俞滿昌，郭 玲

（云南華美美萊美容醫(yī)院，云南 昆明 650000）

皮膚損傷愈合后，瘢痕會(huì)仍繼續(xù)增殖，即可發(fā)展成增生性瘢痕（hyperplastic scar）。小兒燒傷早期易發(fā)瘢痕增生，增生性瘢痕其突出皮面，形狀不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質(zhì)地實(shí)韌。有灼痛和搔癢感，環(huán)境溫度增高、情緒激動(dòng)、或進(jìn)食辛辣刺激性食物時(shí)癥狀加劇。另外包括一些局外部因素，如異物、炎癥、牽拉等同樣會(huì)引起瘢痕增生。此外，細(xì)胞破壞后所析出的角質(zhì)素、創(chuàng)面愈合前因長(zhǎng)期裸露感染導(dǎo)致的炎癥、肉芽組織過(guò)度增長(zhǎng)、深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕內(nèi)包裹的殘存毛囊或腺體組織所引起的反復(fù)發(fā)作的感染等局部因素的刺激，都可導(dǎo)致瘢痕的增生。小兒由于自控能力較差，在治療時(shí)配合度不高，因此需尋找快速有效的方法進(jìn)行治療，目前臨床常采用激光，隨著科技發(fā)展，激光治療的方式以及種類層出不窮，且不同治療方式均有其優(yōu)劣勢(shì)。基于此，本文對(duì)增生性瘢痕患兒采用序貫激光治療作一綜述，以期為序貫激光治療燒傷患兒早期增生性瘢痕提供參考。

1 瘢痕的分類和產(chǎn)生

1.1 分類 瘢痕是創(chuàng)傷愈合的必然產(chǎn)物，平常的燒傷、燙傷、擦傷、摔傷甚至皰疹都可能引起瘢痕。一般來(lái)說(shuō)，傷口愈合后1個(gè)月內(nèi)很可能沒(méi)有瘢痕，或者瘢痕很小，3～4個(gè)月時(shí)瘢痕生長(zhǎng)最快，5～6個(gè)月瘢痕生長(zhǎng)速度放緩，1年后瘢痕成熟，不再生長(zhǎng)。因此需要盡早治療，不同瘢痕的治療方式也是不一樣的，一般來(lái)說(shuō)，瘢痕主要分為4種：表性瘢痕、增生性瘢痕、攣縮性瘢痕、瘢痕疙瘩。

淺表性瘢痕，傷及表皮或真皮淺層，會(huì)使皮膚變得粗糙，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)顏色的變化，但皮膚仍然平坦柔軟，且不會(huì)引起皮膚等部位的功能障礙，隨著時(shí)間的推移，可以自愈；增生性瘢痕，損傷了真皮深層，此類瘢痕會(huì)比周圍正常的皮膚更凸出，且大多呈紅色或紫色，質(zhì)地較硬，有癢痛感，遇到高溫環(huán)境或飲食不注意等，癥狀加重，增生瘢痕不好消除，一般數(shù)月或數(shù)年后，才會(huì)逐漸消退，但具體時(shí)長(zhǎng)因人而異；攣縮性瘢痕是由于傷及皮膚全層及皮下脂肪組織，瘢痕堅(jiān)硬，通常發(fā)生于較大面積的Ⅲ度燒傷，特別是深及脂肪層的創(chuàng)面，未經(jīng)植皮，僅依靠四周邊緣上皮細(xì)胞生長(zhǎng)而使創(chuàng)面愈合。這種瘢痕表皮極薄，在外力摩擦和負(fù)重下容易破潰，形成慢性潰瘍；瘢痕疙瘩，是遠(yuǎn)高出周圍正常皮膚持續(xù)生長(zhǎng)的腫塊，質(zhì)地較硬，彈性較差，且癢痛感強(qiáng)烈。

1.2 相關(guān)因素 影響瘢痕增生的因素分為兩種內(nèi)在和外在因素。內(nèi)在因素又可以分種族、年齡、部位（機(jī)體任何部位在受到胸肌、皮膚網(wǎng)狀層的損傷后均可能形成斑痕，好發(fā)部位有下頜、胸前、三角肌部、上背部等）、皮膚張力（Borges皮膚紋線和張力線）；家族因素（常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳）；內(nèi)分泌因素（皮質(zhì)激素和性激素有關(guān)）。外在因素分為手術(shù)切口與縫合質(zhì)量、損傷的程度（深度）、慢性機(jī)械性刺激（搔抓及摩擦）。

2 激光治療

2.1 脈沖染料激光 基于選擇性光熱作用原理，脈沖染料激光（PDL）以血紅蛋白選擇性吸收。激光治療可使瘢痕的外觀、表面紋理、皮膚柔韌度、瘙癢等均可得到改善。研究證實(shí)，激光治療通常耐受良好，術(shù)后治療區(qū)有灼癢感，一般于數(shù)日后消退。紫癜是最常見(jiàn)的副作用，通常于術(shù)后即刻出現(xiàn)，可持續(xù)7～10 d。第一次治療后1個(gè)月內(nèi)?？捎^察到瘢痕紅色及癥狀的減輕，一般需多次治療，次數(shù)取決于治療參數(shù)及瘢痕的嚴(yán)重度。平均需3～5次治療方可達(dá)到滿意療效，新生紅色瘢痕療效好，需要治療的次數(shù)最少。脈沖染料激光用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治療已有10余年的歷史，近幾年將其用于早期瘢痕的治療，對(duì)瘢痕的臨床癥狀、外觀以及充血程度等均有改善。

亞洲人有瘢痕增生的傾向，因此預(yù)防尤為重要，拆線1周后即開(kāi)始的治療可達(dá)到真正意義上的預(yù)防。目前，脈沖染料激光已逐漸成為較好的預(yù)防和治療瘢痕的手段。此外，脈沖染料激光還可以與其它方法聯(lián)合應(yīng)用，取得更好的效果。PDL預(yù)防和治療增生瘢痕及瘢痕疙瘩，標(biāo)準(zhǔn)治療次數(shù)需至少2次，一般瘢痕2～4次，瘢痕疙瘩2～6次，間隔時(shí)間為6～8周，間隔時(shí)間至少應(yīng)6周，以等待最佳的臨床反應(yīng)及組織內(nèi)清除激光破壞的物質(zhì)，減少色素沉著和或刺激瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。如有色素沉著，則需再等待2～4周。由于激光的微創(chuàng)性及安全方便，對(duì)于難治且易復(fù)發(fā)的瘢痕來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)的方法是治療發(fā)展的方向。與CO激光剝脫性治療不同，PDL不損傷表皮，不增加額外損傷，治療時(shí)痛苦小，非常安全，無(wú)色素沉著、加重及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，適用于瘢痕的早期治療及預(yù)防瘢痕增生，尤其是具有瘢痕增生趨向及瘢痕疙瘩病史的患者。

2.2 強(qiáng)脈沖光 強(qiáng)脈沖光（IPL）是一種非激光的光源，它是由單個(gè)或多脈沖序列組成的非相干光，具有頻譜范圍寬、能量密度高的特點(diǎn)?？衫脼V光片或鍍膜濾去波長(zhǎng)較短的光，例如560治療頭濾除了短于560 nm的波段，保留了波長(zhǎng)范圍在560～1200 nm的光譜。強(qiáng)脈沖光設(shè)備的光源是氙燈，其基本工作原理是觸發(fā)器對(duì)氙氣施加高電壓觸發(fā)氙氣6/40 電離，通過(guò)儲(chǔ)能電容在相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的充電后，在極短的時(shí)間內(nèi)放電，引起燈管內(nèi)氙氣電離，氙氣以高強(qiáng)度光輻射的形式將所充電能轉(zhuǎn)化并釋放，此放電過(guò)程即是一個(gè)光脈沖。IPL與激光作用原理相似，理論基礎(chǔ)也是選擇性光熱作用原理。不同的是，IPL是寬光譜，可覆蓋多種靶色基，如黑色素、氧合血紅蛋白、水等多個(gè)吸收峰。皮膚中黑色素作為靶組織對(duì)整個(gè)可見(jiàn)光區(qū)的光譜都有吸收，吸收率隨光波波長(zhǎng)的增加而逐漸減少。通常而言，在800 nm以下，黑色素對(duì)光譜有較強(qiáng)吸收，而近紅外光譜段在黑色素的吸收逐漸減少。所吸收的光能根據(jù)脈寬的不同，組織效應(yīng)特點(diǎn)會(huì)發(fā)生差異性變化。普通色素顆粒，其熱馳豫時(shí)間通常在幾十到幾百納秒，若作用光波的脈寬較窄，組織效應(yīng)主要表現(xiàn)為光機(jī)械反應(yīng)，即產(chǎn)生所謂的微爆。發(fā)生選擇性光裂解效應(yīng)若脈寬較寬，但與熱馳豫時(shí)間基本適配，則產(chǎn)生“選擇性光熱效應(yīng)”；若脈寬明顯長(zhǎng)于色素顆粒的熱馳豫時(shí)間，就會(huì)產(chǎn)生非選擇性熱效應(yīng)，此時(shí)，色素連同周邊組織同時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱凝固與壞死。能量掌控合適，3種效應(yīng)都可產(chǎn)生色基的破壞、分解、清除，但對(duì)色基周邊組織的損傷以及強(qiáng)脈沖光的使用條件是不同的。目前的IPL設(shè)備，多屬于第3種情況。在治療色素性病變時(shí)，黑色素可選擇吸收IPL光譜，產(chǎn)生選擇性光吸收，但由于IPL的脈沖寬度通常較寬，根據(jù)色素顆粒的大小，以及脈寬與顆粒熱弛豫時(shí)間的關(guān)系，多產(chǎn)生非選擇性熱凝固。凝固組織被吞噬細(xì)胞排除體外。血管壁的主要結(jié)構(gòu)是上皮與蛋白，呈白色，對(duì)光吸收較少。但其內(nèi)流動(dòng)的血液，即血紅蛋白具有領(lǐng)色。血紅蛋白在480 nm有最大吸收峰，在540 nm和577 nm有兩個(gè)次高峰，在940 nm附近還存在一更低的吸收峰。特定波段的IPL,可以被血紅蛋白強(qiáng)吸收。當(dāng)光波脈寬與治療血管的熱弛豫時(shí)間適配時(shí)，就會(huì)通過(guò)能量轉(zhuǎn)化、聚集，產(chǎn)生溫升，并使熱能主要集中在血管內(nèi)及其鄰近組織。當(dāng)溫度升高達(dá)到一定程度，就造成血管內(nèi)皮與管壁蛋白收縮、變性、凝固甚至環(huán)死，血管腔閉鎖，并逐漸被纖維組織替代，最終實(shí)現(xiàn)消除血管增生性病變目的。

2.3 超脈沖CO點(diǎn)陣激光 超脈沖CO點(diǎn)陣激光對(duì)于瘢痕的治療效果很好，通過(guò)手術(shù)瘢瘢痕基本都能去除。CO點(diǎn)陣激光發(fā)射波長(zhǎng)為10 600 nm的激光，靶目標(biāo)是皮膚組織中的水分子，在激光穿透的部位產(chǎn)生熱效應(yīng)。啟動(dòng)皮膚創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，刺激大量膠原蛋白產(chǎn)生，使真皮框架結(jié)構(gòu)重建，瘢痕撫平。接受超脈沖CO激光治療的大多數(shù)瘢痕增生患者均接受SCAAR FX和Deep FX治療。治療參數(shù)會(huì)隨著治療次數(shù)的增加而逐漸降低，治療模式也會(huì)由SCAARFX和Deep FX聯(lián)合使用過(guò)渡到單用Deep FX或Active FX，說(shuō)明瘢痕的厚度變薄、質(zhì)地改善，最后幾次主要是修復(fù)瘢痕的皮表。伴有紅色的瘢痕同期使用595 nm脈沖染料激光或IPL進(jìn)行治療。

絕大多數(shù)患者在激光治療同時(shí)應(yīng)用類固醇曲安奈德局部或注射，在有些研究中把這種方法也叫做曲安奈德序貫點(diǎn)陣激光治療瘢痕，且療效確切。第1次治療后，瘢痕的顏色、厚度、柔韌性等均有所改善，效果雖不明顯，但癥狀改善會(huì)一直維持到最后1次激光治療。在所有激光治療完成后，其顏色、硬度、厚度和不規(guī)則度均有明顯改善。

3 序貫激光治療

有研究發(fā)現(xiàn)，PDL激光聯(lián)合超脈沖CO分級(jí)激光來(lái)治療增生性瘢痕的治療效果要比單獨(dú)使用PDL激光的效果明顯。PDL激光屬于是一種高強(qiáng)度能量，可被皮膚里面的黑色素吸收。對(duì)于皮膚上出現(xiàn)斑點(diǎn)以及色素沉著，可以通過(guò)PDL激光局部分解，然后通過(guò)結(jié)痂以及人體代謝方式排出體外。激光屬于是一種物理治療方法，不會(huì)對(duì)周圍皮膚組織造成損傷，并且激光手術(shù)之后恢復(fù)也較快，同時(shí)可以起到收縮毛孔以及緊致肌膚的功效。在技術(shù)比較嫻熟的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行激光治療，可以減少不良反應(yīng)發(fā)生。加上超脈沖CO分級(jí)激光可以在真皮加熱到達(dá)一定溫度時(shí)促使膠原的收縮、再生和重塑。

此外，使用強(qiáng)脈沖光與CO激光序貫治療燒傷患兒早期增生性瘢痕的效果較單獨(dú)使用二氧化碳激光治療效果好。強(qiáng)脈沖光主要是采用瞬間產(chǎn)生光熱的原理治療瘢痕，因?yàn)閺?qiáng)脈沖光所釋放出的激光可直接穿透到真皮層內(nèi)，使皮膚上的皺紋以及瘢痕組織蒸發(fā)掉，同時(shí)刺激皮下膠原蛋白合成，并激活、修復(fù)皮膚下的細(xì)胞，加快皮膚的新陳代謝和自我修復(fù)速度，抑制瘢痕的增生，從而達(dá)到治療瘢痕的效果，兩者對(duì)增生性瘢痕的局部外觀和質(zhì)地有很大改善。

4 治療效果

各種應(yīng)用序貫激光治療增生性瘢痕的研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)早期性瘢痕增生燒傷患兒通過(guò)最常用的VAS和VSS兩種疼痛等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行視覺(jué)模擬方法來(lái)評(píng)判患兒疼痛的嚴(yán)重程度。經(jīng)過(guò)治療后，評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)患兒兩個(gè)值經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后都在下降。此外，還應(yīng)考慮到患兒經(jīng)過(guò)激光治療后會(huì)出現(xiàn)的一些病發(fā)癥和副作用等問(wèn)題，但從治療后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有出現(xiàn)色素沉著、患處紅腫、瘙癢等現(xiàn)象。

5 總結(jié)

臨床上，很多患兒或兒童患者的家長(zhǎng)會(huì)擔(dān)心激光治療后是否會(huì)造成瘢痕加重或者停止治療后瘢痕復(fù)發(fā)的問(wèn)題。但各種序貫激光治療兒童燒傷瘢痕的研究結(jié)果，致使序貫激光治療越來(lái)越被人們認(rèn)同或使用治療。根據(jù)相關(guān)作用原理以及機(jī)制，序貫機(jī)關(guān)治療不僅不會(huì)引起不良反應(yīng)，還具有較高的臨床療效。