趙玉曉，蓋玉彪，辛 晨，郭小靖，張宇辰，王愛敏，趙夢璐

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種可應(yīng)用于常規(guī)治療無效的各種急性循環(huán)和(或)呼吸衰竭病人的機械輔助治療手段，現(xiàn)已成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里技術(shù)最復(fù)雜、管理最精細、監(jiān)測難度最高的生命支持技術(shù)[1-2]。國際體外生命協(xié)會(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)發(fā)布的ECMO指南[3]和成人ECMO循環(huán)輔助專家共識[4]均指出，從事ECMO技術(shù)的護理人員應(yīng)接受專業(yè)化、規(guī)范化培訓(xùn)，然而目前全球范圍內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的ECMO護士培訓(xùn)體系和行業(yè)標準。ADDIE模式是由著名教育技術(shù)學(xué)專家羅伯特·加涅(Robert M Gagnè)提出的一種廣泛適用的教學(xué)設(shè)計模型，包括分析(Assess/analyze)、設(shè)計(Design)、開發(fā)(Develop)、實施(Implement)、評價(Evaluate)5個階段[5-7]。ADDIE模式具備持續(xù)性及重復(fù)性的優(yōu)勢，其可通過互相協(xié)同、不斷優(yōu)化、矯正、完善，以閉環(huán)螺旋的方式提升教學(xué)質(zhì)量[8-11]。國內(nèi)外既往研究中ADDIE模型已被廣泛應(yīng)用于護理人員繼續(xù)教育、新職工入職培訓(xùn)、護理科研培訓(xùn)、文化能力培訓(xùn)以及護理專業(yè)學(xué)生教育等方面，并證實了基于該模式設(shè)計的教學(xué)課程可在護理培訓(xùn)中取得良好效果[10,12-15]。目前尚未見ADDIE模型在ECMO教育培訓(xùn)領(lǐng)域的相關(guān)研究報道。本研究探討構(gòu)建基于ADDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系，現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 觀察組實施基于ADDIE模型的體外膜肺氧合護理教學(xué)培訓(xùn)體系培訓(xùn)

1.1.1 成立ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)研究小組與培訓(xùn)團隊 由護理部牽頭成立ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)研究小組，小組成員共6人，包括護理部主任1人，學(xué)生教育培訓(xùn)部副主任1人，重癥監(jiān)護室(ICU)護士長2人，護理部干事2人。其中護理部主任為博士學(xué)歷、主任護師，為總負責(zé)人；教育培訓(xùn)部副主任為碩士學(xué)歷、主任護師，負責(zé)試驗設(shè)計與教學(xué)、人員安排；2名ICU護士長均為碩士學(xué)歷、副主任護師，負責(zé)教學(xué)實施、培訓(xùn)日程安排與質(zhì)量控制工作；2名護理部干事為碩士研究生學(xué)歷、主管護師，負責(zé)協(xié)調(diào)培訓(xùn)地點、問卷編制與發(fā)放、數(shù)據(jù)收集及處理工作。

ECMO護理培訓(xùn)團隊包括2名護理學(xué)教師與10名ICU護理人員，其中2名護理學(xué)教師均為博士學(xué)歷，副高級以上職稱，取得教師資格證并在大學(xué)從事護理教學(xué)工作，負責(zé)部分理論授課；10名ICU護理人員均為中級以上職稱、本科以上學(xué)歷、均取得山東省/中華護理學(xué)會重癥?？谱o士證書，且均為ECMO應(yīng)急反應(yīng)團隊成員，具有20例以上ECMO臨床護理經(jīng)驗，負責(zé)理論授課、操作培訓(xùn)與臨床實踐一對一帶教工作。

1.1.2 基于ADDIE模型構(gòu)建ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系

1.1.2.1 分析階段 研究小組通過查閱ECMO護理培訓(xùn)相關(guān)文獻，結(jié)合小組討論自行設(shè)計調(diào)查問卷，對青島市已開展或擬開展ECMO技術(shù)的ICU共200名護士進行ECMO護理培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求線上問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容具體包括是否接受過ECMO培訓(xùn)，ECMO培訓(xùn)的內(nèi)容、形式、時長，ECMO培訓(xùn)考核方式，ECMO培訓(xùn)效果，阻礙參加培訓(xùn)的因素，期望接受何種方式的ECMO培訓(xùn)等等。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，接受過ECMO護理培訓(xùn)的護士占47.00%(94/200)，護士接受的ECMO護理培訓(xùn)中針對理論、操作、臨床實踐等不同部分設(shè)置不同培訓(xùn)考核方式的占41.50%(83/200)，培訓(xùn)時長大于1周的ECMO護理培訓(xùn)占16.50%(33/200)，接受ECMO護理培訓(xùn)后護士認為自己可以獨立完成ECMO安裝、監(jiān)護、轉(zhuǎn)運等工作的占21.00%(42/200)。問卷調(diào)查結(jié)果還顯示，53.00%(106/200)的護士最期 望的ECMO護理培訓(xùn)方式為脫產(chǎn)進行ECMO?？婆嘤?xùn)。

1.1.2.2 設(shè)計階段 研究小組針對護理人員對ECMO培訓(xùn)的內(nèi)容與形式需求，通過小組會議法確定了ECMO護理培訓(xùn)的目標、方案、課程設(shè)置及考核方式，設(shè)定每批學(xué)員人數(shù)為10人，培訓(xùn)時間為3個月，并將培訓(xùn)內(nèi)容分為3個部分，分別是理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)和臨床綜合能力培訓(xùn)，并針對不同部分設(shè)置相應(yīng)的培訓(xùn)及考核形式，初步形成ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系。研究小組將ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系編制成函詢問卷對河南省、浙江省、廣東省3個省份和北京市5個ECMO中心，共15名專家進行了兩輪德爾菲法專家咨詢，函詢專家包括護理管理、護理教育、危重癥護理領(lǐng)域?qū)＜?，其均為碩士以上學(xué)歷，中級以上職稱，且具有30例以上ECMO治療護理經(jīng)驗。兩輪德爾菲法函詢的問卷回收率均為100%，權(quán)威系數(shù)均為0.850，2輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.280(χ2=209.967，P<0.001)和0.308(χ2=230.916，P<0.001)，顯著性檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。經(jīng)過兩輪德爾菲法專家咨詢與修改，最終形成了ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系。

1.1.2.3 開發(fā)階段 在上述階段的基礎(chǔ)上，研究小組結(jié)合臨床實際情況對ECMO護理培訓(xùn)體系的授課內(nèi)容、授課演示PPT、演示視頻、操作規(guī)范、考核標準等進行開發(fā)。理論部分主要采取現(xiàn)場授課聯(lián)合線上授課方式進行，操作部分采取工作坊(Workshop)、高仿真模擬教學(xué)、情景模擬方式進行，實踐部分除跟隨帶教老師協(xié)同管理ECMO病人外，還要求每位學(xué)員在完成所有課程后，在帶教老師的監(jiān)督下獨立對一名臨床ECMO病人進行全程護理管理，并在病人康復(fù)或好轉(zhuǎn)后在小組內(nèi)作經(jīng)驗匯報。

1.1.2.4 實施階段 我院作為山東省衛(wèi)生健康委授權(quán)的ECMO技術(shù)培訓(xùn)單位，定期接收山東省其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員來我院綜合ICU進行ECMO專科學(xué)習(xí)，學(xué)員納入標準為本科以上學(xué)歷、中級以上職稱、從事危重癥護理工作≥5年。本研究采用方便抽樣法選取2021年1月—2022年1月來我院進行ECMO護理培訓(xùn)的4批學(xué)員，共40人作為研究對象，按照入院順序?qū)⑶昂髢膳鷮W(xué)員分為觀察組和對照組各20人。觀察組按照本研究基于ADDIE模型構(gòu)建的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系對學(xué)員實施培訓(xùn)，首先在學(xué)員入科后進行入科宣教，并通過問卷星對學(xué)員進行ECMO基礎(chǔ)調(diào)查，根據(jù)學(xué)員不同基礎(chǔ)為其分配一對一帶教老師；第一個月為臨床觀摩與理論培訓(xùn)時間，以微信與騰訊會議為線上平臺發(fā)布授課安排、學(xué)習(xí)教材、課程鏈接與隨堂練習(xí)等，同步線上與線下授課，學(xué)員可在課后重復(fù)觀看授課視頻回放，帶教老師通過隨堂測驗結(jié)果掌握學(xué)員理論學(xué)習(xí)狀況并進行針對性輔導(dǎo)；第二個月為操作培訓(xùn)時間，授課者通過Workshop、高仿真模擬教學(xué)、情景模擬方式對ECMO系統(tǒng)預(yù)充與安裝、置管配合、ECMO聯(lián)合CRRT治療及ECMO病人俯臥位等操作進行講解并教導(dǎo)學(xué)員進行自主操作練習(xí)；第三個月為臨床實踐時間，學(xué)員在帶教者監(jiān)督下完成個案護理后進行小組經(jīng)驗匯報。

1.1.2.5 評價階段 通過比較觀察組和對照組學(xué)員的考核成績與ECMO?？谱o士核心能力，對ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系進行效果評價。①學(xué)員考核成績：分為日常表現(xiàn)成績和結(jié)業(yè)考核成績，日常表現(xiàn)成績由帶教老師通過對學(xué)員考勤與隨堂作業(yè)打分獲得，滿分100分，每缺少一次考勤或未完成一次隨堂作業(yè)扣5分；結(jié)業(yè)考核成績分為理論知識考核、操作技能考核和臨床綜合能力考核，每項考核總分均為100分。②ECMO?？谱o士核心能力：培訓(xùn)后的學(xué)員采用高冬等[16]設(shè)計的ECMO?？谱o士核心能力指標進行自我評價，ECMO?？谱o士核心能力指標分為臨床專業(yè)知識、臨床實踐技能、批判思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力和個人特質(zhì)。每個指標采用Likert 5級評分法[17](0分為沒有能力，1分為有一點能力，2分為有一些能力，3分為有足夠的能力，4分為很有能力)，各條目得分之和為量表總分，得分范圍為0～28分。

1.1.3 基于ADDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系 研究小組召開2次線下小組會議，每次持續(xù)2 h，對ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系的應(yīng)用效果進行分析，對ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系作出了進一步修改：①在ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系中將理論培訓(xùn)全部改為線下培訓(xùn)形式；②建立線上理論知識考核題庫，供學(xué)員課后進行練習(xí)與自我測評；③在“監(jiān)護與護理ECMO病人的能力”課程中以臨床問題為引導(dǎo)進行教學(xué)，以培養(yǎng)學(xué)員批判思維能力；④在臨床實踐階段，帶教老師“放手不放眼”，指導(dǎo)學(xué)員獨立進行ECMO病人的護理以加強學(xué)員的臨床管理能力。經(jīng)過上述修改，最終形成了基于ADDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系，見表1。

1.2 對照組培訓(xùn)方法 采取常規(guī)ECMO護理培訓(xùn)方式進行培訓(xùn)，學(xué)員入科后即跟隨臨床護理人員協(xié)同管理ECMO病人，期間由本院ECMO團隊成員對學(xué)員進行理論授課、操作演示，最終給予學(xué)員結(jié)業(yè)考核，考核通過后完成培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1 基于ADDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系應(yīng)用前后學(xué)員考核成績比較 基于ADDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系應(yīng)用后學(xué)員考核成績總分高于應(yīng)用前，其中隨堂作業(yè)、操作技能考核和臨床綜合能力考核成績均高于應(yīng)用前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是考勤和理論知識考核成績與應(yīng)用前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 基于ADDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系

表2 基于ADDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系應(yīng)用前后學(xué)員考核成績比較 單位：分

2.2 基于ADDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系應(yīng)用前后ECMO?？谱o士核心能力比較 基于ADDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系應(yīng)用后學(xué)員ECMO專科護士核心能力自評總分高于應(yīng)用前，其中臨床專業(yè)知識、臨床實踐技能、專業(yè)發(fā)展能力、溝通協(xié)調(diào)能力和個人特質(zhì)評分均高于應(yīng)用前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是批判思維能力和管理能力評分與應(yīng)用前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 基于ADDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系應(yīng)用前后ECMO?？谱o士核心能力比較 單位：分

3 討論

3.1 基于ADDIE模型構(gòu)建ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系的臨床意義 隨著近年來ECMO技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始對病人實施ECMO治療[18]。有研究指出，護理人員在ECMO團隊中扮演著執(zhí)行者、協(xié)調(diào)者、教育者及研究者的角色[2]。但是目前ICU護士普遍存在對ECMO相關(guān)知識認知不足的現(xiàn)象，國內(nèi)外尚缺乏系統(tǒng)性、針對性、規(guī)范性的ECMO?？谱o士培訓(xùn)體系[19]。因此，本研究基于ADDIE模型構(gòu)建了ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系，設(shè)置了ECMO專科護士培訓(xùn)目標，對ECMO?？评碚撝R、操作技能、臨床綜合能力進行全面培訓(xùn)，并建立考核制度。本研究在ADDIE模型的基礎(chǔ)上進行了體系構(gòu)建，并在其實施階段取得了良好效果，具有一定的臨床借鑒意義，可為ECMO培訓(xùn)基地實施ECMO護理培訓(xùn)提供理論參考。

3.2 基于ADDIE模型構(gòu)建的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系具有科學(xué)性 本研究基于ADDIE模型的分析、設(shè)計、開發(fā)、實施和評價5個階段，將教學(xué)培訓(xùn)體系的設(shè)計過程程序步驟化，增強了可操作性[14]。首先，研究小組通過問卷調(diào)查了解了青島市ECMO護理培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合小組討論法初步形成ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系。隨后進行了2輪德爾菲法專家函詢，函詢專家分別來自河南省、浙江省、廣東省和北京市，涉及重癥醫(yī)學(xué)、重癥護理、護理管理及護 理教育等多個領(lǐng)域，且均為中級以上職稱，均具有30例以上ECMO治療護理經(jīng)驗，具有良好的學(xué)科代表性。2輪函詢問卷回收率均為100%，說明專家對本研究有較高的積極性。函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.85，權(quán)威系數(shù)>0.70說明專家權(quán)威程度較高[20]。2輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)的顯著性檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，說明專家意見統(tǒng)一、協(xié)調(diào)性好。最后，研究小組對經(jīng)過2輪修改的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系的具體實施方案進行了開發(fā)與實施，并對實施后的效果進行效果評價與分析，修改并確定了ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系?；贏DDIE模型的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系構(gòu)建過程各階段之間環(huán)環(huán)相扣，彼此提供反饋調(diào)整，具有持續(xù)性和可重復(fù)性的優(yōu)點，同時結(jié)合德爾菲專家函詢法進行條目修改，保證了整個培訓(xùn)體系的科學(xué)性。

3.3 基于ADDIE模型構(gòu)建的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系具有可行性 有調(diào)查顯示，ECMO?？谱o士不僅需要接受ECMO基本原理相關(guān)知識培訓(xùn)，還需要接受ECMO建立、轉(zhuǎn)運等更加系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)課程，同時需要多樣化的培訓(xùn)方式與更多的臨床實踐機會[21-22]。本研究構(gòu)建的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系在理論知識方面包括基本原理、團隊建設(shè)、相關(guān)病理生理、ECMO病人護理要點及常見并發(fā)癥等多方面，技能操作方面包括ECMO預(yù)充、ECMO建立配合、ECPR建立、ECMO轉(zhuǎn)運及ECMO撤機等，同時設(shè)立臨床綜合能力模塊，針對ECMO?？谱o士核心能力進行提升，同步增強ECMO?？谱o士的專業(yè)知識、專項技能及核心 能力，力求完成培訓(xùn)的護理人員能夠獨立完成ECMO病人的全程護理，并在ECMO團隊承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。同時，現(xiàn)有研究已證實了工作坊、高仿真模擬教學(xué)、情景模擬等方式在ECMO教學(xué)培訓(xùn)中可發(fā)揮良好作用[23-25]。因此，本體系采用了線上與線下授課相結(jié)合、工作坊、高仿真模擬教學(xué)、情景模擬等多樣化培訓(xùn)方式，以學(xué)員為中心，增強學(xué)員的沉浸感和積極性主動性，提高了學(xué)員的滿意度。基于ADDIE模型構(gòu)建的ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系框架清晰、內(nèi)容全面、具有一定的臨床可行性。

4 小結(jié)

本研究基于ADDIE模型構(gòu)建了ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)體系，構(gòu)建過程科學(xué)、合理，體系內(nèi)容全面、系統(tǒng)，在臨床實施中取得了良好效果。然而，本研究僅在本院進行，在研究對象選擇上有一定的局限性，后期有待于進行多中心大樣本量的研究以作進一步效果驗證。各醫(yī)療機構(gòu)在ECMO護理教學(xué)培訓(xùn)過程中可根據(jù)自身情況靈活實施、動態(tài)調(diào)整，以求進一步提升ECMO護理人員培訓(xùn)水平。