岳朝馳，李遠(yuǎn)志，李 俊，聞 永，龍 慶

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 瀘州 646000)

規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)教學(xué)是臨床教學(xué)的關(guān)鍵組成部分，對(duì)提高規(guī)培醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)其臨床思維能力有重要作用[1-2]。肛腸科是外科學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，涉及病種多且實(shí)踐操作性較強(qiáng)。肛腸科規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)為肛腸科規(guī)培醫(yī)師對(duì)操作技能充分掌握，促使其臨床思維能力提升，讓其具備一定臨床診斷及治療能力。由于肛腸科疾病部位存在隱私性，肛腸科常規(guī)指檢等操作的重復(fù)性差，相關(guān)操作機(jī)會(huì)比較少，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師的動(dòng)手能力常難以提高，教學(xué)效果也會(huì)大大降低[3]。因此，如何在尊重患者隱私的條件下，調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，促使肛腸科規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量提高是肛腸科臨床教學(xué)急于解決的問(wèn)題?；诖耍髡咴诟啬c科臨床規(guī)培教學(xué)中運(yùn)用多媒體結(jié)合CBL教學(xué)方法進(jìn)行了探索，取得了良好的教學(xué)效果與規(guī)培醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年6月至2021年6月在本院肛腸科輪轉(zhuǎn)的72名規(guī)培醫(yī)師為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將規(guī)培醫(yī)師分為觀察組和對(duì)照組，每組36名。兩組規(guī)培醫(yī)師性別、年齡及規(guī)培時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師基本情況比較

1.2方法

1.2.1帶教方法 兩組規(guī)培醫(yī)師分別由2名肛腸專業(yè)有經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上臨床教師帶教，教學(xué)周期為1個(gè)月。

1.2.1.1對(duì)照組 選用傳統(tǒng)授課教學(xué)方法。帶教教師帶領(lǐng)肛腸科規(guī)培醫(yī)師對(duì)在院的患者進(jìn)行床旁詢問(wèn)病史、查體，講解疾病特點(diǎn)及主要鑒別，完善病歷資料。規(guī)培醫(yī)師參加患者查房，帶教教師結(jié)合實(shí)際案例向規(guī)培醫(yī)師講述肛腸科常見(jiàn)病的診治，介紹肛腸科有關(guān)知識(shí)，以教師的“講解”為主要授課形式。

1.2.1.2觀察組 應(yīng)用多媒體聯(lián)合CBL教學(xué)方法。(1)臨床帶教教師根據(jù)肛腸科規(guī)培教學(xué)大綱的要求制定一套臨床帶教方案，包括帶教的目標(biāo)、計(jì)劃及帶教具體實(shí)施安排、過(guò)程、教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)方法等。(2)帶教教師于每周二早上用多媒體教學(xué)形式安排一次肛腸科常見(jiàn)疾病的系統(tǒng)教學(xué)講座，并結(jié)合所講內(nèi)容及科室所管患者情況有針對(duì)性地重點(diǎn)提出1個(gè)典型案例，列出案例中相關(guān)問(wèn)題，為肛腸科規(guī)培醫(yī)師發(fā)放典型案例和相關(guān)問(wèn)題資料。(3)規(guī)培醫(yī)師利用空余時(shí)間，圍繞上述問(wèn)題，自己借助圖書(shū)館、教材、互聯(lián)網(wǎng)等渠道收集肛腸科相關(guān)書(shū)籍和資料，找到解決典型案例相關(guān)問(wèn)題的答案。(4)每周五下午在教師引導(dǎo)下，對(duì)肛腸科規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行分組，各小組以病例問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行充分討論，有不同見(jiàn)解也可以隨時(shí)提出和補(bǔ)充，選派代表講述自己小組得到的典型案例相關(guān)問(wèn)題答案，各小組之間予以討論分析[4]。(5)帶教教師對(duì)各小組答案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)重點(diǎn)知識(shí)予以講解，對(duì)疑難問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析，復(fù)習(xí)疾病的臨床特點(diǎn)，引入疾病最新進(jìn)展，結(jié)合實(shí)際案例，解決存在的相關(guān)問(wèn)題。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 分析兩組規(guī)培醫(yī)師的理論知識(shí)考試成績(jī)、操作技能考試成績(jī)、教學(xué)質(zhì)量評(píng)估及滿意度情況。

1.2.2.1理論及操作技能考核 規(guī)培醫(yī)師在出科前進(jìn)行出科考試，包括理論考試及臨床操作技能考核。評(píng)價(jià)規(guī)培醫(yī)師對(duì)肛腸科基本概念及臨床相關(guān)知識(shí)的掌握情況。其中理論考試由教學(xué)秘書(shū)根據(jù)教學(xué)大綱及授課內(nèi)容制作一套試卷，教學(xué)秘書(shū)不參與授課。技能考核由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的不參與帶教的教師進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)規(guī)培醫(yī)師采集病史、體格檢查及專科查體、書(shū)寫(xiě)病歷、手術(shù)規(guī)范操作情況全面評(píng)估，理論考試和技能考試滿分均為100分。

1.2.2.2教學(xué)質(zhì)量評(píng)估情況 統(tǒng)計(jì)規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)情況，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括有助于理解及記憶教學(xué)知識(shí)、提升自學(xué)能力、提升臨床思維能力、掌握臨床技能、提高學(xué)習(xí)興趣。

1.2.2.3教學(xué)滿意度評(píng)價(jià) 由教學(xué)秘書(shū)制定統(tǒng)一的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的規(guī)培效果進(jìn)行全面調(diào)查，內(nèi)容包括臨床帶教方式、帶教內(nèi)容情況、帶教教師知識(shí)全面性、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力等方面的評(píng)價(jià)。教學(xué)滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意計(jì)3分，比較滿意計(jì)2分，一般計(jì)1分，不滿意計(jì)0分。

2 結(jié) 果

2.1兩組規(guī)培醫(yī)師理論及操作技能考核成績(jī)比較 觀察組規(guī)培醫(yī)師理論及操作技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師理論及臨床技能考核成績(jī)比較分)

2.2兩組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況比較 觀察組規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為有助于理解及記憶教學(xué)知識(shí)、提升自學(xué)能力、提升臨床思維能力、掌握臨床技能、提高學(xué)習(xí)興趣方面評(píng)價(jià)人數(shù)均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況比較(n)

2.3兩組規(guī)培醫(yī)師滿意度評(píng)分比較 觀察組規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式的滿意度評(píng)分[(2.64±0.49)分]明顯高于對(duì)照組[(1.69±0.58)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.507，P<0.001)。

3 討 論

肛腸科因其發(fā)病部位特殊，私密性較強(qiáng)，很多患者不愿意配合臨床教學(xué)工作,造成規(guī)培醫(yī)師臨床觀摩和操作機(jī)會(huì)較少，特別是肛腸科的?？茩z查視診、指檢、肛門(mén)鏡檢等常規(guī)操作，實(shí)踐性比較強(qiáng)，如僅用語(yǔ)言表述，不利于規(guī)培醫(yī)師理解并掌握。規(guī)培是培養(yǎng)肛腸科醫(yī)師的臨床診斷及治療思維的重要階段，規(guī)培教學(xué)質(zhì)量能直接影響規(guī)培醫(yī)師對(duì)于肛腸治療理論學(xué)習(xí)及實(shí)踐技能的掌握[5]。既往肛腸科傳統(tǒng)的“床邊帶教”教學(xué)方式，規(guī)培醫(yī)師被動(dòng)接受知識(shí)，不利于醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握，且導(dǎo)致學(xué)習(xí)的積極性及創(chuàng)造性欠缺[6]。隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng)提出了更高的要求，不僅要具備良好的臨床思維能力、溝通表達(dá)能力，還要有獨(dú)立思考、查閱文獻(xiàn)、自我更新知識(shí)、靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)分析解決實(shí)際醫(yī)學(xué)問(wèn)題的能力。為了培養(yǎng)大批具有高素質(zhì)、高能力的優(yōu)秀肛腸科醫(yī)生，需要探尋更好的臨床教學(xué)方式來(lái)提高規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量。

多媒體技術(shù)是現(xiàn)代課堂教學(xué)常用的教學(xué)輔助手段，具有圖、文、聲、像并茂特點(diǎn)[7]。臨床教學(xué)中運(yùn)用多媒體技術(shù)可以把臨床常見(jiàn)的如痔瘡、特殊類型肛瘺等典型病例圖片，直腸鏡檢查、肛瘺造影等特殊操作及標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)視頻直觀地展現(xiàn)在規(guī)培醫(yī)師面前，在不影響患者隱私及意愿的情況下，使規(guī)培醫(yī)師能夠形象地了解肛腸疾病的診斷及治療方式，更容易地與其他疾病進(jìn)行鑒別，這有利于規(guī)培醫(yī)師理論成績(jī)的提高，通過(guò)對(duì)兩組理論考試成績(jī)分析發(fā)現(xiàn)，觀察組規(guī)培醫(yī)師理論考試成績(jī)方面明顯高于對(duì)照組。在肛腸科臨床治療中，手術(shù)是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，在臨床技能考核方面，觀察組相對(duì)于對(duì)照組成績(jī)優(yōu)勢(shì)更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與應(yīng)用多媒體技術(shù)能清晰直觀地顯示肛腸科手術(shù)的解剖標(biāo)志[8],對(duì)病變的位置與形態(tài)、手術(shù)的入路、關(guān)鍵部位的精細(xì)操作及手術(shù)的可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)果提前認(rèn)識(shí)和思考密切相關(guān)。研究表明，多媒體技術(shù)有助于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)肛腸科疾病病理生理改變及手術(shù)治療的形象認(rèn)識(shí)，可以加深規(guī)培醫(yī)師的記憶，激發(fā)學(xué)習(xí)的激情[9]。

CBL教學(xué)則是以案例為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)，其具有提高規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)際能力，提高規(guī)培醫(yī)師思考問(wèn)題、綜合分析和解決問(wèn)題能力的優(yōu)勢(shì)[10-11]。規(guī)培醫(yī)師均經(jīng)過(guò)規(guī)培考試錄取入學(xué),具備本科或研究生文化程度，甚至部分規(guī)培醫(yī)師已經(jīng)從事臨床工作多年,有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，理解記憶能力和自學(xué)能力都比較強(qiáng),因此，案例教學(xué)方法是可行的[12]。本研究選取的病例均為臨床工作中遇到的真實(shí)疑難病例,更具有吸引力，必然促使規(guī)培醫(yī)師更主動(dòng)地去學(xué)習(xí),想方設(shè)法通過(guò)各種渠道探求新知識(shí)。通過(guò)多媒體聯(lián)合CBL教學(xué)實(shí)踐，觀察組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在肛腸科規(guī)培教學(xué)中采用多媒體聯(lián)合CBL教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

綜上所述，在肛腸科規(guī)培帶教中，多媒體聯(lián)合CBL教學(xué)作為一種新的教學(xué)模式，有效地結(jié)合多媒體教學(xué)和CBL教學(xué)各自優(yōu)點(diǎn)，能夠明顯激發(fā)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提高規(guī)培醫(yī)師理論知識(shí)和臨床技能，為規(guī)培結(jié)業(yè)后的臨床工作夯實(shí)了基礎(chǔ)，在規(guī)培教學(xué)工作中具有積極的借鑒價(jià)值。