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        免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)在早期宮頸癌中的應(yīng)用

        2022-10-29 07:16:04雷翠蓉黃一琴姜紅薇
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2022年10期
        關(guān)鍵詞:開腹根治術(shù)生存率

        雷翠蓉,黃一琴,姜紅薇

        (重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心,重慶 400030)

        宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤,絕大多數(shù)宮頸癌都是持續(xù)感染高危型HPV所致[1]。雖然疫苗的普及和宮頸癌三級預(yù)防措施的有效實(shí)施極大提高了宮頸癌的防控效果,但是宮頸癌仍然是嚴(yán)重危害婦女健康的主要疾病。2020年全世界約有604 000例新發(fā)病例,其中有342 000例患者死亡[2],在低收入國家情況更為嚴(yán)峻[1-4]。因此,加強(qiáng)宮頸癌三級預(yù)防,提高宮頸癌疫苗普及率,在治療效果較好的宮頸癌早期階段早診早治尤為關(guān)鍵[5]。2018年Ramirez等[6]發(fā)表的腹腔鏡宮頸癌手術(shù)(laparoscopic approach to cervical cancer,LACC)研究引發(fā)了早期宮頸癌手術(shù)入路的重新思考,主要集中在腹腔鏡術(shù)中舉宮器的使用及無瘤原則的應(yīng)用。此后,改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)及更多的前瞻性、多中心、不同術(shù)式宮頸癌根治術(shù)臨床研究陸續(xù)開展。本院自2018年開展免舉宮器改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù),術(shù)中盡可能模擬開腹手術(shù)的操作步驟并遵循無瘤原則,讓無瘤與微創(chuàng)并行。本研究回顧性分析我院同一主刀醫(yī)生2018年完成的早期宮頸癌根治術(shù)資料,其中開腹組45例、腔鏡組38例,對2組患者的圍術(shù)期情況進(jìn)行比較,并行全程管理,觀察其3年生存情況,以探討免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)在早期宮頸癌治療中的可行性,為其臨床治療提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        收集2018年1~12月就診于重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心的83例早期宮頸癌患者的臨床資料,將行免舉宮器封閉宮頸改良腹腔鏡根治術(shù)的38例患者納入腔鏡組,行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的45例患者納入開腹組。2組患者平均年齡、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,F(xiàn)IGO) 2018分期、病理類型等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表 1。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)組織病理學(xué)確診為宮頸癌;②影像檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③經(jīng)2名有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤高級職稱醫(yī)生查體診斷為宮頸癌ⅠB1、ⅠB2或ⅡA1期(FIGO 2018);④同一高級職稱主刀醫(yī)生完成的宮頸癌根治術(shù),治療后進(jìn)入微信群隨訪,全程管理。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有次全/全子宮切除史;②近期有盆腔化療或放療史;③隨訪資料不全或失訪。所有患者術(shù)前均經(jīng)過充分溝通,自愿選擇開腹或改良腹腔鏡手術(shù)。本研究得到了重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(CZLS2022187-A)。

        表1 2組宮頸癌患者臨床資料比較

        1.2 手術(shù)方法

        2組患者術(shù)前完善相關(guān)常規(guī)檢查,術(shù)前12 h給予聚乙二醇電解質(zhì)口服灌腸,術(shù)前30 min給予一組抗生素預(yù)防感染,術(shù)中氣管插管全身麻醉,手術(shù)超過3 h追加一組抗生素,圍術(shù)期其他用藥及護(hù)理基本相同。

        開腹組患者取平臥位,取下腹正中繞臍切口或者旁正中切口,切口長18~20 cm,逐層進(jìn)腹后全面探查,無保留卵巢要求者高位結(jié)扎雙側(cè)漏斗韌帶,并凝閉輸卵管,然后清掃盆腔淋巴結(jié)(包括Cibula淋巴結(jié)分組的1級盆腔淋巴結(jié)及2級髂總淋巴結(jié)組),再行常規(guī)宮頸癌根治術(shù)。

        腔鏡組患者取大直臥位,于肚臍取1個(gè)約0.2 cm的切口,置氣腹針,充入CO2建立氣腹,腹腔內(nèi)壓力12 mmHg,于臍上3~4 cm處作1 cm橫行切口,置入鏡頭;改頭低足高位,在鏡頭引導(dǎo)下于下腹左右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左右臍旁約7 cm處作4個(gè)操作孔。進(jìn)鏡全面探查,首先凝閉雙側(cè)輸卵管,無保留卵巢要求者高位結(jié)扎雙側(cè)漏斗韌帶。然后按照髂總→髂外→腹股溝深→閉孔→髂內(nèi)血管旁的順序整塊切除盆腔淋巴結(jié)(包括Cibula淋巴結(jié)分組的1級盆腔淋巴結(jié)及2級髂總淋巴結(jié)組),清掃一側(cè)淋巴結(jié)后及時(shí)將其裝袋并密閉,用滅菌注射用水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,同法處理對側(cè)淋巴結(jié)。再行改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù),采用1-0可吸收線“8”字縫合雙側(cè)宮角吊宮,助手左手持鉗牽拉吊宮縫線協(xié)助暴露術(shù)野,右手用吸引器協(xié)助主刀完成廣泛子宮切除。處理完各韌帶,確定游離足夠長陰道后,用預(yù)先準(zhǔn)備好的套扎線套扎宮頸穹窿及部分陰道,結(jié)扎封閉宮頸,完全封閉狀態(tài)下于結(jié)扎線下方3 cm處離斷陰道,廣泛切除全子宮并經(jīng)陰道完整取出。術(shù)后用滅菌注射用水反復(fù)沖洗,檢查無滲血及損傷后結(jié)束手術(shù)。

        術(shù)后根據(jù)病檢結(jié)果并結(jié)合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)及腺癌四因素模型行補(bǔ)充治療,包括放療和/或化療。治療結(jié)束后按照宮頸癌監(jiān)測及隨訪要求進(jìn)行隨訪復(fù)查,邀請患者進(jìn)入微信群,于群內(nèi)不定期發(fā)送腫瘤相關(guān)康復(fù)信息,并敦促患者按期返院復(fù)查,有異常癥狀者隨時(shí)返院復(fù)查。由婦科腫瘤??漆t(yī)生根據(jù)影像、活組織病理檢查結(jié)果確定是否復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)間為術(shù)后3年,前2年每3個(gè)月隨訪1次,隨后每6個(gè)月隨訪1次,通過電話等方式進(jìn)行。無進(jìn)展生存期是指患者出院后至復(fù)發(fā)時(shí)間,總生存期是指患者出院后至隨訪結(jié)束或病死時(shí)間。

        1.3 觀察指標(biāo)

        統(tǒng)計(jì)2組患者的圍術(shù)期情況,包括:術(shù)中出血量、輸血情況、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間;統(tǒng)計(jì)2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥,包括:術(shù)中損傷、術(shù)后感染、淋巴囊腫、下肢麻木、切口愈合不良、下肢血栓;統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后病檢結(jié)果,包括:宮旁切除寬度、陰道切除長度、陰道切緣陽性情況、神經(jīng)及脈管受累情況、盆腔淋巴結(jié)切除及陽性淋巴結(jié)比例等。記錄患者術(shù)后放療、化療情況。根據(jù)隨訪結(jié)果計(jì)算患者術(shù)后3年無進(jìn)展生存率和總生存率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 圍術(shù)期主要指標(biāo)比較

        腔鏡組術(shù)中無輸血病例,2組輸血情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);腔鏡組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間均少/短于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 2。

        表2 2組圍術(shù)期主要指標(biāo)比較

        2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥比較

        腔鏡組患者術(shù)中損傷、術(shù)后感染、淋巴囊腫、下肢麻木、切口愈合不良、下肢血栓等圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 2組圍術(shù)期并發(fā)癥比較[例(%)]

        2.3 術(shù)后情況

        2組患者盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、陰道切除長度、宮旁切除寬度、陽性淋巴結(jié)比例、神經(jīng)及脈管受累等情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),所有患者術(shù)后陰道切緣及宮旁切緣均無陽性。術(shù)后有35例患者行盆腔外照射放射治療,18例行化療,2組術(shù)后補(bǔ)充放化療比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

        表4 2組患者術(shù)后病檢及術(shù)后放化療情況比較

        2.4 2組患者隨訪情況

        2組患者術(shù)后隨訪32~43個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為37.7個(gè)月。2組均有3例復(fù)發(fā),2例死亡。腔鏡組患者術(shù)后 3年無進(jìn)展生存率和總生存率分別為 91.60%、94.10%,開腹組術(shù)后3年無進(jìn)展生存率和總生存率分別為93.40%、96.60%,2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見圖1。

        a:術(shù)后3年無進(jìn)展生存率;b:術(shù)后3年總生存率

        3 討論

        手術(shù)是早期宮頸癌最主要的治療手段[7],宮頸癌的規(guī)范治療及嚴(yán)格手術(shù)質(zhì)量控制可減少術(shù)后并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量[8]。根治性子宮及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是早期宮頸癌的首選治療方法,手術(shù)切除范圍包括部分主韌帶、宮骶韌帶、陰道上段和盆腔淋巴結(jié),必要時(shí)切除腹主動脈旁淋巴結(jié)[7]。2018年一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對照臨床研究(LACC研究)引起了婦瘤界的震動,該研究比較了開腹和微創(chuàng)宮頸癌根治術(shù)之間的無進(jìn)展生存率和總生存率,結(jié)果顯示,開腹手術(shù)組的無進(jìn)展生存率和總生存率均高于腹腔鏡組[6]?;谠揕ACC研究,2019年更新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南(第3版)對早期宮頸癌患者僅推薦行開腹手術(shù)治療[9]。

        LACC研究的發(fā)表引發(fā)了國內(nèi)外婦瘤界對宮頸癌手術(shù)方式的重新思考,也對宮頸癌治療及手術(shù)質(zhì)量的管理提出了更多疑問和挑戰(zhàn)。腹腔鏡手術(shù)傷口小、視野清晰、解剖清楚、利于教學(xué)、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)是業(yè)內(nèi)推崇腹腔鏡手術(shù)的主要原因,但是對于腫瘤治療,遠(yuǎn)期的無進(jìn)展生存率和總生存率更為關(guān)鍵,腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的爭論主要是腫瘤學(xué)的遠(yuǎn)期結(jié)局。關(guān)于腫瘤學(xué)結(jié)果,Mendidivil等[10]對146例早期宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析顯示,開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)后60個(gè)月患者的無進(jìn)展生存率、總生存率均無明顯差異。也有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期無進(jìn)展生存率和總生存率無明顯差異[11-12]。部分研究者根據(jù)腫瘤組織學(xué)類型、病灶大小及分期、是否行宮頸錐切等行多因素分析,進(jìn)一步探尋早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[13-14]。相關(guān)指南提出,F(xiàn)IGO 2009年分期為ⅠB1期且腫瘤直徑≤2 cm的宮頸癌是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[15-16]。

        對于腹腔鏡手術(shù)能否繼續(xù)應(yīng)用于早期宮頸癌的治療業(yè)內(nèi)意見不一,其面臨的挑戰(zhàn)主要有:①需尋找腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌導(dǎo)致其腫瘤學(xué)預(yù)后差的原因;②需進(jìn)一步探尋早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。LACC研究提出,術(shù)中使用舉宮器擠壓宮頸導(dǎo)致腫瘤入血、舉宮棒刺破子宮造成腫瘤經(jīng)腹腔擴(kuò)散及持續(xù)的CO2氣腹是導(dǎo)致患者無進(jìn)展生存率和總生存率下降的可能原因[6]。2021年Kanao等[17]提出了“術(shù)中腫瘤溢漏(intro-operative tumor spillage,IOTS)”的概念,指由于醫(yī)源性因素導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溢漏至患病器官以外的無瘤區(qū)域,并認(rèn)為腹腔鏡下行子宮切除術(shù)時(shí),舉宮器的使用破壞了局部腫瘤的完整性,使得腫瘤細(xì)胞可以通過陰道斷端、穿孔的子宮以及輸卵管溢漏至盆腔。因此,免舉宮器及密閉腫瘤的改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)及更多的前瞻性、多中心、不同術(shù)式宮頸癌根治術(shù)的臨床研究陸續(xù)開展。

        自2018年以來,我院婦科腫瘤中心積極尋找原因,改良了腹腔鏡宮頸癌根治術(shù),在遵循指南及所有患者充分知情的情況下,參加全國多中心、前瞻性、早期宮頸癌不同手術(shù)入路的臨床研究。該手術(shù)的改進(jìn)要點(diǎn)在于手術(shù)開始即凝閉雙側(cè)輸卵管,避免使用舉宮器,通過吊宮達(dá)到暴露視野的目的,并在完全封閉宮頸的情況下廣泛切除子宮,實(shí)現(xiàn)了復(fù)制開腹手術(shù)無瘤原則的微創(chuàng)手術(shù)。

        免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)優(yōu)勢明顯,可最大限度保證無瘤。宮頸癌根治術(shù)選用任何舉宮器都不可避免地會壓迫癌組織,導(dǎo)致癌細(xì)胞通過直接壓迫入血或者進(jìn)入宮腔,甚至經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔,導(dǎo)致腫瘤的散播種植、轉(zhuǎn)移。研究表明,與免舉宮器相比,使用舉宮器術(shù)中腫瘤包膜破損率及腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移率均顯著增加[18-19]。本研究通過懸吊子宮并擺動至不同位置來達(dá)到暴露視野的目的,整個(gè)過程中未使用舉宮器,很好地避免了腫瘤擠壓入血及舉宮棒穿透宮腔進(jìn)腹的可能;同時(shí),在切開陰道前用預(yù)制套扎線圈完全封閉宮頸及腫瘤,避免了腫瘤直接暴露于腹腔。在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中,淋巴結(jié)清掃可能會按照不同部位分塊切除,清掃的盆腹腔淋巴結(jié)通常放置在同側(cè)髂窩,切除子宮后再經(jīng)陰道取出。如果淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移,腫瘤細(xì)胞長期暴露在腹腔內(nèi),將增加腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移種植的概率。本研究術(shù)中所有淋巴結(jié)采取整塊切除并及時(shí)裝袋,避免了腫瘤暴露及遺漏,淋巴結(jié)整塊切除更符合腫瘤外科治療原則;每個(gè)術(shù)野結(jié)束操作后均用大量滅菌注射用水反復(fù)沖洗,及時(shí)吸走可能殘存的腫瘤細(xì)胞。有研究顯示,經(jīng)過預(yù)處理的非污染組與可能存在腹腔腫瘤的污染組相比,患者4.5年生存率分別為95.9%和86.6%,遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率分別為0.4%和3.5%,差異顯著[20]。在開放性宮頸癌根治術(shù)中,用1把大直角鉗封閉宮頸病灶,可避免癌組織直接暴露,完全隔絕癌組織與腹腔的接觸,同時(shí)用2把小直角鉗夾住陰道切緣上端,確保陰道切除足夠長度。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在切開陰道時(shí)通常無保護(hù)措施,導(dǎo)致宮頸病灶部分或全部暴露于腹腔中。有研究報(bào)道,隨著腫瘤直徑的增加,暴露、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加,無進(jìn)展生存率和總生存率都有可能降低[18-19]。本研究在游離足夠長的陰道長度后,在宮頸病灶下方進(jìn)行陰道套扎封閉宮頸及病灶,盡可能復(fù)制開腹手術(shù)的操作步驟,然后在套扎線下方離斷陰道,避免了宮頸癌組織腹腔暴露。此外,改良腹腔鏡根治術(shù)中采取大直臥位,避免了膀胱截石體位的復(fù)雜擺放,減少了患者不適,降低了術(shù)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn),且減少了舉宮的人力消耗。

        免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)圍術(shù)期安全可控。本研究中,改良腹腔鏡根治術(shù)中均無損傷,術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等均少/短于開腹組,圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組,與部分研究結(jié)果較一致[21-22]。本研究結(jié)果表明,改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)在免舉宮器封閉狀態(tài)下切除宮頸癌組織,近期手術(shù)質(zhì)量安全有保障,無嚴(yán)重并發(fā)癥。

        另外,本研究中所有手術(shù)操作均為同一名高級職稱的婦科腫瘤醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成,手術(shù)方式均為Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),這較好地保證了手術(shù)過程及切除范圍的質(zhì)量控制。2組患者盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、陰道切除長度、宮旁切除寬度、陽性淋巴結(jié)比例、神經(jīng)及脈管受累情況等無明顯差異,所有患者術(shù)后陰道切緣及宮旁切緣均無陽性。同時(shí),我中心為手術(shù)、放療、化療為一體的婦科腫瘤治療中心,患者術(shù)后可以及時(shí)補(bǔ)充放化療,可確保患者后續(xù)的規(guī)范治療及隨訪。本研究2組術(shù)后補(bǔ)充放化療比例無明顯差異,術(shù)后3年無進(jìn)展生存率和總生存率亦無明顯差異,與Kohler等[23]研究結(jié)果一致。

        綜上所述,免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)圍術(shù)期安全,可操作性強(qiáng),能最大限度確保無瘤,全程管理隨訪3年無進(jìn)展生存率、總生存率與開腹手術(shù)無明顯差別。免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)可能是未來宮頸癌患者的一種選擇。但本研究為單中心回顧性研究,且樣本量不大,隨訪時(shí)間偏短,研究結(jié)果可能存在偏倚。雖然本研究腹腔鏡手術(shù)步驟基本復(fù)制了開腹手術(shù),但是腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹的影響尚不能忽視,相信未來更多設(shè)計(jì)良好的多中心前瞻性臨床研究的開展,將為宮頸癌手術(shù)治療提供更好的方案。

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