劉 芬，肖蘇琴，鐘艷暉，周 露，石紹南*

(1.湖南婦女兒童醫(yī)院 湖南長沙410000；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院；3.邵陽市中心醫(yī)院；4.南華大學衡陽醫(yī)學院)

袋鼠式護理(KMC)通常指母親和新生兒之間早期并持續(xù)的皮膚接觸、母乳喂養(yǎng)，從衛(wèi)生保健機構盡早出院以及支持性護理等一系列措施。KMC作為WHO所推薦的改善早產兒結局的干預措施之一，其能有效緩解新生兒疼痛程度,促進新生兒生長發(fā)育。臨床護理路徑作為一種新型醫(yī)療服務模式，是由醫(yī)生、護士、相關專業(yè)人員共同制訂并實施的詳細計劃，它將關鍵性治療、檢查和護理活動標準化,以確保治療和護理的連續(xù)性,減少醫(yī)療資源浪費，保障患者的健康[1-2]。體重增長及并發(fā)癥的發(fā)生對早產兒長期生長發(fā)育有重要意義。因此，在臨床中需加強對早產兒體重及并發(fā)癥的管理，避免不良結局，促進正常生長發(fā)育。本研究結合科室實際情況應用臨床護理路徑進行干預，探討其對早產兒體重增長量及并發(fā)癥影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月1日～7月31日在新生兒科住院的64例早產兒作為研究對象。納入標準：①胎齡為28～36+6周，出生后4 h內即被轉運至NICU；②符合早產兒診斷標準[3]；③家長具備正常交流能力；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①早產兒有先天畸形、患遺傳性疾病或嚴重合并癥；②早產兒家長不能積極配合護理。隨機分為干預組和對照組各32例，干預過程中兩組各流失2例，最終兩組各30例。對照組早產兒男20例、女10例，胎齡(31.9±2.42)周；體重(1.73±0.40)kg；Apgar評分：0～3分0例，4～7分4例，8～10分26例；醫(yī)療保障形式：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保11例，省市醫(yī)保3例，農村合作醫(yī)療1例，自費15例。干預組早產兒男19例、女11例，胎齡(32.73±2.74)周；體重(1.88±0.59)kg；Apgar評分：0～3分0例，4～7分9例，8～10分21例；醫(yī)療保障形式：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保6例，省市醫(yī)保4例，農村合作醫(yī)療6例，自費14例。對照組家長男18名、女12名，年齡(33.23±5.39)歲；受教育程度：初中及以下1名，高中/中專9名，大專8名，本科及以上12名；婚姻狀況：未婚1名，已婚29名；職業(yè)：公務員8名，工人10名，農民3名，自由職業(yè)9名；居住地：農村7名，城市23名；人均月收入：2000～3000元1名，3001～5000元13名，>5000元16名。干預組家長男15名、女15名，年齡(30.87±4.58)歲；受教育程度：初中及以下3名，高中/中專12名，大專10名，本科及以上5名；婚姻狀況：已婚30名；職業(yè)：公務員5名，工人8名，農民2名，自由職業(yè)15名；居住地：農村13名，城市17名；人均月收入：2000～3000元2名，3001～5000元18名，>5000元10名。兩組早產兒及家長一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。入院時向早產兒家長介紹主管醫(yī)生、責任護士、病房管理制度和其他相關注意事項等。指導早產兒家長KMC前準備工作、操作方法及注意事項等，并在護理過程中做好巡視及答疑。

1.2.2 干預組 采用KMC聯(lián)合臨床護理路徑。

1.2.2.1 成立KMC臨床護理路徑小組 取得相關部門支持及早產兒家長知情同意后，確定小組成員共14名。包括副主任護師1名，主管護師3名，護師7名，醫(yī)師3名；其中碩士3名，本科11名。根據(jù)研究設計結合科室實際情況，將小組成員按職責劃分為資料組、培訓組和支持組3個小組。資料組負責入院時知情同意書的填寫、入院時一般資料的調查、臨床護理路徑的應用及表單填寫、出院時項目評價指標的收集；培訓組負責科室醫(yī)護人員及早產兒家長等的培訓，包括培訓課程制訂和培訓質量評價，以PDCA循環(huán)為理論基礎不斷改進[4]；支持組負責科室硬件設施配置、課題相關知識宣傳及科室舒適氛圍的營造；護士長負責質量控制。

1.2.2.2 對小組成員進行培訓 臨床護理路徑小組成員通過PPT講解及集中討論相結合的方式進行培訓，每次培訓時間為1～2 h，培訓次數(shù)為2次，培訓地點為醫(yī)生辦公室。第1次培訓主要內容包括KMC的相關知識、理念及注意事項，本次課題開展的背景、目的、意義以及預期達到的成果，加深組員理解以取得合作。第2次培訓主要是臨床護理路徑相關培訓，內容主要包括臨床護理路徑的概念、意義、目的和實施流程方法及臨床護理路徑表單填寫的基本要求等，分析可能出現(xiàn)的變異及處理。在兩次培訓后，由小組長對成員進行相關理論提問及操作考核，確認實施小組成員能掌握臨床護理路徑在臨床操作中的基本過程，對干預過程中可能出現(xiàn)的問題及變異能夠及時處理并做好記錄。

1.2.2.3 KMC臨床護理路徑表內容 ①入院當天。對患兒實施入院常規(guī)護理和入院評估。向家長介紹病區(qū)環(huán)境、入院須知及探視制度、主管醫(yī)生及護士，說明患兒的病情、治療方案及必要的檢查項目，告知患兒家長KMC的優(yōu)點及路徑方法，簽署知情同意書；評估家長的意愿、身體狀況及心理素質，由醫(yī)生和護士共同對患兒的病情、生命體征、胎齡及出生體質量進行評估，確定KMC的啟動時間。②KMC前1 d。告知家長入院前需做的準備及KMC期間注意事項，確定第1次進行KMC的時間。③KMC第1天。評估患兒的病情、核明家長身份，評估家長準備是否齊全、進行KMC所需環(huán)境及設備是否準備妥當；指導家長做好KMC前的準備工作及結束后的處置，向家長介紹心電監(jiān)護儀所示參數(shù)的意義，指導家長掌握KMC開始及結束時的體位與姿勢、喂養(yǎng)方法與技巧等；引導家長到達指定位置進行KMC。④KMC第2天至出院前1～2 d。按照KMC第1天的步驟進行KMC，并可逐漸增加單次實施時長。⑤出院當天。核明家長身份，評估家中進行KMC的用物和家庭合作是否已經安排妥當；對家長進行出院健康教育，指導家長如何在家中進行KMC，告知家長隨訪的重要性，建立隨訪檔案。⑥出院后。每周通過電話進行隨訪，并在線答疑。

1.2.2.4 KMC臨床護理路徑表的應用 干預組早產兒采用病例回顧性分析、文獻查閱及德爾菲專家函詢法所構建的KMC臨床護理路徑表單實施護理，依照臨床護理路徑中具體護理項目進行干預。路徑實施過程中，課題小組相關成員根據(jù)臨床護理路徑上的文本內容完成當日項目，并在相應的欄目處打“√”、簽名、記錄日期。對沒有完成的項目打“×”并記錄在變異記錄表(見表1)，同時記錄相應的處理措施。在應用期間，責任組長對臨床護理路徑實施情況每周統(tǒng)計1次，護士長進行檢查，并組織小組成員對變異記錄表內容進行討論分析。早產兒出院時，由課題小組成員收集并整理相關指標，利用統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。

表1 KMC聯(lián)合臨床護理路徑變異表

1.3 觀察指標 住院期間體重增長量及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

兩組早產兒住院期間體重增長量及并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

表2 兩組早產兒住院期間體重增長量及并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

3 討論

早產兒指妊娠37周前出生的新生兒。據(jù)WHO統(tǒng)計，每年約有1500萬嬰兒早產，且早產兒發(fā)生率正在不斷上升，大多數(shù)早產兒出生后被送到NICU治療，同時面臨著一系列不良刺激。KMC是WHO所推薦并致力于在全世界范圍推廣的措施之一[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同背景下KMC的實施有較大的差異，且不同醫(yī)院環(huán)境下開展KMC的時機不同，早產兒不能及時同父母接觸[6]。因此建立KMC臨床護理路徑，促進KMC的推廣實施十分必要。

建立KMC臨床護理路徑，可使KMC相關內容的實施更加及時和規(guī)范[7]。本研究將KMC與臨床護理路徑相結合，結果顯示干預組患體重增長量高于對照組(P<0.05)。分析原因：臨床護理路徑的應用將KMC的開展時機提前至早產兒生命體征平穩(wěn)時，使符合開展條件的早產兒得到及時照護，有利于開展早期喂養(yǎng)，促進早產兒體重增長[8]。同時，實施臨床護理路徑可使家長盡早熟悉早產兒的生長發(fā)育特點，加深對KMC的理解，從而更積極主動地進行喂養(yǎng)。此外，臨床護理路徑的規(guī)范化可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，對早產兒的預后更為有利，可改善早產兒生長速度，促進其體重增長[9]。

對早產兒而言，早產作為病理性黃疸的獨立危險因素，嚴重的病理性黃疸可引起核黃疸，其預后較差，除造成神經系統(tǒng)損害外，嚴重者將引起死亡。本研究顯示，干預組早產兒病理性黃疸發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明臨床護理路徑能在一定程度上降低早產兒某些并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于早產兒預后，與黎亦和等[10]研究結果一致。分析原因：臨床護理路徑的開展使符合條件的早產兒得到及時有效的照護，促進早期喂養(yǎng)與腸道蠕動，使膽紅素及早轉化為尿膽原排出體外，減少腸壁重吸收量，降低膽紅素水平及病理性黃疸發(fā)生率[11]。

綜上所述，KMC聯(lián)合臨床護理路徑應用于早產兒，能有效促進其體重增長量的提高，降低病理性黃疸發(fā)生率。