陶建

（單縣海吉亞醫(yī)院，山東 菏澤 274300）

顱腦外傷即指外界暴力間接或直接作用于頭部而形成的損傷，包括顱內血腫、頭皮血腫、腦震蕩、顱骨骨折等，具有高傷殘率及死亡率，尤其是重型顱腦外傷患者[1]。標準外傷大骨瓣開顱術為目前重型顱腦外傷有效治療方式。臨床相關研究表示[2]，標準外傷大骨瓣開顱術通過消除血腫，改善腦部氧分壓及血流，降低顱內壓，從而減輕患者臨床癥狀，但因該種手術方式創(chuàng)傷性較大，易影響患者術后恢復狀況[3]。因此，本科室對標準外傷大骨瓣開顱術進行改良，通過優(yōu)化開顱后操作，減輕對腦組織的損傷。為驗證在重型顱腦損傷患者治療中改良標準外傷大骨瓣開顱術實踐效果，現(xiàn)對本院重型顱腦外傷患者118例展開探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年11月至2020年11月本院收治的重型顱腦外傷患者118例，根據電腦生成隨機數(shù)法分為對照組和觀察組，每組各59例。對照組：女性24例、男性35例；年齡20～75歲，平均年齡（46.23±3.85）歲；受傷原因：22例交通事故、15例高處墜落、13例工地砸傷、6例毆打致傷、3例其他。觀察組：女性23例、男性36例；年齡20～76歲，平均年齡（46.25±3.87）歲；受傷原因：20例交通事故、16例高處墜落、12例工地砸傷、7例毆打致傷、4例其他。兩組上述數(shù)據比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

入組標準：（1）經臨床癥狀分析、顱腦CT或MRI等輔助檢查確診為重型顱腦損傷；（2）臨床診斷、治療資料齊全；（3）有麻醉和手術指征；（4）家屬了解、知情研究內容，同意患者參與研究。

排除標準：（1）存在其他腦部疾病者，如腦部腫瘤等；（2）合并嚴重器質性疾病者；（3）伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；（4）認知障礙和精神疾病者。

1.2 方法

對照組實施標準外傷大骨瓣開顱術：行CT檢查，明確血腫大小與位置。沿額顳頂部做切口，對顳骨鱗或額骨顳處突出位置行馬蹄切口，將骨瓣膜去除，構建骨窗，徹底顯露蝶骨平臺與顳窩，對骨瓣進行游離。將硬腦膜剪開，清除顱腦血腫和壞死組織，利用人工硬腦膜布片，擴大硬膜下腔；待骨膜去除后，予以引流管放置。

觀察組開展改良標準外傷大骨瓣開顱術：結合患者腦組織膨出狀況，決定是否實施去除骨瓣術。于額部、頂部及顳部做切口，對骨瓣予以游離處理，在正中線骨瓣、矢狀竇適宜位置，將顳骨棘咬除，從平蝶骨嵴至顱窩底端，建立12 cm×15 cm骨瓣。顳底端做一切口，之后實施露骨鉆孔處理，將硬腦膜切開，促使血性腦脊液和腦凝塊排出，以降低顱內壓。擴大骨窗后，充分顯露顱窩底、前顱窩底，將硬腦膜呈T形剪開，對血腫物和壞死腦組織給予清除處理。

兩組患者術后均予以常規(guī)抗感染、營養(yǎng)腦神經、降顱壓等對癥治療措施。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者24 h再手術狀況、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、恢復情況、格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4]。根據格拉斯哥預后（GOS）評分結果，將兩組患者恢復狀況劃分為以下幾個等級：1級，恢復良好，可正常生活；2級，部分生活能自理，輕度殘疾；3級，生活不能自理，重度殘疾；4級，腦死亡，呈植物狀態(tài)；5級，死亡[5]。利用GCS，評估兩組患者術后1、3、6月預后情況。GCS分值越高，表示患者情況越佳。

1.4 統(tǒng)計學分析

以統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0處理數(shù)據。計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。組間差異顯著依據為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組患者24 h再手術率對比

對照組24 h再手術率為11.86%（7/59），觀察組24 h再手術率為0.00。兩組上述數(shù)據比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

組間并發(fā)癥總發(fā)生率比，觀察組更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.3 兩組患者恢復情況對比

較之對照組，觀察組恢復1級率、2級率均較高，恢復4級率、5級率均較低（P＜0.05）。兩組患者恢復3級率比，無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復情況對比[n（%）]

2.4 兩組患者GCS評分對比

兩組患者術前GCS 評分比，無較大差異（P＞0.05）。兩組患者術后1、3、6個月GCS評分比，觀察組均較高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者GCS評分對比（±s，分）

表3 兩組患者GCS評分對比（±s，分）

組名 例數(shù) 術前 術后1月 術后3月 術后6月對照組 59 7.85±2.06 8.17±1.65 9.06±1.28 10.63±2.34觀察組 59 7.81±2.04 9.03±1.36 10.85±1.15 13.52±2.17 t值 0.106 3.089 7.990 6.956 P值 0.458 0.001 0.000 0.000

3 討論

重型顱腦外傷為臨床常見外科疾病之一，多因車禍、高空墜落、高能損傷而至，由于顱腦損傷位置較為特殊，此種損傷對患者損害程度較為嚴重，易威脅到其生命安全[6-7]。另外，因重型顱腦外傷患者病情較為復雜且多變，易引起諸多并發(fā)癥的出現(xiàn)，很難獲取治愈效果[8-9]。

近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提升，改良標準外傷大骨瓣開顱術也隨之逐步完善，并在廣泛實踐中獲得良好效益[10]。經過對標準外傷大骨瓣開顱術實施改良，有效攻克了常規(guī)手術方式創(chuàng)傷大的弊端，并能明顯促進顱內壓的降低，解除由血腫而造成的腦干受壓，從而促使腦部血流恢復，避免因腦血腫而引起諸多并發(fā)癥的出現(xiàn)。在開展改良標準外傷大骨瓣開顱術前，首先需對患者實施全面化的病情評估，確保其滿足手術指征后，再設計其手術方案。結合患者具體情況，有效減輕開顱后對患者腦組織的影響，優(yōu)化常規(guī)操作步驟，并加強對患者腦部受壓情況的處理，從而實現(xiàn)血流循環(huán)的改善，有效控制腦血腫，促進患者機體早期恢復[11-12]。

和標準外傷大骨瓣開顱術比，改良標準外傷大骨瓣開顱術有以下三個特點：（1）切口過正中線，選取從額顳頂部做切口，方便臨床醫(yī)生在直視條件下止血，徹底將壞死腦組織及血腫物清除，從而防控術后有關并發(fā)癥的出現(xiàn)。（2）進行顱內減壓操作的速度比較緩慢，以防顱內壓驟降問題的出現(xiàn)，從而避免急性腦膨出或腦水腫并發(fā)癥的發(fā)生。（3）術中，通過咬除鱗骨或顳骨，從平蝶骨嵴一直咬到顱底，預防復位腦疝，改善鬧靜脈回流，減輕腦組織缺氧缺血問題，避免顱內壓發(fā)生惡性增高。但值得注意的是，改良標準外傷大骨瓣開顱術后也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，較為常見的近期并發(fā)癥包括腦積水、顱內感染、腦脊液漏等[13]。因此，臨床還應加強對手術治療效果的觀察，注意預防相關并發(fā)癥。術后，應確?；颊吆粑〞常皶r發(fā)現(xiàn)并處理其電解質紊亂問題，并針對性給予預防性抗菌藥物，不斷提升其免疫能力，以減少相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。經大量實踐證明，改良標準外傷大骨瓣開顱手術能明顯降低重型顱腦損傷患者死亡率，且該種治療方法操作方法較為簡單，術后并發(fā)癥相對較少，非常適宜在基層醫(yī)院的運用和推廣[14]。為進一步明確于重型顱腦外傷治療中改良標準外傷大骨瓣開顱術實施效果，本研究對此進行探討。

本研究結果顯示：觀察組24 h再手術率和對照組比，明顯較低。改良標準外傷大骨瓣開顱術術野較為清晰，較為便于臨床醫(yī)生操作，且血腫清除較為徹底，因此能明顯減少因血腫或腦壞死組織清楚不徹底而造成二次手術實施。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比，顯著較低。原因分析：（1）改良標準外傷大骨瓣開顱術雖然對顱骨和頭皮損傷比較大，但對開顱后顱腦組織損傷較輕，可最大程度減輕對患者術后腦組織恢復情況的影響，減少相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。（2）上述治療方式通過對整個鱗骨、顳骨的咬除，可獲得足夠大的減壓骨窗面，從而獲取理想減壓效果，促使患者腦部循環(huán)的恢復，有效防控因腦水腫而引起諸多并發(fā)癥的出現(xiàn)。觀察組恢復1、2級率和對照組比，明顯較高。改良標準外傷大骨瓣開顱術通過對大骨瓣的充分減壓，能有效預防腦梗塞，降低顱內壓，從而促使患者神經功能及預后的改善[15]。觀察組術后1、3、6個月GCS評分和對照組比，均顯著較高。這是因為上述治療方式的降顱壓、對顱內血腫和壞死組織清除較為徹底，故而能明顯減輕患者臨床癥狀，促進其腦部功能早期恢復，改善其預后。

綜上所述，改良標準化外傷大骨瓣開顱術具備操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。該種手術方式在重型顱腦損傷治療中的運用，能減少24 h再次手術、術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者預后的改善。