李 冬

（西安藝星醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科，陜西 西安 710000）

A型肉毒素是由革蘭氏陽性梭狀芽孢桿菌分泌產(chǎn)生的A型肉毒桿菌，隨著美容整形業(yè)的發(fā)展，其常應(yīng)用于除皺、咬肌肥大等治療中。咬肌肥大常采用整容手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，臨床常用方法為局部注射A型肉毒素及手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，故大部分患者會(huì)選擇局部注射。肉毒素作為一種強(qiáng)大的神經(jīng)毒素，能夠拮抗鈣離子，阻滯神經(jīng)末梢膽堿遞質(zhì)的傳遞，抑制肌纖維收縮，長(zhǎng)期注射可使咬肌萎縮況，從而達(dá)到治療目的。但A型肉毒素屬于一種免疫原性蛋白質(zhì)，可能引起皮疹或過敏性休克。本文就我科收治的1例A型肉毒素注射治療咬肌肥大致過敏反應(yīng)的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，22歲，因咬肌肥大于2022年2月6日15:20于注射室行注射用A型肉毒素雙側(cè)咬肌注射術(shù)。藥物配制：A型肉毒素凍干制劑（蘭州生物制品研究所，國藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格：100 U/瓶）于-10 ℃低溫保存，取出后室溫下放置15 min左右，抽取0.9%氯化鈉（廣東世信藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043712，規(guī)格：500 ml∶氯化鈉4.5 g）2 ml稀釋，每0.05～0.1 ml含2.5～5.0 U備用；注射方法：根據(jù)咬肌厚度、分型及患者對(duì)治療效果期望，確定注射劑量40 U。操作醫(yī)生清洗雙手，佩戴雙層手套，標(biāo)記咬肌下方三分之一處并消毒，用30 G針頭將A型肉毒素垂直肌層注射，調(diào)整針頭位置，分別在上下左右4個(gè)方向進(jìn)針，注射過程順利，患者未訴不適。

2 治療方式

注射完畢40 min后患者自述咽喉部不適，向胸部蔓延，伴頭暈，既往無基礎(chǔ)疾病及藥物食物過敏史，根據(jù)癥狀體征，考慮過敏反應(yīng)，立即建立靜脈通道，靜脈推注地塞米松（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080355，規(guī)格：10 mg）10 mg，腎上腺素（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020239，規(guī)格：1 ml∶鹽酸普魯卡因5 mg，腎上腺素0.002 mg）0.5 mg，吸氧，查體脈搏105次/min，血壓為80/51 mmHg，雙肺呼吸音清，心率為105次/ min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。使用維生素C（遼寧藥聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058523，規(guī)格：維生素C 2.0 g、無水碳酸鈉0.5 g）2.0 g，林格液（浙江莎普愛思藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063251，規(guī)格：500 ml）500 ml靜脈快速滴注，急查心電圖提示：心率104次/min，律齊。經(jīng)過上述治療后，患者自述咽部不適、頭暈癥狀較之前有所改善，惡心、嘔吐，嘔吐物中存在約10 ml胃內(nèi)溶液，伴腹部疼痛，判斷為過敏反應(yīng)，使用5 mg地塞米松靜脈滴注，咪達(dá)唑侖10 mg入壺，急查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、凝血系列；復(fù)查心電圖提示：心率82次/min，律齊，BP 101/81 mmHg，訴腹痛并未改善，便意較為明顯，肌肉注射10 mg山莨菪堿，使用5%葡萄糖250 ml，維生素C 1.0 g，靜脈滴注氫化可的松50 mg。隨后將患者轉(zhuǎn)移至病房，2 h后自訴咽部不適、頭暈、惡心、腹痛等癥狀基本消失，未有其他不適，患者神志清晰，對(duì)醫(yī)生詢問的問題能夠準(zhǔn)確作答。2022年2月7日患者晨起后，自述后頸部出現(xiàn)輕微脹痛，咽部、腹部未出現(xiàn)不適，且沒有出現(xiàn)其他特殊不適，生命體征平穩(wěn)且精神狀態(tài)良好，溝通交流正常。給予50 mg氫化可的松靜滴，加用維生素C 2.0 g靜滴，次日自訴頸部疼痛癥狀消失，無其他不適癥狀，生命體征保持穩(wěn)定狀態(tài)，精神狀態(tài)良好，溝通交流正常，離院。

3 討論

A型肉毒素是肉毒桿菌分泌的一種神經(jīng)毒素，通過抑制乙酰膽堿的釋放引起肌肉松弛達(dá)到治療目的。其最早應(yīng)用于眼科，后用于治療面肌痙攣和眼瞼痙攣，效果較佳。由于該藥物治療可使肌肉萎縮，逐漸廣泛應(yīng)用于美容整形行業(yè)，如除皺、瘦臉等治療。但由于A型肉毒素的性質(zhì)，注射后可能引起食物模糊、呼吸困難、肌肉萎縮、頭暈頭痛、瘙癢或過敏等不良反應(yīng)，故探究其注射安全性具有重要意義。

咬肌肥大注射A型肉毒素的注射劑量和方法會(huì)影響咬肌厚度和EMS，我院常采用常規(guī)注射、一點(diǎn)入針、多點(diǎn)注射的方法。研究表明，若藥物劑量相同，采用不同的注射方式不會(huì)對(duì)患者造成差異影響。因此，根據(jù)患者咬肌肥大程度對(duì)藥物劑量的選擇是非常重要的，單次注射25 U就能夠達(dá)到理想的效果，劑量過高易引起中毒，如未及時(shí)干預(yù)可能導(dǎo)致死亡。A型肉毒素是一種免疫原性蛋白質(zhì)，會(huì)造成機(jī)體產(chǎn)生抗體，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)過敏性休克。為了使注射藥物的安全性提高，應(yīng)該在注射前對(duì)患者進(jìn)行詢問，了解患者病史、過敏源，是否存在肉毒素注射病史及藥物過敏。在注射之前應(yīng)提前進(jìn)行皮試，保證注射的安全性，在對(duì)咬肌注射時(shí)，應(yīng)提前準(zhǔn)備抗休克、過敏的藥物，如地塞米松、腎上腺素等，患者完成注射后不能立即離開，需要進(jìn)行觀察，未出現(xiàn)明顯反應(yīng)后可離開。本文中1例肉毒素過敏反應(yīng)患者有肉毒素注射史，初期出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，癥狀恢復(fù)緩慢，晚期咽部出現(xiàn)不適，還伴隨惡心、嘔吐等癥狀。肉毒素過敏原因可能與肉毒素來源不明、注射超量、操作不規(guī)范有關(guān)，來源不明的肉毒素大多未經(jīng)批準(zhǔn)上市，制備技術(shù)未達(dá)到要求，肉毒素的實(shí)際含量不詳。對(duì)于出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者主要采用抗毒素?fù)尵龋状问褂每苟舅厍皯?yīng)對(duì)患者進(jìn)行皮試，若皮試為陰性可直接使用抗毒素，若患者出現(xiàn)過敏，需要進(jìn)行脫敏治療。由于醫(yī)源性肉毒素中毒在臨床上較為少見，臨床表現(xiàn)也缺乏一定的特異性，若患者隱瞞病史，則容易導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生。臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì)肉毒素中毒的認(rèn)識(shí)，在懷疑肉毒素過敏時(shí)提高警惕，詳細(xì)詢問患者病史，并采用抗毒素針對(duì)性治療，以阻止病情的進(jìn)展。