張杰 桂林

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

急性穿孔性闌尾炎在臨床上屬于常見急腹癥。該病的發(fā)病率約為6%，急性穿孔性闌尾炎發(fā)作后，患者的闌尾出現(xiàn)穿孔（個(gè)別患者的闌尾甚至出現(xiàn)化膿壞死），膿液流入患者的腹腔，造成嚴(yán)重的腹腔感染，引起彌漫性腹膜炎，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)中毒性休克。因此，急性穿孔性闌尾炎嚴(yán)重危害患者身體健康；若不及時(shí)采取手術(shù)治療，患者有可能因病致死[1]。對急性穿孔性闌尾炎，既往常采用開腹手術(shù)治療。開腹手術(shù)雖療效顯著，但手術(shù)過程會對患者身體造成較大的損傷，并導(dǎo)致患者身體長期處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，且不利于預(yù)后。相較開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)操作過程簡化，手術(shù)后患者的疼痛明顯減輕，切口感染率也會出現(xiàn)顯著降低，預(yù)后效果良好[2]。因此，需要研究、比較開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩種手術(shù)方式的臨床效果。本文主要研究腹腔鏡手術(shù)對急性穿孔性闌尾炎患者氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎癥介質(zhì)水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院從2014年1月至2016年12月期間收治的120例急性穿孔性闌尾炎患者為研究對象。把120例急性穿孔性闌尾炎患者分為觀察組和對照組，每組60 例。對照組采用常規(guī)開腹手術(shù)，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療。對照組中，男性患者31例、女性患者29 例，年齡20～72 歲，平均年齡（46.22±6.21）歲，病程5～48.2 h，平均病程（26.23±6.32）h。手術(shù)前，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值（14.28±2.24）×109/L。觀察組中，男性患者32 例、女性患者28 例，年齡18～68 歲，平均年齡（43.57±6.13）歲，病程6.4～64.3 h，平均病程（35.35±6.32）h，手術(shù)前，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值（13.92±1.86）×109/L。兩組患者基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[例，（±s）]

表1 兩組患者一般資料對比[例，（±s）]

組別 例數(shù) 性別（男/女）平均年齡（歲）平均病程（h）手術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）對照組 60 31/29 46.22±6.21 26.23±6.32 14.28±2.24觀察組 60 32/28 43.57±6.13 35.35±6.32 13.92±1.86 χ2/t 值 0.260 0.682 0.538 0.863 P值 0.608 0.498 0.592 0.391

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過B超或CT檢查確診；所有患者均屬于首次發(fā)病；所有患者均無手術(shù)禁忌癥；患者及家屬均同意入組研究，且簽署《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除凝血功能障礙患者；排除心肝腎功能異?；颊撸慌懦庖吖δ苷系K患者；排除全身感染性疾病患者。

1.2 治療方法

對照組給予開腹手術(shù)治療氣管插管麻醉后患者取仰臥位，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，后依次分離組織與肌肉，顯露闌尾，結(jié)扎闌尾動脈，距離闌尾根部約0.5 cm切斷闌尾，闌尾殘端用電刀燒灼，縫合切口。

觀察組行腹腔鏡手術(shù)，全身麻醉后取頭低足高位，在臍部上或下緣做弧形切口，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力維持在13～14 mm，置入腹腔鏡對腹腔進(jìn)行探查，分別在臍平面與右鎖骨中線位、恥骨上做12 mm主操作孔和5 mm副操作孔。吸凈腹腔積膿，探查闌尾，闌尾系膜用hemo-lock夾夾閉后電鉤離斷，在距離闌尾根部5 mm處用兩個(gè)hemo-lock夾夾閉，電鉤離斷，闌尾通過標(biāo)本收集袋經(jīng)12 mm Trocar孔取出，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析兩組患者丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）[3]；（2）分析兩組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介質(zhì)-6（IL-6）[4]；（3）分析兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間；（4）分析比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、腸梗阻、腹腔出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

把此次研究的患者病例數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。其中定量資料行t檢驗(yàn)，以（±s)表示；定性資料通過χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)對比

手術(shù)前，對照組患者血漿中的MDA 含量平均值為（4.25±0.38）U/mL，對照組患者血漿中的SOD含量平均值為（97.61±7.07）mmol/mL。 手術(shù)后，對照組患者血漿中的MDA含量平均值為（7.61±0.47） U/ mL，對照組患者血漿中的SOD含量平均值為（60±6.01） mmol/ mL。手術(shù)前，觀察組患者血漿中的MDA含量平均值為（4.23±0.36）U/mL，觀察組患者血漿中的SOD含量平均值為（97.59±7.03）U/ mL。手術(shù)后，觀察組患者血漿中的MDA含量平均值為（5.37±0.43）U/mL，觀察組患者血漿中的SOD含量平均值為（88.49±7.19）mmol/mL。手術(shù)前，兩組患者血漿中的MDA、SOD含量基本上處在同一水平，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，觀察組患者血漿中的MDA含量明顯低于對照組，且觀察組患者血漿中的SOD含量較對照組高，數(shù)據(jù)差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)MDA（U/mL）SOD（mmol/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 60 4.25±0.38 7.61±0.47 97.61±7.07 71.60±6.01觀察組 60 4.23±0.36 5.37±0.43 97.59±7.03 88.49±7.19 t值 0.320 29.420 0.017 15.087 P值 0.750 0.000 0.987 0.000

2.2 兩組患者炎癥介質(zhì)水平對比

手術(shù)前，對照組患者血清中的CRP濃度平均值為（46.49±10.56）mg/L，對照組患者血清中的IL-6濃度平均值為（8.41±1.85）ng/mL，對照組患者血清中的TNF-α濃度平均值為（1.11±0.28）mg/L；手術(shù)結(jié)束后，對照組患者血清中的CRP濃度平均值為（90.09±18.64） mg/L，對照組患者血清中的IL-6濃度平均值為（65.23±6.17） ng/ mL，對照組患者血清中的TNF-α濃度平均值為（1.98±0.36） mg/ L。手術(shù)前，觀察組患者血清中的CRP濃度平均值為（46.52±10.54）mg/L，觀察組患者血清中的IL-6濃度平均值為（8.43±1.82） ng/ mL，觀察組患者血清中的TNF-α濃度平均值為（1.13±0.26）mg/ L；手術(shù)結(jié)束后，觀察組患者血清中的CRP濃度平均值為（58.65±18.77）mg/L，觀察組患者血清中的IL-6濃度平均值為（8.60±5.76） ng/ mL，觀察組患者血清中的TNF-α濃度平均值為（1.47±0.23）mg/L。手術(shù)前，兩組患者血清中的CRP濃度、IL-6濃度、TNF-α濃度基本上處于同一水平，比較無意義（P＞0.05）；手術(shù)結(jié)束后，觀察組患者血清中的CRP濃度、IL-6濃度、TNF-α濃度較對照組患者要低，數(shù)據(jù)差異明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表3 兩組患者炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

組別 例數(shù)CRP（mg/L）IL-6（ng/mL）TNF-α（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 60 46.49±10.56 90.09±18.64 8.41±1.85 65.23±6.17 1.11±0.28 1.98±0.36觀察組 60 46.52±10.54 58.65±18.77 8.43±1.82 38.60±5.76 1.13±0.26 1.47±0.23 t值 0.017 9.944 0.064 26.396 0.438 9.988 P值 0.987 0.000 0.949 0.000 0.662 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比

對照組患者的平均手術(shù)時(shí)間為（57.23±6.17）min，平均住院時(shí)間為（7.60±1.15）d，術(shù)中出血量平均值為（42.62±1.97）mL，肛門排氣時(shí)間平均值為（27.65±2.57）h。觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間為（46.33±6.33）min，平均住院時(shí)間為（4.89±1.64）d，術(shù)中出血量平均值為（27.36±4.05）mL，肛門排氣時(shí)間平均值為（16.60±2.77）h。對比兩組數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量等較對照組低，數(shù)據(jù)差異明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時(shí)間（h）對照組 60 57.23±6.17 7.60±1.15 42.62±1.97 27.65±2.57觀察組 60 46.33±6.33 4.89±1.64 27.36±4.05 16.60±2.77 t值 10.317 11.320 28.349 24.467 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

手術(shù)后，對照組60例患者中，發(fā)生切口感染2例，發(fā)生腸梗阻6例，發(fā)生腹腔出血4例。對照組的切口感染發(fā)生率為2.86%，腸梗阻發(fā)生率為8.57%，腹腔出血發(fā)生率為5.71%，從整體上來看，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%。

手術(shù)后，觀察組60例患者中，發(fā)生切口感染1例，發(fā)生腸梗阻1例。觀察組60例患者中，沒有發(fā)生腹腔出血患者。觀察組的切口感染發(fā)生率為1.43%，腸梗阻發(fā)生率為1.43%，腹腔出血發(fā)生率則為0%。從整體上來看，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%。對比兩組數(shù)據(jù)，可以看出：手術(shù)后，觀察組患者的切口感染、腸梗阻、腹腔出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組低，數(shù)據(jù)差異明顯（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

急性穿孔性闌尾炎是比較常見的急性闌尾炎類型，是指患者闌尾出現(xiàn)壞死、穿孔的情況，也是一種重型闌尾炎，在老年人群體以及兒童群體中相對較為常見?；颊叩拇┛撞课欢鄶?shù)處于闌尾根部，或處于近端對系膜緣側(cè)，患者闌尾穿孔的發(fā)生過程較快，將導(dǎo)致穿孔口未能獲得包裹，使得闌尾腔當(dāng)中的積膿進(jìn)入患者腹腔，進(jìn)一步產(chǎn)生彌漫性腹膜炎，患者的病情加重、治療難度提升，甚至威脅患者的生命健康。急性穿孔性闌尾炎的病因十分復(fù)雜，多數(shù)患者是由于壞疽性闌尾炎所誘發(fā)，部分患者是受到化膿性闌尾炎所引起，極少數(shù)患者是由于梗阻性闌尾炎而引起?；颊叩陌Y狀表現(xiàn)復(fù)雜，例如轉(zhuǎn)移性的右下腹部疼痛、惡心、嘔吐、便秘、面色蒼白、腹瀉、體溫升高或降低、脈搏細(xì)速以及呼吸急促等，在患者右下腹部具有十分顯著且固定的壓痛點(diǎn)，并可伴隨腹肌緊張、腸鳴音減弱、壓痛以及反跳痛等情況。從解剖學(xué)角度分析闌尾，可以直觀地發(fā)現(xiàn)：闌尾開口小，管腔細(xì)，系膜短；極易出現(xiàn)闌尾管腔阻塞。闌尾管腔阻塞后，闌尾發(fā)生卷曲，導(dǎo)致闌尾管腔內(nèi)的壓力與闌尾壁間質(zhì)壓力不斷增加，致使動脈血流受阻，最后導(dǎo)致闌尾發(fā)生穿孔。急性穿孔性闌尾炎屬于重型闌尾炎。該病病情發(fā)展快，嚴(yán)重時(shí)威脅患者生命安全[5]。臨床上，常采用手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎。在過去，對急性穿孔性闌尾炎患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在患者腹部行切口，切除患者體內(nèi)已經(jīng)化膿、穿孔的闌尾。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)會對患者機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，在手術(shù)過程中，闌尾濃液會四處流溢。另一方面，患者體內(nèi)缺乏抗氧化物。因此，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)會導(dǎo)致患者體內(nèi)的促氧化劑失衡，致使患者體內(nèi)產(chǎn)生較多的氧自由基，使患者的身體進(jìn)入氧化應(yīng)激狀態(tài)，氧化應(yīng)激狀態(tài)又會造成組織損傷，引起細(xì)胞死亡。在氧化應(yīng)激狀態(tài)下，膿液會刺激患者的切口、腸道、腹腔，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。因此，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，雖然可以治療急性穿孔性闌尾炎，但常出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥，這些術(shù)后并發(fā)癥會使手術(shù)療效受到一定影響。

相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有診斷與治療優(yōu)勢。采用腹腔鏡手術(shù)，能夠清晰探查患者的腹腔病變，在手術(shù)期間若發(fā)現(xiàn)胃穿孔或炎癥無需延長切口，只需采用穿孔針即可完成手術(shù)操作。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)還具有疼痛程度低、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究結(jié)果顯示，對觀察組患者實(shí)行腹腔鏡手術(shù)后，觀察組患者的MDA低于對照組，而觀察組患者的SOD較對照組高，觀察組的TNF-α、CRP、IL-6較對照組低。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量等較對照組低，觀察組患者的切口感染、腸梗阻、腹腔出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。這說明采用腹腔鏡手術(shù)，可以有效緩解手術(shù)引發(fā)的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)；采用腹腔鏡手術(shù)，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥。采用腹腔鏡手術(shù)，較開腹手術(shù)手術(shù)視野更開闊，而操作過程更加精細(xì)，對患者的組織造成的創(chuàng)傷要小得多。采用腹腔鏡手術(shù)，必須使用套管隔離，因此，可以有效防止切口感染，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[7]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)對腹壁層次造成的創(chuàng)傷較小，可避免因手術(shù)過程對臟器造成的牽拉刺激，保護(hù)臟器免受損傷。因此，采用腹腔鏡手術(shù)，可顯著減輕因手術(shù)產(chǎn)生的疼痛感，還可以縮短手術(shù)時(shí)間。

丙二醛（Malondialdehyde，MDA）是人體細(xì)胞膜脂過氧化后的最終分解產(chǎn)物，丙二醛（MDA）含量可以反映患者身體是否處在氧化應(yīng)激狀態(tài)。超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）是人體內(nèi)一種重要的抗氧化酶。超氧化物歧化酶（SOD）可以清除人體內(nèi)的超氧陰離子自由基，若患者體內(nèi)的超氧化物歧化酶（SOD）處在較高水平，同樣提示患者身體處在氧化應(yīng)激狀態(tài)。因此，丙二醛（MDA）與超氧化物歧化酶（SOD）是反映患者身體是否處在氧化應(yīng)激狀態(tài)的兩個(gè)重要觀察指標(biāo)。白細(xì)胞介質(zhì)-6（IL-6）是炎性細(xì)胞因子，可反映患者機(jī)體的炎癥程度，白細(xì)胞介質(zhì)-6（IL-6）濃度會隨著氧化應(yīng)激狀態(tài)的發(fā)展發(fā)生轉(zhuǎn)歸，變化速度會逐漸加快[8]。CRP是對機(jī)體損傷程度的一種量化指標(biāo)，若機(jī)體受到損傷或出現(xiàn)炎癥時(shí)，CRP水平會在一定時(shí)間內(nèi)升高。研究顯示，CRP水平與機(jī)體組織損傷程度呈正相關(guān)，表明機(jī)體損傷程度越高，CRP升高幅度越大[9]。因此，開腹手術(shù)因受到手術(shù)視野限制，在尋找闌尾與松解粘連時(shí)極有可能導(dǎo)致腹腔污染，誘發(fā)炎性反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，若基線水平相同，術(shù)后1 d所有患者處于高應(yīng)激狀態(tài)，主要是因腹腔鏡手術(shù)切口小，對機(jī)體損傷程度輕，可有效避免炎性反應(yīng)。

綜上所述，對急性穿孔性闌尾炎患者行腹腔鏡手術(shù)，可顯著降低炎癥反應(yīng)水平，改善應(yīng)激指標(biāo)，減少并發(fā)癥，縮短機(jī)體恢復(fù)時(shí)間，臨床應(yīng)用效果顯著。