賀成功，龍紅慧，王 佳，王先志，代言靜

（安徽中醫(yī)藥大學(xué) a.第二臨床醫(yī)學(xué)院；b.研究生院，安徽 合肥 230012）

“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”是中醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)課程。傳統(tǒng)的教學(xué)方法和模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代教學(xué)的需求，課堂教學(xué)配合見習(xí)、實習(xí)、實訓(xùn)教學(xué)的理論結(jié)合實踐的教學(xué)模式逐漸被大家認可，因此，我們在教學(xué)及實習(xí)帶教過程中，逐漸摸索出一種兼顧理論與實踐的教學(xué)方法——互動式體驗教學(xué)法。將互動式體驗教學(xué)法應(yīng)用在“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)中，取得了較好的成效，本文以陽痿病教學(xué)為例，希望對“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)改革做出一些實踐參考。

一、互動式體驗教學(xué)法簡介

互動式體驗教學(xué)法是我們在實習(xí)生針灸實訓(xùn)過程中總結(jié)的一種實訓(xùn)教學(xué)法，在教學(xué)過程中能夠充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，師生共同參與教學(xué)。學(xué)生既作為受教育的客體接受帶教老師的指導(dǎo)，又作為主動學(xué)習(xí)的主體積極參與整個教學(xué)的全過程；學(xué)生既作為醫(yī)生角色的診斷治療者，又作為患者角色的受服務(wù)對象，從兩種不同的職業(yè)體驗兩種角色。

二、教學(xué)分析

（一）學(xué)生特點

大學(xué)之前為基礎(chǔ)教育階段，每門課程大多互相聯(lián)系，比如從小學(xué)到初高中一直學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)、語文，內(nèi)容逐漸加深，具有重復(fù)、連續(xù)的特點。而中醫(yī)本科臨床教育歸屬于職業(yè)教育的范疇，每門課程在每學(xué)期末結(jié)業(yè)，課程不再重復(fù)學(xué)習(xí)，與基礎(chǔ)教育養(yǎng)成的學(xué)習(xí)習(xí)慣不相同。

（二）“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”課程特點

首先要明確“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”的課程特點，教師才能因勢利導(dǎo)。在教學(xué)時，應(yīng)增加師生互動，調(diào)動學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性。其次，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門臨床學(xué)科，是前期中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、方劑等學(xué)科基礎(chǔ)知識的綜合，在講授時應(yīng)融會貫通、承前啟后。最后，“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”課程的開設(shè)是為學(xué)生能夠進入臨床后分析、綜合中醫(yī)四診資料，做出中醫(yī)疾病診斷、證型診斷，給出治則治法及具體的處方用藥治療方案。

三、課堂教學(xué)師生互動

分析四診資料，給出正確的疾病診斷、證型診斷是“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)的重點與難點，也是教學(xué)的目的。

（一）辨病因與辨證相結(jié)合

病因由醫(yī)生問診采集病史所得，主癥是患者就診的主要原因，即主述；輔助及舌脈經(jīng)四診綜合分析所得，是辨證分型的依據(jù)。

1.肝氣郁結(jié)證：情志因素是引起陽痿發(fā)病和病情加重的主要因素，反過來陽痿又導(dǎo)致患者情志不舒?；颊咚凰?，憂愁、思慮、郁怒等情志所傷，致肝失疏泄、條達，氣機運行不暢，脈絡(luò)不張，氣血不充，宗筋弛縱而病陽痿。憂愁思慮，氣機郁結(jié)不暢，肝氣傷脾犯胃，水谷不能運化，精微不能輸布，宗筋失于濡養(yǎng)，則陰莖痿軟。主癥：臨房不舉，起而不堅，或睡中自舉。輔癥及舌脈：情懷抑郁，脘悶不適，胸脅脹痛，食少噯氣，便溏；舌淡苔薄白，脈弦細或弦。特點：發(fā)病及病情緩解、加重與情志因素相關(guān)。

2.濕熱下注證：一是飲食不節(jié)，過食醇酒、厚味損傷脾胃，脾胃運化失常，不能運化水濕，濕聚生熱，下注肝腎，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不榮宗筋，乃成陽痿。二是生活不潔，濕熱外感，蘊結(jié)肝經(jīng)，下注宗筋，經(jīng)絡(luò)不通，阻滯氣機，乃病陽痿。《景岳全書·雜證謨·陽痿》指出，濕熱熾盛引起宗筋弛縱。主癥：陰莖弛長，陽痿不舉。輔癥及舌脈：陰囊潮濕多汗或瘙癢，睪丸墜脹作痛，脅脹腹悶，泛惡口苦，口黏，肢體困倦，大便不爽，尿色黃赤澀、灼痛；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。特點：符合陽痿特征性表現(xiàn)，舌象、脈象及兼癥有濕熱下注證特征。不良飲食習(xí)慣，內(nèi)生濕熱，馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中注曰：“又人有嗜用膏粱美味者，肥厚內(nèi)熱，其變饒生大疔。”

3.命門火衰證：先天稟賦不足，或成年恣情縱欲，房事過度，或早婚多育，或久病及腎，或少年手淫，皆可導(dǎo)致命門火衰，腎精虧耗，宗筋陰器失于溫養(yǎng)滋潤，故痿弱也。或腎陰虧于下，陰不斂陽，相火偏亢，陰虛生內(nèi)熱，灼傷宗筋陰器，則陰器痿而不用。主癥：陽痿不舉，或舉而不堅，性欲減退，精薄清冷。輔癥及舌脈：頭暈耳鳴，神疲乏力，面白肢冷，肢體倦怠，腰膝酸軟，畏寒，五更泄瀉，陰器冷縮，夜尿清長；舌質(zhì)淡，舌體胖，苔薄白，脈沉遲或細。特點：純虛無實，病位在腎，腎陽不足，命名火衰。

4.心脾虧虛證：七情所傷，憂思過度，思則氣結(jié)，或勞心勞力，耗氣傷精，或過食醇酒厚味，內(nèi)傷脾胃，則脾胃虛弱，水谷不化，精微不布，不能“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養(yǎng)而陽痿。久病勞傷，損及脾胃，氣血化源不足；生活安逸，少勞少動，多食久坐；或氣虛體胖，氣血不運，痰濕內(nèi)盛，臟腑不強，肢體柔弱，陽事虛弱，致宗筋失養(yǎng)，陽痿難舉。主癥：陰莖痿軟不舉，勞則加重。輔癥及舌脈：神疲乏力，失眠多夢，心悸，食少納呆，腹脹，面色萎黃，大便溏；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，有齒痕，脈細弱。特點：脾胃損傷，氣血化源不足，致宗筋失養(yǎng)而發(fā)病。

5.驚恐傷腎證：突遭不測，猝受驚恐所傷，心神不安，神無所主，氣機逆亂，心腎不交，莖失所主，導(dǎo)致痿軟不用。主癥：臨房不舉，時有自舉。輔癥及舌脈：心悸驚惕，膽怯多疑，夜寐多夢，言遲聲低；舌質(zhì)淡苔白，脈弦細。特點：神志受損，心神不寧，一派虛象，無實邪。

（二）辨病機與治法相結(jié)合

陽痿與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，病位在宗筋。病機分虛實兩端，虛證是臟腑受損，精血不足，宗筋失養(yǎng)而不用；實證是邪氣郁滯，經(jīng)絡(luò)不通，宗筋失養(yǎng)而不用。

治則：各證型有虛實之分，且多虛實相兼，虛則補之、實則瀉之為基本治則。氣滯、濕熱、寒濕、痰濁、血瘀者則行氣、清熱利濕、散寒祛濕、化痰降濁、活血化瘀。脾虛則健脾益氣；腎虛則溫補腎陽，填精起痿；陽痿久病，所欲不遂，多兼肝郁不舒，治以疏肝解郁；脾虛痰濕內(nèi)生，或久病入絡(luò)夾瘀，可致脾虛夾濕夾痰、腎虛夾痰夾瘀之證，治以健脾祛濕，補腎活血之法。

重視心理調(diào)節(jié)：陽痿的發(fā)病涉及多臟腑、多系統(tǒng)，與社會、心理等諸多因素有關(guān)。心理、情志因素是影響陽痿病康復(fù)的重要原因。心主神明、藏神，為五臟六腑之大主，當氣血流暢、五臟六腑功能正常，性功能才可順利完成。陽痿患者病情易受不良情緒誘發(fā)而加重，良好的心態(tài)和情緒亦可緩解病情、促進性功能康復(fù)。不良心理因素和七情所傷，肝氣不舒，氣機郁結(jié)導(dǎo)致的陽痿稱“因郁致痿”；而患者陽痿久病，悲觀、憂郁、焦慮等負面心理情緒亦可加重陽痿，稱為“因痿致郁”。疾病與心理因素二者相互影響，良好的心態(tài)則可使疾病向愈，因此，必要的心理疏導(dǎo)與調(diào)節(jié)，加上中藥、針灸疏肝開郁、養(yǎng)心安神是治療陽痿的重要治法。

四、課后查閱文獻

“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”偏于中藥治療，中醫(yī)外治及針灸未予記載，鑒于中醫(yī)臨床專業(yè)的特點，課后可參考“針灸學(xué)”課程相關(guān)章節(jié)補充完善，以疾病為中心將中藥、針灸治療方案融會貫通，并且查閱文獻，掌握本病最新研究進展。陳成等通過檢索萬方、中國知網(wǎng)、生物醫(yī)學(xué)、PubMed、維普等數(shù)據(jù)庫，在關(guān)于針灸治療陽痿的臨床文獻發(fā)現(xiàn)：膀胱經(jīng)取穴最多，占總體選穴的27.14%；關(guān)元、腎俞、三陰交三穴的選穴頻數(shù)占前三位。

五、觀察體驗中醫(yī)內(nèi)科診療過程

“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”是一門理論聯(lián)系實踐的課程，經(jīng)過系統(tǒng)理論教學(xué)后，教師應(yīng)及時安排見習(xí)、模擬實訓(xùn)?；颊叩陌l(fā)病及診療是一個多維度過程，因此，實訓(xùn)及見習(xí)是還原發(fā)病、就診的立體模式。

（一）互相體驗

通過課堂系統(tǒng)學(xué)習(xí)及課后文獻檢索，學(xué)生對陽痿病的發(fā)病、診療有了一個立體的概念。編寫中醫(yī)內(nèi)科情景病案腳本，要求全班學(xué)生分組練習(xí)，各自代入醫(yī)生與患者的角色，并互換角色，演繹疾病發(fā)生發(fā)展，患者就診及接受醫(yī)生的診療過程。

（二）門診科室見習(xí)

分批安排學(xué)生到男科見習(xí)，實地觀摩臨床醫(yī)師為陽痿患者的診療全過程。

六、教學(xué)體會

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門實踐性強、多學(xué)科知識交融、知識面廣、綜合性強的臨床學(xué)科，對培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能、中醫(yī)臨床診療思維具有關(guān)鍵性的作用，是中醫(yī)學(xué)生進入臨床之前的橋梁課程。因此，培養(yǎng)能力、知識、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的綜合型全面人才，提高教學(xué)質(zhì)量，是新形勢下中醫(yī)臨床發(fā)展的必然趨勢，也是“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)改革的重點難題。本項目組應(yīng)用互動式體驗教學(xué)法在“中醫(yī)學(xué)科學(xué)”陽痿病的教學(xué)實踐中取得了較滿意的效果。陽痿是腎系疾病，指性交時成年男子陰莖痿軟、不能完成正常性生活的病證。春秋戰(zhàn)國時期，《素問·痿論》中稱陽痿為“筋痿”“宗筋弛縱”，《靈樞·邪氣臟腑病形》中又稱為“陰痿”。陽痿的主要原因是虛勞和邪熱，與肝關(guān)系密切，“熱則筋弛縱不收，陰痿不用。”（《靈樞·經(jīng)筋》）“氣大衰而不起不用。”（《素問·五常政大論》）

在我院實習(xí)的西醫(yī)護士及臨床醫(yī)師未進行過針灸類操作技術(shù)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，中醫(yī)基礎(chǔ)知識薄弱。在拔罐實訓(xùn)時運用互動式體驗實訓(xùn)教學(xué)法激發(fā)了西醫(yī)實習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情，減少了操作失誤，迅速掌握了拔罐法操作的基本技能。按摩灸、通脈溫陽灸、吹灸療法是在傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的基礎(chǔ)上，改革操作方法，發(fā)明新的治療器具所形成的一種溫灸器灸法，在臨床上廣泛開展應(yīng)用，但是未見于《針灸學(xué)》教材，中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生未能系統(tǒng)學(xué)習(xí)。我們應(yīng)用互動式體驗實訓(xùn)教學(xué)法培訓(xùn)實習(xí)生，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，取得較好的實訓(xùn)效果。綜上所述，互動式體驗教學(xué)法可以充分調(diào)動學(xué)生的積極性，提高“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)效果。