徐英 林小影 周剛 張婷 孟卓 張彥華 朱才義

先天性冠狀動脈瘺（congenital coronary artery fistula，CCAF）是一種少見的冠狀動脈畸形，發(fā)病率約0.002%，約占所有先天性心臟病的0.2%～0.4%，為冠狀動脈與心腔、冠狀靜脈竇、腔靜脈、肺動脈或肺靜脈之間存在異常連接通道，其中以冠狀動脈與心腔之間的瘺最常見［1］，多與流出道梗阻性病變（如肺動脈閉鎖、左心發(fā)育不良綜合征）有關(guān)［2-3］。隨著高分辨率彩色多普勒超聲的普及和產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)不斷提高，產(chǎn)前診斷CCAF成為可能。本研究回顧性分析了7例CCAF胎兒的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，總結(jié)其聲像圖特征，旨在為臨床及早診治提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年1月至2019年12月于我院超聲科經(jīng)Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查［4］診斷為CCAF胎兒7例，孕婦年齡24～41歲，平均（31.14±5.55）歲；初次診斷孕周20～29周，平均（23.74±3.39）周。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，孕婦及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8和E 10彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭及腹部容積探頭，頻率4～8 MHz。孕婦取臥位，行常規(guī)腹部超聲掃查，選取中晚孕產(chǎn)科模式，按系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范［4］對胎兒進行結(jié)構(gòu)篩查和生物學(xué)測量；再選取胎兒心臟模式，按照中國產(chǎn)科指南要求的心臟篩查方法進行常規(guī)掃查。懷疑胎兒心臟異常時，參照美國超聲醫(yī)學(xué)會發(fā)表的胎兒超聲心動圖操作實踐指南推薦的心臟節(jié)段分析法［5］進行規(guī)范仔細(xì)的檢查，依次顯示上腹部橫切面、四腔心切面、三血管-氣管切面、左右流出道切面、主動脈弓切面及肺靜脈切面的二維及彩色多普勒圖像，發(fā)現(xiàn)異常管道或懷疑有異常時，應(yīng)用CDFI和高分辨率血流成像仔細(xì)追蹤其起源、走行和終點，并獲取頻譜多普勒圖像。收集孕婦的聯(lián)系方式及臨床資料，隨訪妊娠結(jié)局和新生兒超聲心動圖結(jié)果，同意病理解剖的引產(chǎn)胎兒行解剖證實，出生后手術(shù)病例定期電話隨訪。

結(jié) 果

7例CCAF胎兒的臨床資料、產(chǎn)前超聲表現(xiàn)及隨訪情況見表1。

一、超聲檢查結(jié)果

7例CCAF胎兒中，產(chǎn)前超聲診斷為孤立性冠狀動脈瘺3例，合并其他先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形4例；4例為左冠狀動脈瘺，3例為右冠狀動脈瘺；5例瘺入右心系統(tǒng)，其中瘺入右房3例，右室2例；2例瘺入左心系統(tǒng)，瘺入左房和左室各1例。

二維超聲心動圖表現(xiàn)：7例于左室流出道切面主動脈根部可見受累的冠狀動脈呈不同程度的增寬擴張，內(nèi)徑2.5～4.4 mm；2例于四腔心切面可見左、右心不對稱，左心偏小，其余5例基本對稱。CDFI表現(xiàn)：7例胎兒均冠狀動脈受累擴張（圖1），于主動脈根部或房室溝等切面探及異常明亮的管狀血流信號（圖2），且清晰顯示其起源、走行、內(nèi)徑及終點（圖3）；頻譜多普勒測及異常湍流，3例瘺入左、右心室者表現(xiàn)為以舒張期為主的雙期雙向血流頻譜（圖4），4例瘺入左、右心房者表現(xiàn)為以舒張期為主的連續(xù)性雙期湍流頻譜。

二、隨訪臨床結(jié)局

遺傳學(xué)檢查：4例行羊水穿刺檢查，結(jié)果提示1例為21-三體綜合征，其余3例染色體核型及基因芯片結(jié)果均正常；1例行無創(chuàng)DNA檢查，結(jié)果提示正常；2例拒絕接受遺傳學(xué)檢查。

臨床結(jié)局：2例孤立性冠狀動脈瘺患兒出生后經(jīng)超聲心動圖檢查證實與產(chǎn)前超聲診斷一致，行瘺口結(jié)扎術(shù)后痊愈，后期隨訪生長發(fā)育正常；2例引產(chǎn)后解剖證實與產(chǎn)前超聲診斷一致，其中1例行心臟大血管鑄型造影清晰顯示瘺管走行全程（圖5）；2例引產(chǎn)后孕婦及家屬拒絕病理解剖；1例合并肺動脈狹窄、室間隔缺損及心包積液，于孕37周時胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，未行病理解剖。

討 論

人類早期胚胎的正常心肌呈海綿狀，依賴竇狀間隙循環(huán)，隨著胚胎的發(fā)育，心肌結(jié)構(gòu)逐漸變得緊密，竇狀間隙逐步縮小形成毛細(xì)血管，正常的冠狀動脈循環(huán)由此建立。孕早期因感染或遺傳等因素的影響，使心肌竇狀間隙未能正常退化而持續(xù)存在，導(dǎo)致冠狀動脈主干或其分支與某個心腔或血管之間形成異常通道，從而形成冠狀動脈瘺［6-7］。CCAF最早由Krause于1865年提出，其發(fā)生率占所有先天性心臟病的0.2%～0.4%。本研究統(tǒng)計了我院近6年檢出的先天性心臟病胎兒，其中冠狀動脈瘺占0.3%，3例為孤立性冠狀動脈瘺，4例合并其他心臟畸形。研究［8］表明冠狀動脈瘺發(fā)生于右冠狀動脈者占50%～60%，發(fā)生于左冠狀動脈者占30%～40%，兩側(cè)同時發(fā)生者占2%～10%；90%瘺入右心系統(tǒng)，10%瘺入左心系統(tǒng)。而本研究中左冠狀動脈瘺多于右冠狀動脈瘺，分析可能與樣本量少及較小的瘺口在產(chǎn)前未檢出有關(guān)。

目前常規(guī)產(chǎn)前胎兒心臟超聲篩查并未包括冠狀動脈的掃查，正常的冠狀動脈在產(chǎn)前超聲顯示困難。本研究中7例CCAF胎兒均于主動脈根部或房室溝等區(qū)域探及異常明亮的管狀血流信號，繼續(xù)追蹤可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或分支擴張，其中2例在四腔心切面發(fā)現(xiàn)左、右心不對稱，提示在胎兒心臟超聲檢查時，若發(fā)現(xiàn)心內(nèi)異常血流信號，左、右心臟不對稱時，應(yīng)警惕CCAF的可能，可通過進一步追蹤掃查異常血管的起點、走行及終點以明確診斷。

本研究中CCAF的二維超聲心動圖表現(xiàn)為受累的冠狀動脈擴張，尤其是起始部，偶見局部膨出呈瘤樣改變，如瘺管較長，走行迂曲；CDFI可清晰顯示冠狀動脈瘺的起點、終點及其走行全程，瘺管內(nèi)可探及明亮的高速湍急的血流信號；頻譜多普勒主要表現(xiàn)為兩種形態(tài)：3例瘺入心室者表現(xiàn)為舒張期為主雙期雙向血流頻譜，4例瘺入心房者表現(xiàn)為舒張期為主連續(xù)性雙期血流頻譜。研究［9］發(fā)現(xiàn)部分CCAF病例中可觀察到主動脈弓內(nèi)出現(xiàn)反流，考慮為冠狀動脈的“盜血現(xiàn)象”。Sharland等［10］報道CCAF胎兒主動脈弓內(nèi)出現(xiàn)血流逆灌可能是其出生后出現(xiàn)充血性心力衰竭的預(yù)測指標(biāo)。當(dāng)心腔內(nèi)出現(xiàn)異常血流信號時，除考慮冠狀動脈瘺外，還應(yīng)與以下疾病進行鑒別：①室間隔缺損，表現(xiàn)為室間隔部位探及明亮的異常血流信號，通過追蹤其走行全程及觀察冠狀動脈主干及分支是否有擴張，可以與瘺入心室的冠狀動脈瘺相鑒別；②冠狀靜脈竇，通過不同的頻譜特征可鑒別；③房室瓣的反流，出現(xiàn)在收縮期，起源于房室瓣，而瘺入心房的血流信號來自心房壁，頻譜多普勒多為全期高速湍急的血流頻譜。

Branton等［11］報道了1例冠狀動脈瘺的嬰兒22q11.2染色體缺失，但孤立性冠狀動脈瘺與21-三體綜合征的關(guān)系僅有少數(shù)報道［12］。本研究中有1例孤立性冠狀動脈瘺胎兒的羊水穿刺結(jié)果提示為21-三體綜合征，其早期超聲顯示頸項透明層增厚，提示若檢出孤立性冠狀動脈瘺，可考慮行進一步遺傳學(xué)檢查。胎兒期冠狀動脈瘺的預(yù)后取決于瘺管的大小、引流的部位及有無合并其他畸形。產(chǎn)前診斷冠狀動脈瘺有利于新生兒的早期治療。文獻(xiàn)［13］報道冠狀動脈瘺有自然愈合的可能，但幾率較低，可能與較細(xì)的瘺管內(nèi)持續(xù)血流對血管內(nèi)壁損傷導(dǎo)致粥樣硬化斑塊形成有關(guān)。雖然王洪雨和孫成建［14］報道有少量較小的冠狀動脈瘺（瘺管內(nèi)徑＜1.5 mm）會發(fā)生自然閉合，但內(nèi)徑＜1.5 mm的瘺管在胎兒中孕期超聲檢查中檢出的可能性極小。成人冠狀動脈瘺可能隨著時間的推移逐漸發(fā)生扭曲和擴張，增加瘺管血栓栓塞和冠狀動脈竊血的風(fēng)險［1］。本研究中也有1例孤立性冠狀動脈瘺患兒在出生后1個月時因肺炎發(fā)生心力衰竭而急診入院手術(shù)。因此，即便是無癥狀的CCAF，仍需及早干預(yù)，以防止并發(fā)癥的發(fā)生［15］。

綜上所述，當(dāng)產(chǎn)前超聲于主動脈根部或房室溝等區(qū)域探及異常明亮的管狀血流信號時，通過追蹤其起源、走行及終點后需警惕CCAF可能，對胎兒出生后早期治療具有重要的臨床價值。