徐碧波，晁生武

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，青海 西寧 810000）

慢性創(chuàng)面（chronic wound）是指在機(jī)體皮膚及皮下組織損傷后，由于外部或內(nèi)部因素作用，接受4周及以上的系統(tǒng)治療后，仍無(wú)法通過(guò)自身組織修復(fù)過(guò)程達(dá)到結(jié)構(gòu)及功能完整，且無(wú)明顯愈合傾向的創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面愈合緩慢的根本原因在于形成壞死、失活組織，其治療存在周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、難度大的問(wèn)題，易加重患者生理及心理負(fù)擔(dān)。清創(chuàng)術(shù)是指從慢性創(chuàng)面去除失活組織、刺激肉芽增生及上皮化的過(guò)程。膠原酶（CCO）主要成分為從溶組織梭菌中分離出的細(xì)菌膠原酶，是一種選擇性的酶解劑，在不損害健康組織的情況下，能有效、選擇性地清除壞死、失活的碎屑，促進(jìn)肉芽組織的形成與皮膚潰瘍的上皮化。本文就膠原酶治療慢性創(chuàng)面的機(jī)制、應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)進(jìn)行綜述，以期為慢性創(chuàng)面治療方案的選擇提供參考。

1 膠原酶治療慢性創(chuàng)面的機(jī)制

1.1 高選擇性及清創(chuàng)活性 慢性創(chuàng)面具有血管化受損、肉芽組織形成不良的特點(diǎn)。血管受損導(dǎo)致傷口床內(nèi)組織細(xì)胞的氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，繼而引起組織細(xì)胞發(fā)生大面積的缺血性壞死，壞死組織可促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖和生物膜的形成，生物膜可進(jìn)一步刺激炎癥反應(yīng)，阻礙內(nèi)皮細(xì)胞的沉積和創(chuàng)面上皮化，壞死組織所產(chǎn)生的細(xì)胞碎片嵌在由Ⅰ型和Ⅲ型膠原、蛋白多糖等組成的細(xì)胞外基質(zhì)中。CCO是一種選擇性的酶解劑，正常細(xì)胞本身會(huì)帶有一定的抑制因子，故外源性蛋白酶不會(huì)破壞創(chuàng)面部位周圍的正?；钚越M織，而僅清除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織的形成和皮膚潰瘍的上皮化。在酶清創(chuàng)過(guò)程中，機(jī)體自身膠原酶使膠原斷解成2個(gè)片段，再由其他特異性較差的蛋白酶進(jìn)一步降解，通過(guò)分解作用松散并清楚壞死組織，通過(guò)膠原酶的降解作用可阻止細(xì)菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)創(chuàng)面部位抵抗力，預(yù)防創(chuàng)面感染的目標(biāo)。另一方面，肽鏈分子在經(jīng)過(guò)降解作用后，就會(huì)逐漸轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞，加快角質(zhì)細(xì)胞的增殖和移動(dòng)速度，最終促成創(chuàng)面完成快速恢復(fù)。在創(chuàng)面愈合過(guò)程中，正常機(jī)體本可產(chǎn)生內(nèi)源性膠原酶參與創(chuàng)面內(nèi)壞死組織的降解，而慢性創(chuàng)面經(jīng)久不愈導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，內(nèi)源性膠原酶在數(shù)量和活性方面都大大降低，而長(zhǎng)期的創(chuàng)面不愈合所產(chǎn)生大量的壞死組織，導(dǎo)致內(nèi)源性膠原酶不足以清除所有的壞死組織，所以應(yīng)用外源性膠原酶在傷口清創(chuàng)方面的作用顯得極為關(guān)鍵，其不僅能夠提升創(chuàng)面恢復(fù)速度，同時(shí)還能大大縮短愈合時(shí)間，降低預(yù)后瘢痕所出現(xiàn)的概率，減輕瘢痕程度。

1.2 調(diào)控炎癥細(xì)胞因子 研究表明，CCO可加速細(xì)胞遷移、增殖，促進(jìn)血管生成，從而促進(jìn)傷口愈合；同時(shí)CCO還可通過(guò)下調(diào)炎癥細(xì)胞因子減輕與未愈合傷口相關(guān)的過(guò)度和長(zhǎng)時(shí)間炎癥反應(yīng)。研究表明，上述療效是由CCO在清創(chuàng)過(guò)程中產(chǎn)生的具有生物活性的、特異性裂解釋放的基質(zhì)片段或肽介導(dǎo)的。與內(nèi)源性的人類膠原酶不同，CCO可以通過(guò)多個(gè)位點(diǎn)切割膠原蛋白，從而促進(jìn)多種生物活性肽的產(chǎn)生。Galperin RC等研究證實(shí)，分化的THP-1單核細(xì)胞中，梭狀芽胞菌膠原酶消化的膠原，可抑制脂多糖誘導(dǎo)的TNF-α和IL-6的釋放。此外，在17例用CCO與水凝膠治療DFUs患者的研究中，結(jié)果表明與炎癥消退相關(guān)的分析物水平增加，其顯示與炎癥相關(guān)的分析物（TNF-α和IL-6）水平降低，說(shuō)明膠原酶在創(chuàng)面愈合過(guò)程中對(duì)炎癥因子的調(diào)控發(fā)揮了積極作用。

2 膠原酶治療慢性創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì)

CCO具有酶解選擇性的特點(diǎn)，可單一分解膠原蛋白，而細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成部分就是膠原蛋白，其選擇性的降解大大促進(jìn)了健康的傷口愈合。由于其選擇性酶解的這一特點(diǎn)，膠原酶清創(chuàng)在對(duì)新生肉芽組織的保護(hù)上也相比于其他傳統(tǒng)清創(chuàng)方法，損傷更小，更有利于創(chuàng)面的愈合。

2.1 愈合速度快 Milne CT等研究表明，膠原酶在最初未壞死組織的壓力性潰瘍的閉合率方面效果確切。同時(shí)膠原酶可有效減少壓力性潰瘍面積方面，且療效優(yōu)于自溶劑水凝膠敷料。膠原酶不僅促進(jìn)了早期創(chuàng)面愈合，且時(shí)間更短。慢性創(chuàng)面中的壞死組織通過(guò)變性的膠原蛋白鏈固定在傷口之上，錨定纖維被切斷前很難清除壞死的組織，從而導(dǎo)致肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，而膠原酶特異性的酶解作用可以使這些膠原蛋白鏈變得結(jié)構(gòu)疏松，容易被清除，并且不會(huì)損傷正常的肉芽組織，膠原蛋白酶的這種傷口床準(zhǔn)備特性可證實(shí)它在創(chuàng)面愈合當(dāng)中的積極作用。膠原酶不僅可以去除壓瘡、腿部潰瘍和燒傷等多種創(chuàng)面的壞死組織，而且還不會(huì)傷害正常的肉芽組織。在慢性創(chuàng)面中，至少經(jīng)過(guò)一次急劇清創(chuàng)后，再用膠原蛋白酶進(jìn)行清創(chuàng)的效果會(huì)更好，如果后續(xù)與每周清創(chuàng)相結(jié)合，則非常有效。隨后是在逐漸的肉芽化和上皮化當(dāng)中的效果，其愈合進(jìn)展速度一般要比這些類型的慢性皮膚病變的預(yù)期速度快。因此，膠原酶有助于減少潰瘍面積，促進(jìn)愈合，并且采用膠原酶清創(chuàng)治療具有促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合的優(yōu)勢(shì)。

2.2 安全性較高 研究表明，每日使用2 mm厚度膠原酶涂抹傷口，膠原酶清創(chuàng)有效率顯著高于傳統(tǒng)機(jī)械清創(chuàng)，并且在治療過(guò)程中，患者一般情況良好，局部無(wú)感染，痂下無(wú)積膿，創(chuàng)面周圍無(wú)明顯炎性反應(yīng)帶，同時(shí)未見全身反應(yīng)，說(shuō)明局部應(yīng)用膠原酶軟膏也具有良好的安全性。膠原酶軟膏可選擇性作用于多種創(chuàng)面的壞死組織，其使用方法方便簡(jiǎn)潔，易和其他方法聯(lián)合使用，是一種安全、有效的創(chuàng)面清創(chuàng)方法。Lantis Ii JC等研究證實(shí)，用梭菌膠原酶進(jìn)行基質(zhì)預(yù)處理可刺激角質(zhì)細(xì)胞的增殖和損傷后的遷移增加2倍；當(dāng)該酶被添加到生長(zhǎng)介質(zhì)中時(shí)，角質(zhì)細(xì)胞的增殖和遷移有大約5倍的增強(qiáng)。他們的研究結(jié)果也表明，梭菌膠原酶直接應(yīng)用于全厚的傷口時(shí)，能促進(jìn)上皮細(xì)胞的增殖和遷移，從而加快傷口的愈合。面對(duì)大量壞死碎片的潰瘍，而且相對(duì)于部分愈合較為緩慢，或者潰瘍問(wèn)題極為嚴(yán)重的案例，應(yīng)用膠原酶所發(fā)揮的治療效果會(huì)更加突出。

3 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

3.1 常見不良反應(yīng) 膠原酶作為一種生物制劑，最常見的不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)，即在用藥的創(chuàng)面周圍可能出現(xiàn)的局部紅斑還有局部瘙癢、疼痛、燒灼或刺痛感。同時(shí)，蜂窩組織炎也是其不良反應(yīng)之一。即使與局部抗生素聯(lián)合使用，還是有可能發(fā)生不良反應(yīng)。因此，針對(duì)身體素質(zhì)較差的患者，應(yīng)該進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)察。曾有患者由于使用膠原酶治療而引發(fā)全身過(guò)敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，醫(yī)生就要及時(shí)通過(guò)聚維酮碘對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，以此消除膠原酶的活性。而另一方面，如果在治療過(guò)程中發(fā)生肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)，而對(duì)治療工作產(chǎn)生影響的狀況，就需要應(yīng)用硝酸銀燒灼治療方法。

3.2 注意事項(xiàng)

3.2.1 用法用量 在臨床治療過(guò)程中，較為普及的治療模式就是每天在創(chuàng)面涂抹2 mm左右的膠原酶軟膏并用凡士林油紗覆蓋（保持濕潤(rùn)的環(huán)境）進(jìn)行治療，如果傷口處滲液及壞死組織較為明顯，可適當(dāng)增加涂抹次數(shù)。

3.2.2 影響膠原酶活性的因素 膠原酶活性最佳的pH值范圍在6～8，而一旦酸堿度出現(xiàn)變化（過(guò)高或過(guò)低），就可能導(dǎo)致膠原酶活性受到破壞，這也是在治療過(guò)程中要格外重視的關(guān)鍵要點(diǎn)。此外，部分防腐劑中所應(yīng)用的汞和銀就會(huì)嚴(yán)重破壞膠原酶活性，患者在治療過(guò)程中接觸到上述物品應(yīng)及時(shí)使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，并且盡量避免與重金屬離子和酸性溶液的直接接觸，這類物品和溶液的pH值相對(duì)較低，會(huì)嚴(yán)重影響膠原酶的生物學(xué)活性。不過(guò)鈉離子、鉀離子、鎂離子等對(duì)膠原酶而言卻能夠起到促進(jìn)作用，比如過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水、次氯酸鈉溶液與膠原酶之間的契合程度就極為突出。根據(jù)研究數(shù)據(jù)表明，聚乙烯醇，還有膠原敷料能夠有效增強(qiáng)膠原酶活性，濕性創(chuàng)面優(yōu)于干燥創(chuàng)面，另一方面含碘敷料與含銀敷料對(duì)膠原酶具有抑制作用，臨床上應(yīng)避免混合使用。

3.2.3 并發(fā)癥的處理 由于膠原酶清創(chuàng)可能引發(fā)較為嚴(yán)重的感染問(wèn)題，在治療過(guò)程中，對(duì)于患者的全身細(xì)菌感染狀況就要進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。若創(chuàng)面出現(xiàn)局部感染，就需要及時(shí)讓患者服用抗菌藥物，待感染問(wèn)題緩解后再涂抹膠原酶軟膏；若患者創(chuàng)面感染問(wèn)題依然持續(xù)并且有所惡化，那么就必須停止涂抹。

3.2.4 停藥時(shí)機(jī) 一旦壞死組織得到有效清除，滲液較前明顯減少，且肉芽組織生長(zhǎng)狀況良好即可停止涂抹膠原酶軟膏。

4 總結(jié)

膠原酶的化學(xué)本質(zhì)是一種蛋白質(zhì)，它能在生理pH和溫度條件下特異性地水解天然膠原蛋白的三維螺旋結(jié)構(gòu)，可以借助其特異性降解作用，能夠選擇性的對(duì)創(chuàng)面中壞死組織進(jìn)行清除，通過(guò)自身及其降解產(chǎn)物促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)不會(huì)引發(fā)創(chuàng)面部位正常上皮組織、肉芽組織、脂肪組織和肌肉的破壞，這也就能夠有效預(yù)防炎癥及并發(fā)癥問(wèn)題的出現(xiàn)，并且還附帶有增強(qiáng)角質(zhì)細(xì)胞成型，促進(jìn)纖維細(xì)胞生成和血管再生作用等功能，且對(duì)應(yīng)的不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率較低，在慢性創(chuàng)面的治療過(guò)程中具備一定的實(shí)踐價(jià)值。不過(guò)同時(shí)考慮到膠原酶活性容易受到外界環(huán)境的影響，因此在治療環(huán)境和條件的設(shè)置上需要重點(diǎn)把關(guān)。今后仍需更多的基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確其作用機(jī)制、使用條件與標(biāo)準(zhǔn)化流程。