吳夢(mèng)云，袁 方，周景華，丁 藝

(1.重慶市疾病預(yù)防控制中心公衛(wèi)所職業(yè)與放射衛(wèi)生放射檢驗(yàn)科，重慶 400042；2.重慶市秀山縣疾病預(yù)防控制中心，重慶 404199)

目前，我國(guó)非鈾礦山包括數(shù)百萬(wàn)工人[1]。非鈾礦山多為地下密閉作業(yè)，高氡暴露職業(yè)危害因素影響嚴(yán)重[2]。近年來(lái)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)表明，非鈾礦工是職業(yè)照射最大貢獻(xiàn)者，其中氡子體又是劑量主要貢獻(xiàn)對(duì)象，占85%左右[3]。隨著我國(guó)職業(yè)健康和放射衛(wèi)生不斷發(fā)展，非鈾礦山高氡暴露水平現(xiàn)況已經(jīng)引起各有關(guān)部門高度重視，并開(kāi)展了相應(yīng)的職業(yè)性放射性風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)[4]。但以往都是以職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管和礦山安全設(shè)施為研究對(duì)象開(kāi)展防治工作，鮮有以礦山工作人員角度的質(zhì)性研究報(bào)道。本研究旨在通過(guò)深度訪談收集礦山工作人員的觀點(diǎn)，分析高氡暴露存在的潛在因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法。選擇2020年西南某省市錳礦山共20名志愿者接受訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：本地錳礦工作的工作人員，男性，年齡40歲及以上，礦山工作工齡10年及以上，無(wú)急性感染性疾病、惡性腫瘤、無(wú)嚴(yán)重家族遺傳病史，能流利地使用中文，理解并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：最近1年內(nèi)接受過(guò)X線透視、X線拍片或CT檢查者；確診肺結(jié)核、硅沉著病(俗稱：矽肺)或慢性支氣管炎的患者。受訪者平均年齡47.8歲，井下礦工10名(編號(hào)：N1～N10)和井上工作人員10名(編號(hào)：N11～N20)，井下礦工染色體畸變異常率為30%(畸變率大于或等于1%)，井上工作人員染色體畸變無(wú)異常，井下礦工淋巴細(xì)胞微核異常率為40%(微核率大于5‰)，井上工作人員淋巴細(xì)胞微核率無(wú)異常。受訪人員情況見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2方法

1.2.1質(zhì)性研究 本研究為某省市職業(yè)性放射性風(fēng)險(xiǎn)疾病監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中礦山氡暴露研究調(diào)查的一部分，采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，采用半結(jié)構(gòu)式、個(gè)人深度訪談的形式進(jìn)行資料收集。

1.2.2資料收集 通過(guò)一對(duì)一深度訪談的方式收集資料。訪談地點(diǎn)設(shè)在醫(yī)院體檢中心的會(huì)議室。在訪談前向受訪者詳細(xì)解釋研究目的、方法，遵循知情同意和保密原則，征得其同意后，現(xiàn)場(chǎng)采用錄音和筆記。為保護(hù)他們的隱私，訪談隱去受訪者的姓名，訪談對(duì)象用編碼N1～N20來(lái)代替。通過(guò)文獻(xiàn)查閱和項(xiàng)目組成員討論制定訪談提綱，提綱主要內(nèi)容：(1)礦山工作人員基本情況。(2)工作人員工作經(jīng)歷。(3)個(gè)人生活習(xí)慣情況。(4)目前健康狀況。(5)氡子體相關(guān)知識(shí)。訪談過(guò)程中深入提問(wèn)，并沿受訪者的思路進(jìn)行追問(wèn)，鼓勵(lì)其詳細(xì)描述，對(duì)訪談內(nèi)容錄音。觀察患者情感變化并記錄，包括其面部表情、肢體語(yǔ)言等，通過(guò)非語(yǔ)言判斷訪談對(duì)象心境及情緒變化。當(dāng)患者情緒較激動(dòng)或較低落時(shí)可適時(shí)中斷訪談，給予關(guān)懷。中斷后征得患者同意可繼續(xù)訪談，訪談過(guò)程中強(qiáng)調(diào)以患者為主導(dǎo)，以訪談提綱為輔，樣本量以訪談中資料達(dá)到飽和、信息重復(fù)出現(xiàn)為止。每次訪談時(shí)間為30～45 min。

1.2.3資料分析 采用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行資料分析，即：(1)仔細(xì)閱讀所有訪談資料；(2)提取有重要意義的陳述；(3)對(duì)有意義的、反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題；(5)寫(xiě)出詳細(xì)的、全面的描述；(6)歸納、總結(jié)相似的觀點(diǎn)，升華出主題；(7)返回被訪者處求證。訪談結(jié)束后，由研究組3名成員分別對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)回放，逐字逐句地轉(zhuǎn)為文字并整理，同時(shí)結(jié)合訪談筆記，并記錄受訪者的非語(yǔ)言行為及個(gè)人資料，采用Nvivo11.0軟件進(jìn)行錄入，整理成文字資料。通過(guò)文字資料尋找相似意義或概念，形成主題，將整合萃取的主題反饋給受訪對(duì)象求證，并補(bǔ)充和補(bǔ)錄信息，最后通過(guò)小組討論，給予提煉和升華主題。

2 結(jié) 果

通過(guò)Colaizzi 7步分析質(zhì)性數(shù)據(jù)內(nèi)容，得出非鈾礦山氡暴露防治薄弱的潛在相關(guān)因素(2個(gè)類別和6個(gè)主題)。2個(gè)類別包括：正性因素和負(fù)性因素。正性因素是指可能有利于礦山氡暴露防治的因素，負(fù)性因素是指可能促使或?qū)е碌V山氡濃度水平偏高的因素。同時(shí)，每個(gè)類別中各自形成不一樣的主題。

2.1小正性因素

2.1.1主題1:非鈾礦山礦工職業(yè)體檢完成度高 用人單位依據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》 (GBZ188-2007) 的要求,無(wú)論礦山礦工與用人單位是何種勞動(dòng)關(guān)系，礦山礦工每年都由單位出資進(jìn)行職業(yè)性健康體檢,體檢項(xiàng)目包括內(nèi)、外科一般檢查，心電圖，高千伏胸部X線片，肺功能檢查，肝、膽、脾、腎B超檢查。個(gè)案臨時(shí)工N4：“我是外省人，才來(lái)這里上班幾個(gè)月，上崗前就必須要體檢。”個(gè)案正式工N1：“每年都有體檢，自己不用出錢，都要體檢，必須體檢才可以繼續(xù)下井。”個(gè)案合同工N6：“現(xiàn)在比以前嚴(yán)格多了，每年都要求體檢，在哪個(gè)礦上上班都是，都要定期體檢?！眰€(gè)案井上財(cái)務(wù)人員N18：“單位每年都要出錢給井下工人進(jìn)行專門的體檢，包括上崗、崗中和離崗都有專門的體檢?！?/p>

2.1.2主題2:礦山工作人員職業(yè)健康意識(shí)加強(qiáng) 隨著各地區(qū)認(rèn)真切實(shí)落實(shí)《職業(yè)病防治法》,全面實(shí)施《國(guó)家職業(yè)病防治規(guī)劃(2016-2020年)》，全省市范圍內(nèi)開(kāi)展“健康中國(guó),職業(yè)健康先行”的系列宣傳教育活動(dòng)，礦山工作人員對(duì)勞動(dòng)者的職業(yè)健康開(kāi)始關(guān)注起來(lái)，礦工的職業(yè)健康意識(shí)也日益加強(qiáng)。個(gè)案井上通風(fēng)工N17：“通風(fēng)工作很重要，是安全生產(chǎn)的保障，經(jīng)常有人來(lái)檢查我們通風(fēng)設(shè)備和人員?！眰€(gè)案合同工N8：“塵肺病、矽肺我知道，都是職業(yè)病，我自己也很在意，不想生這些病，所以下井都要戴N95專業(yè)的口罩?！眰€(gè)案臨時(shí)工N10：“必須戴口罩再下井，我戴的是過(guò)濾型的口罩?！?/p>

2.2負(fù)性因素

2.2.1主題3:礦工作為家庭勞動(dòng)主力，經(jīng)濟(jì)壓力大 礦工年齡都在40歲以上，作為勞動(dòng)主力，承擔(dān)著家庭重任，經(jīng)濟(jì)上壓力很大。為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，會(huì)盡量減少開(kāi)支，加大工作量。個(gè)案井上保管員N12：“井下很辛苦，比起他們，我們收入肯定要少些，但是平時(shí)休息要多些，周末都不上班?！?個(gè)案井上辦公室N14：“中午在礦山食堂吃，晚飯回家吃，早上自己開(kāi)車來(lái)上班?！眰€(gè)案正式工N3：“經(jīng)濟(jì)壓力大，要供小孩讀書(shū)。自己基本沒(méi)有開(kāi)支，吃飯、睡覺(jué)都在礦上。”個(gè)案合同工N5：“家里只有我一個(gè)人掙錢，要養(yǎng)家。經(jīng)濟(jì)壓力挺大的。自己就住在礦上，一般不休息天天上班，一周休息半天吧。過(guò)年過(guò)節(jié)才偶爾回老家?！?/p>

2.2.2主題4:礦工工作時(shí)間長(zhǎng)，疲勞感明顯 訪談中了解到，礦工實(shí)行輪班制，每天工作時(shí)長(zhǎng)最少8 h，沒(méi)有固定節(jié)假日，吃住原則上都在礦山。在整理訪談?dòng)涗洉r(shí)發(fā)現(xiàn)“工作時(shí)間長(zhǎng)”“疲勞”等都是高頻詞。個(gè)案臨時(shí)工N4：“吃住在礦上，每天工作8 h左右，這樣長(zhǎng)期工作了十幾二十年，當(dāng)然覺(jué)得疲勞，但是沒(méi)有辦法，要生活嘛。”個(gè)案合同工N6：“我都快60歲了，干這個(gè)工作干了一輩子，早就覺(jué)得沒(méi)意思，就是天天工作掙錢?！眰€(gè)案合同工N8：“輪班制，基本每個(gè)人每天算下來(lái)至少8 h。礦上天天要開(kāi)工，別人休息，我們礦工不能休，都沒(méi)有節(jié)假日?！眰€(gè)案合同工N9：“天天下井，工作時(shí)間也長(zhǎng)，干完活很累，沒(méi)時(shí)間回家，就住在礦上?！眰€(gè)案井上庫(kù)管員N11說(shuō)：“工作比較輕松，按時(shí)上下班，下班就回家吃飯，家里還有孩子要照顧，周末放假基本跟家人待在一起?！?/p>

2.2.3主題5:健康意識(shí)較薄弱，不良生活習(xí)慣多 首先橫斷面調(diào)查礦上工作人員發(fā)現(xiàn)，礦工每年都會(huì)強(qiáng)制進(jìn)行職業(yè)體檢，但非井下工作人員不做強(qiáng)制要求，所以井上工作人員一般不會(huì)堅(jiān)持體檢。其次研究團(tuán)隊(duì)在對(duì)基礎(chǔ)疾病的了解中發(fā)現(xiàn)，礦山工作人員大部分都有各種基礎(chǔ)疾病，但健康意識(shí)不強(qiáng)，依然保留很多不良生活習(xí)慣。個(gè)案臨時(shí)工N4：“下井不帶口罩，覺(jué)得不舒服，有檢查時(shí)才帶。我有高血壓，不知道有多高平時(shí)也沒(méi)有吃藥。喜歡吃味重的菜，每頓要喝點(diǎn)酒，十幾歲開(kāi)始吸煙?！眰€(gè)案合同工N5：“有糖尿病，一直在吃二甲雙胍，不清楚控制得怎么樣。平時(shí)吃飯要喝點(diǎn)白酒，喝一點(diǎn)點(diǎn)?！眰€(gè)案井上后勤N19說(shuō)：“以前檢查說(shuō)血糖高，我也不懂，沒(méi)有去看過(guò)醫(yī)生，沒(méi)有吃過(guò)藥。反正自己感覺(jué)(身體)沒(méi)什么，挺好、挺健康的。”

2.2.4主題6:氡子體相關(guān)知識(shí)匱乏，渴望得到專業(yè)支持 訪談過(guò)程中，所有受訪者都不知道氡元素，不清楚氡存在于哪些地方，不知道氡對(duì)人體是否有害，也不知道哪些措施可以降低氡濃度。個(gè)案正式工N2：“沒(méi)有聽(tīng)過(guò)氡，不清楚。作為井下工人，從健康角度，最關(guān)心的是矽肺問(wèn)題，會(huì)擔(dān)心自己是否患職業(yè)病?！眰€(gè)案合同工N7：“擔(dān)心自己是否會(huì)患?jí)m肺病?！眰€(gè)案井上保管員N15：“沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)氡。關(guān)心自己的身體健康、心理健康。礦工大部分都關(guān)心塵肺、矽肺，希望政府對(duì)他們礦工有更多支持和幫助?！眰€(gè)案井上財(cái)務(wù)N16：“父親是結(jié)腸癌去世的，有家族遺傳史。年紀(jì)大了，會(huì)關(guān)心飲食問(wèn)題，怕得病。但自己文化程度不高，很多不懂，希望有醫(yī)生指導(dǎo)。”

3 討 論

已有的研究表明，高氡暴露嚴(yán)重?fù)p害人類健康[5-8]。肺癌作為人類發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其第2位誘發(fā)因素就是氡及其子體照射，約占總誘因的10%左右[9-11]。因此，世界衛(wèi)生組織 (WHO)已將氡及其子體認(rèn)定為19種環(huán)境致癌物之一，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu) (IARC) 也把氡劃為一類致癌物。我國(guó)非鈾非煤礦山礦工數(shù)百萬(wàn)人，人群巨大，該人群職業(yè)受照(照射源為氡及其子體)劑量非常高，同時(shí)氡輻射損傷具有長(zhǎng)期性和潛伏性，已嚴(yán)重?fù)p害礦工身體健康和生活質(zhì)量[12]。加強(qiáng)對(duì)礦山氡暴露的防治是刻不容緩的，但除了行政管理部門的監(jiān)管，礦山工作人員自身的職業(yè)健康防護(hù)主動(dòng)性也很重要。因此，對(duì)于此人群視角下的氡暴露防控現(xiàn)狀的質(zhì)性分析與氡暴露監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的定量分析一樣重要，一樣有意義。本研究從礦山工作人員的經(jīng)驗(yàn)來(lái)分析氡暴露防控的現(xiàn)狀，暴露了目前礦山氡及其子體防控的薄弱環(huán)節(jié)，為加強(qiáng)礦山氡暴露防控的干預(yù)措施提供依據(jù)[13]。

3.1加強(qiáng)礦山工作人員職業(yè)性放射性風(fēng)險(xiǎn)疾病的監(jiān)測(cè) 對(duì)礦工開(kāi)展職業(yè)性放射性風(fēng)險(xiǎn)疾病的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容應(yīng)該包括：礦山井下的環(huán)境中氡濃度水平、井下礦工個(gè)人受照劑量、礦山工作人員的職業(yè)性放射性體檢、癌抗原濃度和個(gè)人生活問(wèn)卷等。在訪談中研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，礦山工作人員基本都沒(méi)有佩戴過(guò)個(gè)人劑量計(jì)，缺乏最基本的劑量監(jiān)測(cè)；礦山工作人員職業(yè)體檢不包括癌抗原和職業(yè)性放射性體檢相關(guān)指標(biāo)，對(duì)自己面臨的放射性危害并不知情；氡和吸煙都是誘發(fā)肺癌的高危因素，而大多數(shù)井下礦工都有吸煙史，兩者致癌的協(xié)同作用目前并不明確。綜上所述，應(yīng)該收集資料并分析井下各場(chǎng)所氡濃度隨時(shí)間和空間的變化與分布趨勢(shì)，高氡暴露隨時(shí)間和空間變化所致個(gè)人照射劑量的改變趨勢(shì)，高氡職業(yè)性暴露與生物效應(yīng)之間的關(guān)系。綜合以上數(shù)據(jù)，在轄區(qū)范圍內(nèi)對(duì)氡的職業(yè)健康危害進(jìn)行有效評(píng)價(jià)[14]。

3.2建立妥當(dāng)?shù)姆离?、降氡策略，有效分配降氡舉措資源，確認(rèn)降氡措施效果的監(jiān)督反饋機(jī)制 在此次測(cè)量礦山環(huán)境氡濃度時(shí)發(fā)現(xiàn)，煤礦礦山與其他非鈾礦山相比，其井下氡濃度要小很多，主要就是因?yàn)槊旱V礦山井下通風(fēng)措施更完善；且在訪談中發(fā)現(xiàn)，礦工基本都是住在礦山上，如果氡濃度不能有效控制，礦工會(huì)長(zhǎng)時(shí)間受到空氣中的氡照射；而且礦山工作人員都是在礦上吃飯，飲用水就來(lái)自當(dāng)?shù)氐叵滤础ｋ奔捌渥芋w如果不受防控，會(huì)大量滲入地下水后進(jìn)入礦山工作人員體內(nèi)。所以妥當(dāng)?shù)姆离?、降氡策略，以及有效的監(jiān)管機(jī)制都是必不可少的。

礦山氡防控舉措應(yīng)該從以下3個(gè)方面考慮：(1)工程管理措施。盡可能阻塞和密封井下工作場(chǎng)所的通路、孔隙，防止高氡在空氣中的擴(kuò)散和地下水的滲入。(2)聽(tīng)風(fēng)措施。確保礦山井下空氣質(zhì)量的流通，盡量減少氡的累積;井下非通風(fēng)區(qū)域嚴(yán)禁擅自進(jìn)入。(3)個(gè)人防護(hù)措施。包括放射防護(hù)裝備、控制井下工作時(shí)長(zhǎng)、佩戴個(gè)人劑量等。

3.3提高公眾及特定人群對(duì)氡危害的認(rèn)識(shí) 在這批受訪者的職業(yè)性放射性體檢中發(fā)現(xiàn)井下曠工的放射監(jiān)測(cè)生物指標(biāo)異常率高達(dá)30%，與此相比，井上工作人員放射生物指標(biāo)檢查結(jié)果是無(wú)異常。特別是個(gè)案N4，其外周血染色體畸變和微核率都屬于異常范圍。并且在整理其訪談?dòng)涗洉r(shí)，研究團(tuán)隊(duì)注意到，他作為井下爆破人員，下井基本不帶口罩，沒(méi)有任何輻射防護(hù)；在生活習(xí)慣談?wù)撝校瑩?jù)他口述其從十幾歲就開(kāi)始吸煙，每天吸煙大約1包左右，目前也沒(méi)有戒煙的打算；病史回溯中，本人表示已經(jīng)被診斷為高血壓，但自行感覺(jué)身體健康，并沒(méi)有遵醫(yī)囑服用任何藥物；在對(duì)氡的認(rèn)知了解中，他也表示從來(lái)沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)氡及其子體，對(duì)氡的危害更是不清楚。像N4這樣健康意識(shí)非常薄弱、不良生活習(xí)慣多的個(gè)例雖然不多，但本次所有受訪者都表示沒(méi)有聽(tīng)聞過(guò)氡元素；與此相對(duì)，在塵肺病防治攻堅(jiān)行動(dòng)方案執(zhí)行后、職業(yè)衛(wèi)生大力宣傳提高公眾對(duì)職業(yè)衛(wèi)生健康的意識(shí)后，當(dāng)研究團(tuán)隊(duì)詢問(wèn)最關(guān)心的健康問(wèn)題時(shí)，10名井下礦工中有6名表示最關(guān)心塵肺或硅沉著病。因此，為保障數(shù)百萬(wàn)非鈾礦山礦工的職業(yè)健康，促進(jìn)社會(huì)和諧和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，放射衛(wèi)生就放射防護(hù)與氡危害也應(yīng)該加大宣傳，提高公眾放射防護(hù)意識(shí)；同時(shí)對(duì)礦山工作人員更要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)、加強(qiáng)管理[15]。

目前，本市非鈾非煤礦山氡暴露防控形勢(shì)嚴(yán)峻，應(yīng)盡早組織開(kāi)展礦山氡暴露調(diào)查，掌握職業(yè)性放射性疾病危害現(xiàn)狀，實(shí)施有效的礦山工作人員個(gè)人劑量、內(nèi)照射劑量監(jiān)測(cè)，井下工作場(chǎng)所實(shí)施妥當(dāng)?shù)姆离?、降氡措施，逐步降低氡濃度水平，保障礦山工作人員的職業(yè)健康權(quán)益。