賀成功，龍紅慧，王 佳，王先志，代言靜

（安徽中醫(yī)藥大學(xué) a.第二臨床醫(yī)學(xué)院；b.研究生院，安徽 合肥 230012）

“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”是中醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)課程。傳統(tǒng)的教學(xué)方法和模式已經(jīng)無(wú)法滿足現(xiàn)代教學(xué)的需求，課堂教學(xué)配合見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、實(shí)訓(xùn)教學(xué)的理論結(jié)合實(shí)踐的教學(xué)模式逐漸被大家認(rèn)可，因此，我們?cè)诮虒W(xué)及實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，逐漸摸索出一種兼顧理論與實(shí)踐的教學(xué)方法——互動(dòng)式體驗(yàn)教學(xué)法。將互動(dòng)式體驗(yàn)教學(xué)法應(yīng)用在“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)中，取得了較好的成效，本文以陽(yáng)痿病教學(xué)為例，希望對(duì)“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)改革做出一些實(shí)踐參考。

一、互動(dòng)式體驗(yàn)教學(xué)法簡(jiǎn)介

互動(dòng)式體驗(yàn)教學(xué)法是我們?cè)趯?shí)習(xí)生針灸實(shí)訓(xùn)過(guò)程中總結(jié)的一種實(shí)訓(xùn)教學(xué)法，在教學(xué)過(guò)程中能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，師生共同參與教學(xué)。學(xué)生既作為受教育的客體接受帶教老師的指導(dǎo)，又作為主動(dòng)學(xué)習(xí)的主體積極參與整個(gè)教學(xué)的全過(guò)程；學(xué)生既作為醫(yī)生角色的診斷治療者，又作為患者角色的受服務(wù)對(duì)象，從兩種不同的職業(yè)體驗(yàn)兩種角色。

二、教學(xué)分析

（一）學(xué)生特點(diǎn)

大學(xué)之前為基礎(chǔ)教育階段，每門課程大多互相聯(lián)系，比如從小學(xué)到初高中一直學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)、語(yǔ)文，內(nèi)容逐漸加深，具有重復(fù)、連續(xù)的特點(diǎn)。而中醫(yī)本科臨床教育歸屬于職業(yè)教育的范疇，每門課程在每學(xué)期末結(jié)業(yè)，課程不再重復(fù)學(xué)習(xí)，與基礎(chǔ)教育養(yǎng)成的學(xué)習(xí)習(xí)慣不相同。

（二）“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”課程特點(diǎn)

首先要明確“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”的課程特點(diǎn)，教師才能因勢(shì)利導(dǎo)。在教學(xué)時(shí)，應(yīng)增加師生互動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性。其次，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門臨床學(xué)科，是前期中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、方劑等學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)的綜合，在講授時(shí)應(yīng)融會(huì)貫通、承前啟后。最后，“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”課程的開(kāi)設(shè)是為學(xué)生能夠進(jìn)入臨床后分析、綜合中醫(yī)四診資料，做出中醫(yī)疾病診斷、證型診斷，給出治則治法及具體的處方用藥治療方案。

三、課堂教學(xué)師生互動(dòng)

分析四診資料，給出正確的疾病診斷、證型診斷是“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，也是教學(xué)的目的。

（一）辨病因與辨證相結(jié)合

病因由醫(yī)生問(wèn)診采集病史所得，主癥是患者就診的主要原因，即主述；輔助及舌脈經(jīng)四診綜合分析所得，是辨證分型的依據(jù)。

1.肝氣郁結(jié)證：情志因素是引起陽(yáng)痿發(fā)病和病情加重的主要因素，反過(guò)來(lái)陽(yáng)痿又導(dǎo)致患者情志不舒?；颊咚凰?，憂愁、思慮、郁怒等情志所傷，致肝失疏泄、條達(dá)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，脈絡(luò)不張，氣血不充，宗筋弛縱而病陽(yáng)痿。憂愁思慮，氣機(jī)郁結(jié)不暢，肝氣傷脾犯胃，水谷不能運(yùn)化，精微不能輸布，宗筋失于濡養(yǎng)，則陰莖痿軟。主癥：臨房不舉，起而不堅(jiān)，或睡中自舉。輔癥及舌脈：情懷抑郁，脘悶不適，胸脅脹痛，食少噯氣，便溏；舌淡苔薄白，脈弦細(xì)或弦。特點(diǎn)：發(fā)病及病情緩解、加重與情志因素相關(guān)。

2.濕熱下注證：一是飲食不節(jié)，過(guò)食醇酒、厚味損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，不能運(yùn)化水濕，濕聚生熱，下注肝腎，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不榮宗筋，乃成陽(yáng)痿。二是生活不潔，濕熱外感，蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，下注宗筋，經(jīng)絡(luò)不通，阻滯氣機(jī)，乃病陽(yáng)痿?！毒霸廊珪るs證謨·陽(yáng)痿》指出，濕熱熾盛引起宗筋弛縱。主癥：陰莖弛長(zhǎng)，陽(yáng)痿不舉。輔癥及舌脈：陰囊潮濕多汗或瘙癢，睪丸墜脹作痛，脅脹腹悶，泛惡口苦，口黏，肢體困倦，大便不爽，尿色黃赤澀、灼痛；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。特點(diǎn)：符合陽(yáng)痿特征性表現(xiàn)，舌象、脈象及兼癥有濕熱下注證特征。不良飲食習(xí)慣，內(nèi)生濕熱，馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》中注曰：“又人有嗜用膏粱美味者，肥厚內(nèi)熱，其變饒生大疔?！?/p>

3.命門火衰證：先天稟賦不足，或成年恣情縱欲，房事過(guò)度，或早婚多育，或久病及腎，或少年手淫，皆可導(dǎo)致命門火衰，腎精虧耗，宗筋陰器失于溫養(yǎng)滋潤(rùn)，故痿弱也?；蚰I陰虧于下，陰不斂陽(yáng)，相火偏亢，陰虛生內(nèi)熱，灼傷宗筋陰器，則陰器痿而不用。主癥：陽(yáng)痿不舉，或舉而不堅(jiān)，性欲減退，精薄清冷。輔癥及舌脈：頭暈耳鳴，神疲乏力，面白肢冷，肢體倦怠，腰膝酸軟，畏寒，五更泄瀉，陰器冷縮，夜尿清長(zhǎng)；舌質(zhì)淡，舌體胖，苔薄白，脈沉遲或細(xì)。特點(diǎn)：純虛無(wú)實(shí)，病位在腎，腎陽(yáng)不足，命名火衰。

4.心脾虧虛證：七情所傷，憂思過(guò)度，思則氣結(jié)，或勞心勞力，耗氣傷精，或過(guò)食醇酒厚味，內(nèi)傷脾胃，則脾胃虛弱，水谷不化，精微不布，不能“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養(yǎng)而陽(yáng)痿。久病勞傷，損及脾胃，氣血化源不足；生活安逸，少勞少動(dòng)，多食久坐；或氣虛體胖，氣血不運(yùn)，痰濕內(nèi)盛，臟腑不強(qiáng)，肢體柔弱，陽(yáng)事虛弱，致宗筋失養(yǎng)，陽(yáng)痿難舉。主癥：陰莖痿軟不舉，勞則加重。輔癥及舌脈：神疲乏力，失眠多夢(mèng)，心悸，食少納呆，腹脹，面色萎黃，大便溏；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，有齒痕，脈細(xì)弱。特點(diǎn)：脾胃損傷，氣血化源不足，致宗筋失養(yǎng)而發(fā)病。

5.驚恐傷腎證：突遭不測(cè)，猝受驚恐所傷，心神不安，神無(wú)所主，氣機(jī)逆亂，心腎不交，莖失所主，導(dǎo)致痿軟不用。主癥：臨房不舉，時(shí)有自舉。輔癥及舌脈：心悸驚惕，膽怯多疑，夜寐多夢(mèng)，言遲聲低；舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)。特點(diǎn)：神志受損，心神不寧，一派虛象，無(wú)實(shí)邪。

（二）辨病機(jī)與治法相結(jié)合

陽(yáng)痿與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，病位在宗筋。病機(jī)分虛實(shí)兩端，虛證是臟腑受損，精血不足，宗筋失養(yǎng)而不用；實(shí)證是邪氣郁滯，經(jīng)絡(luò)不通，宗筋失養(yǎng)而不用。

治則：各證型有虛實(shí)之分，且多虛實(shí)相兼，虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之為基本治則。氣滯、濕熱、寒濕、痰濁、血瘀者則行氣、清熱利濕、散寒祛濕、化痰降濁、活血化瘀。脾虛則健脾益氣；腎虛則溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精起痿；陽(yáng)痿久病，所欲不遂，多兼肝郁不舒，治以疏肝解郁；脾虛痰濕內(nèi)生，或久病入絡(luò)夾瘀，可致脾虛夾濕夾痰、腎虛夾痰夾瘀之證，治以健脾祛濕，補(bǔ)腎活血之法。

重視心理調(diào)節(jié)：陽(yáng)痿的發(fā)病涉及多臟腑、多系統(tǒng)，與社會(huì)、心理等諸多因素有關(guān)。心理、情志因素是影響陽(yáng)痿病康復(fù)的重要原因。心主神明、藏神，為五臟六腑之大主，當(dāng)氣血流暢、五臟六腑功能正常，性功能才可順利完成。陽(yáng)痿患者病情易受不良情緒誘發(fā)而加重，良好的心態(tài)和情緒亦可緩解病情、促進(jìn)性功能康復(fù)。不良心理因素和七情所傷，肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)導(dǎo)致的陽(yáng)痿稱“因郁致痿”；而患者陽(yáng)痿久病，悲觀、憂郁、焦慮等負(fù)面心理情緒亦可加重陽(yáng)痿，稱為“因痿致郁”。疾病與心理因素二者相互影響，良好的心態(tài)則可使疾病向愈，因此，必要的心理疏導(dǎo)與調(diào)節(jié)，加上中藥、針灸疏肝開(kāi)郁、養(yǎng)心安神是治療陽(yáng)痿的重要治法。

四、課后查閱文獻(xiàn)

“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”偏于中藥治療，中醫(yī)外治及針灸未予記載，鑒于中醫(yī)臨床專業(yè)的特點(diǎn)，課后可參考“針灸學(xué)”課程相關(guān)章節(jié)補(bǔ)充完善，以疾病為中心將中藥、針灸治療方案融會(huì)貫通，并且查閱文獻(xiàn)，掌握本病最新研究進(jìn)展。陳成等通過(guò)檢索萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、生物醫(yī)學(xué)、PubMed、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，在關(guān)于針灸治療陽(yáng)痿的臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：膀胱經(jīng)取穴最多，占總體選穴的27.14%；關(guān)元、腎俞、三陰交三穴的選穴頻數(shù)占前三位。

五、觀察體驗(yàn)中醫(yī)內(nèi)科診療過(guò)程

“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”是一門理論聯(lián)系實(shí)踐的課程，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)理論教學(xué)后，教師應(yīng)及時(shí)安排見(jiàn)習(xí)、模擬實(shí)訓(xùn)?；颊叩陌l(fā)病及診療是一個(gè)多維度過(guò)程，因此，實(shí)訓(xùn)及見(jiàn)習(xí)是還原發(fā)病、就診的立體模式。

（一）互相體驗(yàn)

通過(guò)課堂系統(tǒng)學(xué)習(xí)及課后文獻(xiàn)檢索，學(xué)生對(duì)陽(yáng)痿病的發(fā)病、診療有了一個(gè)立體的概念。編寫中醫(yī)內(nèi)科情景病案腳本，要求全班學(xué)生分組練習(xí)，各自代入醫(yī)生與患者的角色，并互換角色，演繹疾病發(fā)生發(fā)展，患者就診及接受醫(yī)生的診療過(guò)程。

（二）門診科室見(jiàn)習(xí)

分批安排學(xué)生到男科見(jiàn)習(xí)，實(shí)地觀摩臨床醫(yī)師為陽(yáng)痿患者的診療全過(guò)程。

六、教學(xué)體會(huì)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)、多學(xué)科知識(shí)交融、知識(shí)面廣、綜合性強(qiáng)的臨床學(xué)科，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能、中醫(yī)臨床診療思維具有關(guān)鍵性的作用，是中醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床之前的橋梁課程。因此，培養(yǎng)能力、知識(shí)、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的綜合型全面人才，提高教學(xué)質(zhì)量，是新形勢(shì)下中醫(yī)臨床發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)改革的重點(diǎn)難題。本項(xiàng)目組應(yīng)用互動(dòng)式體驗(yàn)教學(xué)法在“中醫(yī)學(xué)科學(xué)”陽(yáng)痿病的教學(xué)實(shí)踐中取得了較滿意的效果。陽(yáng)痿是腎系疾病，指性交時(shí)成年男子陰莖痿軟、不能完成正常性生活的病證。春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《素問(wèn)·痿論》中稱陽(yáng)痿為“筋痿”“宗筋弛縱”，《靈樞·邪氣臟腑病形》中又稱為“陰痿”。陽(yáng)痿的主要原因是虛勞和邪熱，與肝關(guān)系密切，“熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！保ā鹅`樞·經(jīng)筋》）“氣大衰而不起不用?！保ā端貑?wèn)·五常政大論》）

在我院實(shí)習(xí)的西醫(yī)護(hù)士及臨床醫(yī)師未進(jìn)行過(guò)針灸類操作技術(shù)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱。在拔罐實(shí)訓(xùn)時(shí)運(yùn)用互動(dòng)式體驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)法激發(fā)了西醫(yī)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情，減少了操作失誤，迅速掌握了拔罐法操作的基本技能。按摩灸、通脈溫陽(yáng)灸、吹灸療法是在傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的基礎(chǔ)上，改革操作方法，發(fā)明新的治療器具所形成的一種溫灸器灸法，在臨床上廣泛開(kāi)展應(yīng)用，但是未見(jiàn)于《針灸學(xué)》教材，中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生未能系統(tǒng)學(xué)習(xí)。我們應(yīng)用互動(dòng)式體驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)法培訓(xùn)實(shí)習(xí)生，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，取得較好的實(shí)訓(xùn)效果。綜上所述，互動(dòng)式體驗(yàn)教學(xué)法可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)效果。