸膜，隨胸膜滑動而運動，呈激光束樣高回聲，不隨距離衰減，具有彗星尾的偽像）則稱為B模式；如左右肺同時≥2 個區(qū)域B 模式，則表明存在超聲肺間質綜合征。

1.4.3 液體復蘇①容量有反應性患者繼續(xù)擴容，直至MAP＞65 mmHg 和/或尿量＞0.5 mL/（kg·h）。若次日再次出現(xiàn)循環(huán)波動，并符合試驗指征，可再次進行PLR 試驗。②容量無反應性患者以出現(xiàn)超聲肺間質綜合征或PiCCO 血管外肺水＞7 mL/kg 作為補液終點。隨著監(jiān)測結果適時調(diào)整補液方案，必要時使用連續(xù)性腎臟替代治療、利尿劑等控制出入量平衡。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；相關性分析用Pearson 法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者28 d病死率、住院時間、機械通氣時間比較

兩組患者28 d 病死率、住院時間比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者機械通氣時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），超聲組機械通氣時間短于PiCCO 組。見表2。

表2 兩組患者病死率、住院時間、機械通氣時間比較（n=15）

2.2 床旁超聲與PiCCO測得SV的相關性分析

床旁超聲測得SV 與PiCCO 測得SV 呈正相關（r=0.983，P=0.002）。見圖1。

圖1 床旁超聲與PiCCO測得SV的相關性

2.3 兩組患者治療前后MAP、CVP、氧合指數(shù)、乳酸比較

超聲組與PiCCO 組治療前、治療后6 h 和12 h 測量MAP、CVP、氧合指數(shù)、乳酸比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點MAP、CVP、氧合指數(shù)、乳酸有差異（F=8.596、7.485、10.236 和8.124，均P=0.000）；②超聲組與PiCCO 組MAP、CVP、氧合指數(shù)、乳酸無差異（F=0.567、0.639、0.496 和0.496，P=0.457、0.532、0.375 和0.375）；③兩組MAP、CVP、氧合指數(shù)、乳酸變化趨勢有差異（F=5.485、4.125、3.985 和5.452，P=0.015、0.023、0.034 和0.034）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點MAP、CVP、氧合指數(shù)、乳酸比較 （n=15，±s）

表3 兩組患者不同時間點MAP、CVP、氧合指數(shù)、乳酸比較 （n=15，±s）

注：①與治療前比較，P＜0.05；②與治療后6 h比較，P＜0.05。

MAP/mmHg CVP/mmHg 組別治療前70.44±9.36 68.81±9.69超聲組PiCCO組治療后6 h 84.13±7.21①84.43±6.64①治療后12 h 90.78±5.35①②91.43±5.24①②治療前9.17±1.95 9.56±1.83治療后6 h 10.43±1.90①10.52±1.88①治療后12 h 13.22±2.39①②13.83±1.87①②氧合指數(shù)/mmHg 乳酸/（mmol/L）組別超聲組PiCCO組治療后12 h 3.62±0.69①②3.61±0.89①②治療前259.00±59.64 259.13±69.01治療后6 h 287.67±96.87①280.30±97.76①治療后12 h 299.30±77.95①②281.91±62.22①②治療前5.94±0.80 6.00±0.79治療后6 h 4.16±0.62①4.12±0.61①

2.4 兩組患者治療后6 h和12 h補液量、尿量比較

超聲組與PiCCO 組治療后6 h 和12 h 補液量比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PiCCO組治療后6 h 和12 h 補液量少于超聲組。超聲組與PiCCO 組治療后6 h 和12 h 尿量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PiCCO 組治療后6 h 和12 h 尿量多于超聲組。見表4。

超聲組治療后6 h 與12 h 補液量、尿量比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.987 和8.758，均P=0.000），超聲組治療后12 h 補液量、尿量多于治療后6 h；PiCCO 組治療后6 h 與12 h 補液量、尿量比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.627 和11.390，均P=0.000），PiCCO 組治療后12 h 補液量、尿量多于治療后6 h。見表4。

表4 兩組患者治療后6 h和12 h補液量、尿量比較 （n=15，mL，±s）

表4 兩組患者治療后6 h和12 h補液量、尿量比較 （n=15，mL，±s）

注：?與治療后6 h比較，P＜0.05。

組別補液量尿量超聲組PiCCO組t 值P 值治療后12 h 374.04±106.70?638.43±130.16?7.534 0.000治療后6 h 1 502.04±126.23 1 119.74±125.70 10.287 0.000治療后12 h 2 335.87±157.70?1 772.09±125.70?13.28 0.000治療后6 h 121.65±32.77 244.00±32.36 12.738 0.000

3 討論

膿毒性休克是臨床常見危重癥，多見于感染性疾病引發(fā)的綜合性全身炎癥反應疾病，可導致低血容量，且病情復雜、治療難度大[9-11]。炎癥反應首先誘發(fā)心血管細胞功能障礙，然后通過低灌注加重遠端組織細胞損傷，導致心肌功能或結構異常、血管內(nèi)皮細胞的損傷及其他重要臟器損傷，嚴重威脅患者生命安全[12-13]。

目前，國際上公認的膿毒癥休克治療方案之一為早期液體復蘇。膿毒性休克患者微循環(huán)障礙導致缺氧加重，血管床持續(xù)開放，而擴容補液增加氧氣含量，帶走代謝產(chǎn)物的同時稀釋炎性介質，確保機體重要內(nèi)臟器官的血流灌注[14-15]。補液也存在一定風險，比如增加心臟做功、血管床非選擇性擴張，導致組織內(nèi)液體蓄積[16]；同時補液對血壓提升作用緩慢，導致炎癥廣泛損傷血管，白蛋白及膠體漏出可能引發(fā)血管外滲透壓升高，反而更容易形成血管外肺水[17]。為避免過度補液，動脈漂浮導管是監(jiān)測及指導補液的金標準[18]，PiCCO 也沿用了此技術，其在限制補液量、減少肺水腫的發(fā)生上具有重要意義。近年來，床旁超聲在膿毒性休克治療中的應用也越來越廣泛，如GERI 等[19]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)食管心臟超聲較常規(guī)心臟超聲指導膿毒性休克患者液體復蘇更佳，同時能夠減少兒茶酚胺類升壓藥和強心藥的用量，在預后方面優(yōu)勢更突出；但其缺點也明顯，需要超聲科醫(yī)師及時會診，并不適合基層醫(yī)院急診室。另一方面，肺部超聲在氣胸、胸腔積液、肺炎、肺間質綜合征及呼吸困難的病因鑒別診斷方面較X 射線更優(yōu)[20]，與胸部CT 診斷的準確性無明顯差異[21]；FERRé 等[22]研究結果提示，前胸部4 個區(qū)域內(nèi)≤6 個B 線的肺水腫征象與脫機成功率相關。

本研究中PiCCO 組患者28 d 死亡4 例，超聲組死亡2 例，兩組無差異。本研究中患者死亡時間集中在入院后4～7 d（4 例），早期病死率高于晚期，其中出院未死亡患者1 個月內(nèi)未報告有明顯認知功能障礙。由此可見，膿毒性休克病死率仍較高且無明顯下降，主要是因為疾病進展迅速，臨床醫(yī)師往往在糾正患者低血壓后才積極行血液凈化治療，但此時行血液凈化并不能降低病死率，反而導致不良反應增加[23]，而是否在膿毒癥早期予以大劑量抗炎藥物或血液凈化糾正免疫紊亂尚存在較大爭議。超聲組CVP 低于PiCCO 組，提示床旁超聲對容量變化更敏感。本研究結果表明，超聲組患者機械通氣時間短于PiCCO 組，分析其原因可能為床旁超聲可對血流動力學進行持續(xù)性、動態(tài)性、反復性監(jiān)測，有助于治療方案的調(diào)整，保證液體復蘇治療達到心血管最佳灌注效果，針對血流動力學特點進行精準液體管理，準確反映心臟功能及肺血管通透性，減少肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，同時縮短肺水腫導致的機械通氣時間。

本研究僅有30 例患者，實驗結果可能存在一定偏倚性；另一方面，本研究對不同部位感染引起膿毒性休克未進行分析，且對使用的血管收縮藥物類型（兒茶酚胺/非兒茶酚胺類）、用藥時機與劑量未有細致的執(zhí)行標準，而這對患者預后的影響尚不明確。

綜上所述，床旁超聲與PiCCO 測得SV 一致性較好，兩者病死率及ICU 住院時間無差異，但床旁超聲能減少肺水腫形成及所致機械通氣時間。