楊可娜，孟 姣

(唐山市曹妃甸職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河北 唐山 063200)

心血管疾病是全球范圍造成死亡人數(shù)最多的疾病，WHO公布心血管疾病占全球所有死亡者的31%[1]。同時(shí)，腦卒中、冠心病等心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)也是造成我國居民死亡和帶來沉重社會(huì)負(fù)擔(dān)的首要病因[2]。急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)斑塊侵襲或破裂現(xiàn)象繼而形成不完全或完全閉塞性血栓、使管腔狹窄或堵塞、從而引起以病理改變?yōu)榛A(chǔ)的一組臨床綜合征，也是一種嚴(yán)重的冠心病類型，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)[3]。據(jù)全球急性冠脈研究中心報(bào)道，ACS患者1年后死亡率約占15%，5年累積死亡率高達(dá)20%[4]。美國心臟協(xié)會(huì)2004—2014年報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，心血管病死亡人數(shù)每年下降67%[5]。2016年，我國心腦血管病死亡434.4萬例，其中腦卒中死亡209.8萬例，位列死因譜的第1位；冠心病死亡173.6萬例。心血管病死亡率農(nóng)村高于城市[6-7]，同時(shí)心血管病的患病率持續(xù)上升，患者已超過2.9億例[8]。病情穩(wěn)定后，大多數(shù)患者選擇回家繼續(xù)康復(fù)。而冠心病的癥狀信息模糊，居家照護(hù)通常是由一些不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的家屬承擔(dān)，在生活方式、用藥等多種因素作用下容易導(dǎo)致患者的病情加劇再入院?！盎颊呔蛹野踩笔菍⒃簝?nèi)患者安全向家庭患者安全延伸，但是針對(duì) ACS患者居家康復(fù)期間的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚未見報(bào)道。本研究旨在通過Meta分析，對(duì)急性冠脈綜合征患者居家安全風(fēng)險(xiǎn)的影響因素進(jìn)行歸納總結(jié)，從而構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，有效地提高ACS患者的居家防護(hù)措施，降低不良事件的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用PICOS格式界定納入標(biāo)準(zhǔn)：P(participant，患者或服務(wù)對(duì)象)：冠心病、急性冠脈綜合征患者；I(interest of phenomena，感興趣的現(xiàn)象)：影響安全的風(fēng)險(xiǎn)因素；CO(context，具體情形)：經(jīng)治療、手術(shù)等出院后，居家期間；S(study design，研究的類型)：有關(guān)急性冠脈綜合征、冠心病患者居家安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)國內(nèi)外公開發(fā)表的指南、證據(jù)總結(jié)、專業(yè)共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析及原始研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；(2)與急性冠脈綜合征、冠心病不相關(guān)的證據(jù)；(3)直接翻譯的國外指南、傳統(tǒng)綜述和處于研究計(jì)劃書階段的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；(4)會(huì)議摘要、討論稿、草案、解讀、節(jié)選等；(5)重復(fù)發(fā)表、有統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；(6)無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)檢索

檢索數(shù)據(jù)庫：中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)；英文數(shù)據(jù)庫包括 Sciencedirect、EMbase、PubMed。

以上文獻(xiàn)要求自建庫開始到2021年12月間的中英文文獻(xiàn)。

檢索詞：采用“主題詞+關(guān)鍵詞”的檢索方式。英文檢索詞為：(“Acute coronary syndrome”O(jiān)R“myocardial infarction”O(jiān)R“Acute myocardial infarct*”O(jiān)R“Acute myocardial infarction”O(jiān)R“AMI”O(jiān)R“ST-elevation Myocardial Infarction”O(jiān)R“STEMI”O(jiān)R“non-ST segment elevation myocardial infarction”O(jiān)R“NSTEMI”) AND(“Home security”O(jiān)R “Home”)AND(“Risk Assessment”)。中文檢索詞為：(“急性冠脈綜合征”O(jiān)R“冠狀動(dòng)脈疾病”O(jiān)R“心絞痛”O(jiān)R“不穩(wěn)定型心絞痛”O(jiān)R“冠心病”O(jiān)R“心肌梗死”O(jiān)R“ST 段抬高型心?！監(jiān)R“心肌缺血”O(jiān)R“非ST段抬高型心?！監(jiān)R“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”O(jiān)R“穩(wěn)定型心絞痛”O(jiān)R“心源性猝死”)AND(“居家安全風(fēng)險(xiǎn)”O(jiān)R“居家安全”)AND(“評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”O(jiān)R“評(píng)價(jià)指標(biāo)”)。將篩選出的文獻(xiàn)導(dǎo)入到 NoteExpress 軟件中，通過閱讀標(biāo)題和摘要做進(jìn)一步篩檢。

以Pubmed為例，列出檢索表達(dá)式：

#1 MeSH Terms: myocardial infarction

#2 Acute myocardial infarction[Title/Abstract]

#3 Acute myocardial infarct*[Title/Abstract]

#4 AMI[Title/Abstract]

#5 Acute coronary syndrome [Title/Abstract]

#6 ST-elevation Myocardial Infarction[Title/Abstract]

#7 STEMI[Title/Abstract]

#8 non-ST segment elevation myocardial infarction[Title/Abstract]

#9 NSTEMI[Title/Abstract]

#10 #1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7OR#8OR#9

#11 Home

#12 Home security

#13 #11OR#12

#14 Risk Assessment

#15 #10OR#13OR#14

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2名課題組成員分別閱讀文獻(xiàn)題目和摘要。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，對(duì)篩選結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)。如遇到分歧，咨詢指導(dǎo)教師或進(jìn)行討論。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Literature screening process

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

不同類型的文獻(xiàn)采用不同的文獻(xiàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)方式。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過程由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成，如果兩者意見不同，則通過商議達(dá)成一致。如Cochrane干預(yù)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0應(yīng)用于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，此評(píng)價(jià)方式包括7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目由3個(gè)不同等級(jí)構(gòu)成(“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”或“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”)。當(dāng)研究滿足7個(gè)項(xiàng)目，代表偏倚可能性小，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)A；當(dāng)研究滿足部分項(xiàng)目，代表偏倚可能性中等，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)B；當(dāng)研究完全不滿足，代表偏倚可能性高，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)C。澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心真實(shí)性評(píng)價(jià)項(xiàng)目應(yīng)用于其他類型文獻(xiàn)，經(jīng)檢索8篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B。見表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)情況Tab.1 Literature included in the study

續(xù)表1

Cochrane干預(yù)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0應(yīng)用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)；澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的真實(shí)性評(píng)價(jià)項(xiàng)目應(yīng)用于其他研究類型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過5個(gè)數(shù)據(jù)庫的初步檢索，得到786 篇文獻(xiàn)，英文文獻(xiàn)289篇，中文文獻(xiàn)497篇，其中56篇文獻(xiàn)重復(fù)。通過閱讀題目、摘要，排除605篇文獻(xiàn)，125篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀所選文獻(xiàn)的全文，排除重復(fù)文獻(xiàn)、干預(yù)措施、研究對(duì)象和結(jié)果不符的文獻(xiàn)，共有117篇入選，最終有8篇文獻(xiàn)符合研究標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 體系結(jié)構(gòu)

通過查閱國內(nèi)外論文期刊數(shù)據(jù)庫資料，收集大量的相關(guān)文獻(xiàn)資料，進(jìn)行梳理分析，篩選出可作為備選的ACS患者居家安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，見表2。

表2 急性冠脈綜合征患者居家安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)頻率Tab.2 Frequency of home safety risk assessment index in patients with acute coronary syndrome

依據(jù)“知信行”理論，對(duì)患者居家安全的影響因素進(jìn)行分類，初步擬定ACS患者居家安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架。該評(píng)價(jià)模式從居家安全知識(shí)方面、態(tài)度方面、行為方面三個(gè)不同角度來評(píng)價(jià)居家安全風(fēng)險(xiǎn)，并構(gòu)建了3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)、20個(gè)三級(jí)指標(biāo)的初步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系條目池。見表3。

表3 急性冠脈綜合征患者居家安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)Tab.3 Risk assessment index of home safety in patients with acute coronary syndrome

3 討論

3.1 應(yīng)用Meta分析開展本研究的意義

目前，居家保健患者中發(fā)生不良事件是常見的，但大多是可以預(yù)防的，往往會(huì)造成臨時(shí)傷害，而且還需要增加額外的醫(yī)療資源[9]。ACS患者居家安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)在我國尚處于探索階段，以“知信行”理論為基礎(chǔ)，基于證據(jù)的meta分析有助于對(duì)ACS患者進(jìn)行積極評(píng)估與二級(jí)預(yù)防，來改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。劉環(huán)亞[10]通過對(duì)某醫(yī)院急性心肌梗死患者基本健康素養(yǎng)、生活方式及飲食習(xí)慣的研究發(fā)現(xiàn)，近40%的急性心肌梗死患者有腦血管意外史，大約1/3合并糖尿病，還有約1/4的患者合并高血壓，同時(shí)患者的年齡、受教育程度、吸煙情況、運(yùn)動(dòng)情況及飲食習(xí)慣是影響患者基本健康素養(yǎng)的重要因素，應(yīng)當(dāng)在臨床實(shí)踐中高度重視，更有效地預(yù)防急性心梗，提高患者的健康素養(yǎng)水平。Chantal J Leemrijse等[11]認(rèn)為，堅(jiān)持藥物治療和改變相關(guān)的行為，使患者進(jìn)行自我管理，是改善長期狀況和二級(jí)預(yù)防的一種手段。Mark Woodward[12]提出將家族史納入心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有價(jià)值的。

3.2 不足之處

本研究第一次系統(tǒng)地總結(jié)了急性冠脈綜合征患者居家安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)，但不足之處在于居家安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)還未經(jīng)過信效度驗(yàn)證于現(xiàn)實(shí)生活中。

3.3 研究前景

我們將進(jìn)一步篩選和優(yōu)化相關(guān)指標(biāo)。(1)建立一個(gè)ACS居家安全研究小組。(2)進(jìn)行2～3輪的德爾菲法。(3)將大量居家ACS患者運(yùn)用于本指標(biāo)中，研究并驗(yàn)證本指標(biāo)體系的實(shí)踐價(jià)值。希望居家安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠更有效的適用于更多的ACS患者，減少居家不良事件的發(fā)生，提高ACS患者的生活質(zhì)量。