趙毅 葉坤 姜南 張安山 陳以楠 馬新建

（江蘇省宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長、迂曲，是一種血管病變疾病[1]。此病癥多發(fā)于青壯年男性，其常見臨床表現(xiàn)為陰囊局部墜脹疼痛、鈍痛等。一般情況下，患者多自覺無明顯癥狀，因此精索靜脈曲張患者多易錯(cuò)失最佳診療時(shí)間，即男性一旦出現(xiàn)疑似病癥或有相關(guān)高危因素，需及時(shí)入院就醫(yī)[2-3]。臨床中，此病癥多以手術(shù)治療為主，如當(dāng)前較常見的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，能達(dá)到改善精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的病變情況，控制病情，幫助患者恢復(fù)較好生精能力、生殖能力的作用[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前已發(fā)展出腹腔鏡、顯微鏡這兩種精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療方式，不同手術(shù)方式其優(yōu)缺點(diǎn)均有所不同。本研究主要針對2018年1月至2021年3月本院收治的50例精索靜脈曲張患者經(jīng)腹腔鏡、顯微鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后的臨床療效進(jìn)行對比探析。具體試驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取時(shí)間段為2018年1月至2021年3月，從本院收治的精索靜脈曲張患者中抽取50例，按隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組(顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù))和對照組(腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù))，每組各25例。觀察組患者中，年齡14 ～ 30 歲，平均年齡為(22.01 ±7.93)歲；病癥類型：均為左側(cè)曲張；曲張程度：Ⅰ度6例、Ⅱ度15例、Ⅲ度4例。對照組患者中，年齡16 ～35歲，平均年齡為(25.50 ± 9.48)歲；病癥類型：左側(cè)曲張22例、雙側(cè)曲張3例；曲張程度：Ⅰ度5例、Ⅱ度14例、Ⅲ度6例。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均獲知情同意并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩組患者均符合《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國專家共識(shí)》中的精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）經(jīng)查體、彩超、靜脈尿路造影檢查，均確診為精索靜脈曲張；（3）患者自愿簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；（2）合并無精子癥；（3）有手術(shù)禁忌證；（4）因其他病癥所致精液質(zhì)量異常且并不育癥；（5）基本資料不全；（6）有精神疾病、認(rèn)知障礙依從性差；（7）有嚴(yán)重藥物過敏史；（8）合并血液病。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)前，需叮囑患者排空尿液，采用足高頭低式仰臥體位，行全身麻醉，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，于患者臍下做1 cm左右切口，置入氣腹針、建立氣腹。后再于臍部下方患側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一1 cm切口（雙側(cè)患者左右各一切口），自通路置入腹腔鏡和手術(shù)用具，根據(jù)腹腔鏡反饋影像學(xué)圖像，觀察、定位患者的精索血管束。后自側(cè)臍韌帶外側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)上方1.5 cm處切開側(cè)腹膜，游離精索靜脈，切斷、分離、結(jié)扎精索內(nèi)動(dòng)靜脈，保護(hù)輸精管及睪丸動(dòng)脈，夾閉、切斷曲張精索靜脈，確認(rèn)無出血后，術(shù)畢，縫合切口。

觀察組行顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。采用仰臥體位，行硬膜外麻醉，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，于患側(cè)腹股溝外環(huán)口下端做一切口，牽引、分離精索，并擠出睪丸，對睪丸引帶出的靜脈、精索外靜脈穿支進(jìn)行顯微鏡下辨別確認(rèn)，后行結(jié)扎、切斷。切開精索外筋膜，同樣在顯微鏡輔助下，辨別、確認(rèn)，再鈍性分離精索血管束，切斷精索靜脈，確認(rèn)無出血后，術(shù)畢，縫合創(chuàng)傷。

兩組患者術(shù)后遵醫(yī)囑適當(dāng)給予抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)對比兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括不同手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）統(tǒng)計(jì)對比兩組患者的生精能力，于術(shù)前、出院后6個(gè)月這兩時(shí)間段，采集精液樣本后，在顯微鏡下進(jìn)行精子數(shù)量、精子密度、精子活力這三項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的檢測統(tǒng)計(jì)。（3）統(tǒng)計(jì)對比兩組患者的性功能，于術(shù)前、出院后6個(gè)月這兩時(shí)間段，借助國際勃起功能指數(shù)(International erectile function index, IIEF-5)調(diào)查問卷評估，其中12～21分、8～11分、≤7分分別表示輕度、中度以及重度勃起功能障礙。（4）統(tǒng)計(jì)對比兩組患者的并發(fā)癥，包括統(tǒng)計(jì)兩組患者經(jīng)不同手術(shù)方式治療期間出現(xiàn)陰囊水腫、睪丸萎縮以及鞘膜積液的患者例數(shù)及其占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s)方式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中出血量均衡(P＞0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，住院時(shí)間短于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=25） 80.54±6.43 13.81±3.95 3.02±0.64對照組（n=25） 30.02±5.83* 14.03±4.12 3.50±0.69*t值 29.103 0.192 2.550 P值 ＜0.001 0.848 0.014

2.2 兩組患者不同手術(shù)階段的生精能力比較

兩組患者術(shù)前的精子數(shù)量、精子密度、精子活力對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院6個(gè)月后，兩組患者的精子數(shù)量、精子密度、精子活力檢測值較術(shù)前均有不同程度提高（P＜0.05），且觀察組患者精子數(shù)量、精子密度、精子活力檢測值明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同手術(shù)階段的生精能力比較（±s）

表2 兩組患者不同手術(shù)階段的生精能力比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別精子數(shù)量（×106個(gè)）精子密度（×106/mL）精子活力（%）術(shù)前 出院6個(gè)月 術(shù)前 出院6個(gè)月 術(shù)前 出院6個(gè)月觀察組（n=25） 23.55±3.12 42.07±3.56* 12.45±2.12 27.03±3.11* 48.64±4.31 58.88±4.53*對照組（n=25） 22.59±3.15 35.01±3.41* 12.55±2.15 25.01±2.98* 48.71±4.32 52.73±4.39*t值 1.082 7.160 0.165 2.344 0.057 4.874 P值 0.284 ＜0.001 0.869 0.023 0.954 ＜0.001

2.3 兩組患者不同手術(shù)階段的性功能比較

兩組患者術(shù)前IIEF-5評分相對均衡（P＞0.05）；出院6 個(gè)月，兩組患者的IIEF-5 評分均有明顯提高（P＜0.05），且觀察組患者的IIEF-5評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同手術(shù)階段的性功能比較（±s，分）

表3 兩組患者不同手術(shù)階段的性功能比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別 術(shù)前 出院6個(gè)月觀察組（n=25） 15.46±1.52 17.98±1.08*對照組（n=25） 15.33±1.48 19.52±1.32*t值 0.306 4.514 P值 0.760 ＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生陰囊水腫、睪丸萎縮等并發(fā)癥低于對照組(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育的常見病癥，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，青壯年男性發(fā)病率在10%～15%。原發(fā)性不育病癥中，此病癥發(fā)病率達(dá)30%～40%。繼發(fā)性不育中，精索靜脈曲張患病率高達(dá)69%～81%[6]。即此病癥會(huì)對男性的生殖能力造成巨大影響，因此有生殖能力異樣者，需重視精索靜脈曲張的檢查與診治工作，以便于盡早控制病情，改善生殖能力[7]。

精索靜脈曲張的常見臨床治療方式有藥物治療、手術(shù)治療，此兩種治療方式均是以控制患者精索靜脈曲張程度，改善患者精液質(zhì)量為主要治療目的。但一般情況下，藥物治療多適用于精索靜脈曲張程度輕、精液質(zhì)量無顯著異常者。手術(shù)治療中，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)則是較常見的臨床診療方式，以往多為傳統(tǒng)開放手術(shù)方式，現(xiàn)多采用微創(chuàng)手術(shù)操作。根據(jù)手術(shù)輔助用具的不同，微創(chuàng)術(shù)式又分為腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。此兩種手術(shù)治療方式具體實(shí)施情況不同，手術(shù)診療效果也有所不同。

本研究結(jié)果顯示：（1）觀察組患者手術(shù)時(shí)間長于對照組，住院時(shí)間短于對照組(P＜0.05)，而術(shù)中出血量對比，兩組患者無明顯差異。這說明顯微鏡精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療方式用于精索靜脈曲張的治療近期效果相對更佳，雖然會(huì)增加手術(shù)操作時(shí)間，但是能夠控制術(shù)中出血量，加快患者術(shù)后恢復(fù)。原因如下，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)主要是在腹腔鏡輔助下，在患者腹部做2～3個(gè)切口，并自切口處置入手術(shù)用具及腹腔鏡，再在腹腔鏡輔助下對已出現(xiàn)病變的精索靜脈進(jìn)行夾閉、切斷。顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)則主要是在腹股溝韌帶處做一切口，并自此切口處進(jìn)行精索靜脈進(jìn)行分離牽引。雖然腹腔鏡所致手術(shù)創(chuàng)傷已較小，但同顯微鏡精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療方式相比，其手術(shù)創(chuàng)傷相對更大、更多。因此，接受顯微鏡治療的患者其術(shù)后所需住院時(shí)間相對更短，預(yù)后效果更好。韓家盛等[8]在一項(xiàng)關(guān)于62例精索靜脈曲張手術(shù)患者的研究中，表明顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療的操作時(shí)間雖然長于腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，但住院時(shí)間明顯短于腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，且不會(huì)增加術(shù)中出血量。這同樣佐證了本文觀點(diǎn)。（2）觀察組患者出院6個(gè)月后的精子數(shù)量、精子密度、精子活力檢測值明顯高于對照組（P＜0.05），提示顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相較于腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更利于患者生精能力的恢復(fù)。這是因?yàn)轱@微鏡對患者動(dòng)脈脈搏、睪丸動(dòng)脈等血管的辨別及影像學(xué)圖像反饋更清晰，能進(jìn)一步減少手術(shù)治療對周圍血管、組織的負(fù)面影響，對促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者生精能力的恢復(fù)均有積極影響。即顯微鏡精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療更能促進(jìn)患者生精能力的恢復(fù)，這與相關(guān)前期[9-10]的研究結(jié)果一致。（3）觀察組患者出院6個(gè)月后的IIEF-5評分顯著高于對照組（P＜0.05），說明在精索靜脈曲張患者中應(yīng)用顯微鏡精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)更利于減輕勃起功能障礙，改善患者的性功能，效果優(yōu)于腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。這與顯微鏡精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)能夠更好恢復(fù)患者的生精能力的原因大致相同，顯微鏡精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷更小、更輕，可盡量減少對動(dòng)脈脈搏以及睪丸動(dòng)脈等血管造成的損害，故而能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后性功能的恢復(fù)創(chuàng)造更為有利的條件。（4）觀察組發(fā)生陰囊水腫、睪丸萎縮等并發(fā)癥的患者總占比略低于對照組，提示顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在治療安全性方面也較有保障。這是因?yàn)轱@微鏡下操作能夠清晰、準(zhǔn)確辨認(rèn)淋巴管，避免對其造成損傷，同時(shí)該術(shù)式也無需建立二氧化碳?xì)飧?，能夠有效減輕對患者腔內(nèi)臟器組織功能造成的干擾。因此，能夠降低術(shù)后睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等各種并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。但兩組患者發(fā)生上述并發(fā)癥的患者總占比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與研究所選樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)用于精索靜脈曲張的治療可取得更好的手術(shù)治療效果，能幫助患者改善生精能力，促進(jìn)患者生育能力以及性功能的恢復(fù)，并且其安全性也較有保障，值得臨床應(yīng)用。但是本實(shí)驗(yàn)也存在一些不足之處，在于時(shí)間較短，樣本量較少，且受實(shí)驗(yàn)條件限制，只能進(jìn)行基礎(chǔ)的相關(guān)研究，日后可對本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行下一步的相關(guān)研究，為臨床提供更合理的理論依據(jù)。