辛?xí)垣h，王 華，周明強(qiáng)，劉勝春

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，重慶 404000；2.涪陵區(qū)中醫(yī)院普外科，重慶 408000)

腹股溝疝是臨床上常見的疾病，其發(fā)生率為1%～5%，男性較女性更易發(fā)病[1]。20世紀(jì)50～60年代，隨著腹股溝疝治療方法的不斷更新，聚丙烯材料開始廣泛用于腹股溝疝手術(shù)。1989年，美國外科醫(yī)生Lichtenstein提出應(yīng)用聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念[2]。平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein手術(shù))現(xiàn)已成為腹股溝疝治療的金標(biāo)準(zhǔn)，即使在微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅猛的時代，該手術(shù)在基層醫(yī)院也占據(jù)重要的地位。但由于補(bǔ)片的置入也可能引發(fā)補(bǔ)片感染等術(shù)后并發(fā)癥，一旦發(fā)生，常給患者帶來嚴(yán)重的后果。目前平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)歸被為清潔級手術(shù)(Ⅰ類切口手術(shù))[3]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在傳統(tǒng)的手術(shù)方式中，出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥的概率為0.5%～9.0%[4]。為減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有學(xué)者提出在傳統(tǒng)平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)中給予持續(xù)負(fù)壓引流有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，引流管放置不恰當(dāng)可能增加逆行感染的風(fēng)險[8]。因此，本研究擬通過隨機(jī)對照研究探討持續(xù)負(fù)壓引流在腹股溝疝平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床腹股溝疝的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年1月至2022年3月涪陵區(qū)中醫(yī)院收治的單側(cè)腹股溝疝患者共162例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《Lichtenstein手術(shù)規(guī)范化操作中國專家共識(2021版)》[9]中腹股溝疝的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)腹股溝疝；能耐受平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等器官功能性病變；處于妊娠期或哺乳期的女性；兒童；頓性疝。將患者隨機(jī)分為引流組及非引流組，引流組75例，其中男74例、女1例，平均年齡(63.6±12.5)歲；非引流組87例，其中男78例、女9例，平均年齡(60.7±12.3)歲。2組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)涪陵區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(20210103)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

負(fù)壓引流均采用12號十字形引流管接負(fù)壓吸引球囊(山東貝諾斯醫(yī)療器械有限公司)，手術(shù)補(bǔ)片均為聚丙烯疝修補(bǔ)網(wǎng)片(日照天一生物有限公司)。

2組患者均按照《Lichtenstein手術(shù)規(guī)范化操作中國專家共識》[9]行平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，采用持續(xù)硬膜外麻醉。引流組患者自恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)上方2 cm處至恥骨結(jié)節(jié)作1個長6～8 cm的切口，逐層切開各層皮膚，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)。垂直向上提起精索，尋找疝囊，根據(jù)腹外斜肌腱膜下間隙的大小，將網(wǎng)片裁剪成合適形狀，確保其可覆蓋部分附在恥骨結(jié)節(jié)上的腹直肌鞘，固定網(wǎng)片。于網(wǎng)片前方沿腹股溝韌帶方向放置引流管，自切口上方另戳孔引出，絲線固定引流管，逐層縫合手術(shù)切口，引流管外接負(fù)壓引流裝置。當(dāng)術(shù)后引流液低于10 mL/d時拔除引流管。非引流組患者自恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)上方2 cm處至恥骨結(jié)節(jié)作1個長6～8 cm的切口，逐層切開皮膚各層，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)。垂直向上提起精索，尋找疝囊，按腹外斜肌腱膜下間隙的大小，將網(wǎng)片裁剪成合適形狀，確保網(wǎng)片可覆蓋部分附在恥骨結(jié)節(jié)上的腹直肌鞘，固定網(wǎng)片，逐層縫合手術(shù)切口，術(shù)畢。2組術(shù)后1 d切口見圖1。

a：引流組；b：非引流組

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，比較2組術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥(切口愈合不良、血清腫、補(bǔ)片感染)發(fā)生率，記錄引流組患者術(shù)后拔管時間、引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后不同時間點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值

引流組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)少于非引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。引流組患者術(shù)后24 h、48 h中性粒細(xì)胞比值低于非引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后72 h中性粒細(xì)胞比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)后不同時間點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值

2.2 患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分

引流組術(shù)后24 h、48 h、72 h VAS評分與非引流組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較分)

2.3 患者術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥比較

引流組術(shù)后住院時為5(5，6)d，非引流組術(shù)后住院時間為5(4,6)d，2組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.108，P=0.914)。引流組術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.33%；非引流組術(shù)后出現(xiàn)血清腫2例，補(bǔ)片感染1例，切口愈合不良5例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.20%。引流組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于非引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.067，P=0.038)。引流組術(shù)后平均拔管時間為3.57 d，平均引流量為103 mL。

3 討論

目前，平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)后存在血清腫、補(bǔ)片感染、術(shù)后慢性疼痛等較多并發(fā)癥[9]。近年來，一些學(xué)者將負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用到腹股溝疝平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)中，取得了良好的效果[5-6]。但術(shù)后仍可能發(fā)生血清腫、補(bǔ)片感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)致術(shù)后血清腫發(fā)生的主要原因有：①術(shù)中需解剖足夠的范圍放置補(bǔ)片以減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)，一般需游離顯露腹股溝韌帶支撐緣、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外側(cè)緣及腹內(nèi)斜肌腱膜,所以術(shù)后存在生理性滲出；②補(bǔ)片對創(chuàng)面的持續(xù)性刺激可導(dǎo)致術(shù)野反應(yīng)性滲出增多；③部分殘留疝囊會存在持續(xù)性滲出[10-11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，幾乎所有的患者術(shù)后早期都會出現(xiàn)不同程度的血清腫,疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生率為0.5%～78.0%，且嚴(yán)重的血清腫可導(dǎo)致補(bǔ)片感染、疝復(fù)發(fā)[12]。術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染的主要原因有：①圍術(shù)期未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；②術(shù)區(qū)殘留死腔，局部積液形成血清腫；③合并2型糖尿病、術(shù)前營養(yǎng)不良等相關(guān)基礎(chǔ)疾病[5-6,13]。國外研究顯示，術(shù)后補(bǔ)片感染發(fā)生率為1%～8%[14]，一旦發(fā)生常需取出補(bǔ)片，長期換藥。

負(fù)壓封閉技術(shù)由德國研究者Fleischman等[15]首次提出。由于平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)為清潔級手術(shù)，以往有研究者提出引流管放置不當(dāng)可能會增加逆行感染的風(fēng)險[8]。但隨著引流技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的研究指出，持續(xù)負(fù)壓吸引能減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]，其原因主要為：①在持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下，手術(shù)創(chuàng)面毛細(xì)血管被動擴(kuò)張，創(chuàng)面微循環(huán)增加，有利于手術(shù)創(chuàng)面愈合[16]，同時也有利于毛細(xì)血管網(wǎng)的增生，從而促進(jìn)組織愈合；②負(fù)壓狀態(tài)下組織分離面可被動靠攏，減少死腔，組織滲出(特別是網(wǎng)片刺激引起的滲出)也會及時引流至切口外，減少血清腫的形成及炎癥因子的聚集；③抗反流的持續(xù)負(fù)壓裝置可避免引流液二次污染導(dǎo)致的切口感染，其引流液也便于臨床觀察切口愈合情況，在必要時指導(dǎo)疝外科醫(yī)生采取處理措施[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，引流組術(shù)后24 h、48 h、72 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)少于非引流組，引流組術(shù)后24 h、48 h中性粒細(xì)胞比值低于非引流組，引流組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于非引流組，2組術(shù)后VAS評分及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采取持續(xù)負(fù)壓引流的患者術(shù)后炎癥反應(yīng)減輕，術(shù)后并發(fā)癥減少，且不會增加術(shù)后疼痛感及延長住院時間，說明持續(xù)負(fù)壓引流在腹股溝疝平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用效果良好，這與目前大部分學(xué)者的研究結(jié)果一致[5-7]。平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)需在腹外斜肌腱膜下方放置補(bǔ)片，較容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[18]，因此預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的重點(diǎn)依然是執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作及精細(xì)的操作流程[19]。本研究結(jié)果顯示，引流組患者引流管平均拔除時間為3.57 d，平均引流量為103 mL，提示臨床應(yīng)關(guān)注腹股溝區(qū)術(shù)后引流量，通過引流的方式將創(chuàng)面組織液及滲液引出，可在一定程度上減少血清腫等情況的發(fā)生，且引流管一般可在術(shù)后3 d左右拔除，臨床診治中患者易接受。也有研究提出，引流管可能會增加逆行感染的風(fēng)險，考慮為引流管類型及留置時間過長所致[19]。隨著醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展，目前引流管類型越來越多，結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果及筆者團(tuán)隊(duì)研究，具有可持續(xù)性負(fù)壓、抗反流功能的引流管使用效果較好[20]，該類裝置可通過引流管連接的持續(xù)負(fù)壓球給予創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓，使創(chuàng)面被動貼合，減少死腔，及時將滲出液引流出術(shù)區(qū)，同時，引流管的抗反流作用還可避免創(chuàng)面的二次污染。通過筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)積累，在放置持續(xù)負(fù)壓引流管時需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中需將引流管放置于補(bǔ)片前方、術(shù)區(qū)位置較低處(可沿腹股溝韌帶方向放置)，以便更好地引流出術(shù)區(qū)的積液；②引流管要保持持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)，保證引流通暢，避免管內(nèi)堵塞；③抗反流引流管盡管已具備抗反流功能，但仍需掛置于低處，避免抗反流功能失效時細(xì)菌逆行感染；④引流管戳孔處需及時換藥，防止細(xì)菌通過戳孔處逆行造成補(bǔ)片感染；⑤通常在引流液低于10 mL/d時拔除引流管較為安全。

綜上，持續(xù)負(fù)壓引流可減輕平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合，且不會增加患者術(shù)后疼痛，有較好的應(yīng)用效果。但本研究樣本量較少，納入指標(biāo)不夠全面，故結(jié)果有待更多研究加以驗(yàn)證。