黃 開,黃麗雄,朱 博,陳 歡,卜庭用,李遠(yuǎn)春,伍世其,柏 彬
(玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)科,廣西 玉林 537000)
骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression facture,OVCF)是老齡化社會(huì)較嚴(yán)重的中老年健康問題,嚴(yán)重影響患者正常生活。目前經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是臨床治療OVCF最有效的手術(shù)[1]。而高粘度骨水泥滲漏率較低粘度骨水泥更低,故高粘度骨水泥已逐漸被廣泛使用[2]。隨著手術(shù)器械的改進(jìn),液壓輸送高粘度骨水泥椎體成形術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,液壓輸送裝置利用恒定壓力控制骨水泥輸送,具有操作簡(jiǎn)便、骨水泥彌散較好等優(yōu)點(diǎn),其臨床應(yīng)用越來越廣泛,該術(shù)式的應(yīng)用在確保OVCF患者獲得滿意療效的同時(shí)也減少了骨水泥滲漏的發(fā)生[3]。然而,術(shù)后仍有少數(shù)患者出現(xiàn)椎體再塌陷、再骨折等不良事件,從而導(dǎo)致傷椎再次受損,使得病情加重,增加患者痛苦及后續(xù)治療難度,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。因此,為探討椎體強(qiáng)化治療OVCF后椎體再塌陷的危險(xiǎn)因素,改善患者預(yù)后,本研究選取我院收治的OVCF患者為研究對(duì)象,旨在為臨床開展椎體強(qiáng)化術(shù)時(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素提供理論依據(jù)。
選取我院2018年1月至2020年1月收治的352例行單雙側(cè)液壓高粘度骨水泥椎體強(qiáng)化治療的OVCF患者為訓(xùn)練集,選取我院2017年4月至2018年11月收治的117例行單雙側(cè)液壓高粘度骨水泥椎體強(qiáng)化治療的OVCF患者為驗(yàn)證集,對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松,且經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床癥狀檢查等確診為OVCF;②T5~L5骨折,骨折節(jié)段2~4個(gè);③無神經(jīng)根或脊髓受壓,椎體后緣完整;④骨密度T值低于-2.5 SD。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料不全;②血管瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等其他病理性骨折;③身體狀態(tài)差,無法耐受手術(shù)。本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):20190184),患者對(duì)本研究及手術(shù)均知情同意并簽署同意書。
1.2.1 隨訪 于患者出院后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪,之后每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪,總隨訪時(shí)間為2年。
1.2.2 觀察指標(biāo) 以術(shù)椎側(cè)位X射線片作為測(cè)量對(duì)象,以隨訪時(shí)術(shù)椎前緣高度與術(shù)后第3天復(fù)查時(shí)差值≥4 mm判定為椎體塌陷陽性,由2名骨科醫(yī)生和1名放射科醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量,取平均值作為測(cè)量結(jié)果。收集整理患者性別、年齡、影像學(xué)檢查結(jié)果(術(shù)前后凸Cobb角、后凸Cobb角糾正值、術(shù)后后凸Cobb角)、手術(shù)因素(手術(shù)方式、骨水泥注入量、手術(shù)入路、手術(shù)干預(yù)時(shí)間、骨水泥滲漏、骨水泥彌散類型、骨水泥在骨折線內(nèi)彌散情況)、術(shù)椎壓縮率、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用史、抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)椎高度恢復(fù)率、骨密度T值、椎體內(nèi)骨壞死等臨床資料。
本研究訓(xùn)練集中共納入352例行單雙側(cè)液壓高粘度骨水泥椎體強(qiáng)化治療的OVCF患者,隨訪期間有50例發(fā)生術(shù)椎再塌陷,發(fā)生率為14.20%,將其納入塌陷組,其余302例納入未塌陷組。
塌陷組和未塌陷組患者在術(shù)椎高度恢復(fù)率、手術(shù)方式、骨水泥彌散類型、骨水泥在骨折線內(nèi)彌散情況、骨水泥滲漏、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用史、抗骨質(zhì)疏松治療、骨密度T值、椎體內(nèi)骨壞死方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 塌陷組和未塌陷組臨床資料比較
基于以上結(jié)果篩選出9個(gè)潛在的術(shù)椎再塌陷風(fēng)險(xiǎn)因素,由于本研究納入的不同變量間可能存在一定關(guān)聯(lián),故通過LASSO回歸法對(duì)9個(gè)變量進(jìn)行進(jìn)一步降維處理,以便篩選出最具代表性的術(shù)椎再塌陷危險(xiǎn)因素。通過10折交叉驗(yàn)證選擇最優(yōu)Lambda參數(shù),最優(yōu)Lambda參數(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)交叉驗(yàn)證誤差最小時(shí)的Lambda值,此時(shí)對(duì)應(yīng)的非零回歸系數(shù)的變量即為最具代表性的再塌陷風(fēng)險(xiǎn)因素。LASSO回歸法分析結(jié)果表明,最優(yōu)Lambda值為0.043 6(log Lambda值為-3.113),此時(shí)對(duì)應(yīng)的骨水泥彌散類型、骨水泥在骨折線內(nèi)彌散情況、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用史、抗骨質(zhì)疏松治療、骨密度T值、椎體內(nèi)骨壞死這6個(gè)指標(biāo)為影響單雙側(cè)液壓高粘度骨水泥椎體強(qiáng)化治療OVCF后術(shù)椎再塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素,見圖1。
垂直虛線:最優(yōu)Lambda參數(shù)取值時(shí)所納入LASSO回歸模型的術(shù)椎再塌陷風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)目
將LASSO回歸法篩選出的6個(gè)變量作為自變量,將術(shù)椎再塌陷發(fā)生情況(發(fā)生=1,未發(fā)生=0)作為因變量,構(gòu)建Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型,變量篩選標(biāo)準(zhǔn)采用前進(jìn)法(α納入=0.05)。結(jié)果表明,總體模型系數(shù)的似然比檢驗(yàn)χ2=56.03,P<0.05;對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)χ2=42.03,P<0.05。說明Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型中至少有1個(gè)自變量對(duì)術(shù)后術(shù)椎再塌陷有影響,模型建立成功。術(shù)椎再塌陷的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸的森林圖顯示,骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳、未接受抗骨質(zhì)疏松治療、骨水泥呈致密型分布、骨密度T值<-4.5 SD是術(shù)后術(shù)椎再塌陷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見圖2。
圖2 術(shù)后術(shù)椎再塌陷的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸的森林圖
采用“rms”程序包構(gòu)建預(yù)測(cè)術(shù)后術(shù)椎再塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。結(jié)果顯示,骨密度T值<-4.5 SD為42分,未接受抗骨質(zhì)疏松治療為24分,骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳為30分,骨水泥呈致密型分布為 33分,四項(xiàng)獨(dú)立影響因素總分為129分,對(duì)應(yīng)OVCF患者行單雙側(cè)液壓高粘度骨水泥椎體強(qiáng)化術(shù)后發(fā)生術(shù)椎再塌陷的風(fēng)險(xiǎn)值為0.82,預(yù)測(cè)OVCF患者行單雙側(cè)液壓高粘度骨水泥椎體強(qiáng)化術(shù)后發(fā)生術(shù)椎再塌陷的概率為82%,提示患者術(shù)后再塌陷的風(fēng)險(xiǎn)較高,見圖3。
圖3 術(shù)后再塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Nomogram預(yù)測(cè)模型
以驗(yàn)證集117例患者的臨床資料評(píng)價(jià)術(shù)后術(shù)椎再塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Nomogram預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值,ROC結(jié)果顯示,曲線下面積(areaunderthecurve,AUC)為0.940,靈敏度為80.00%,特異度為85.63%,見圖4。
圖4 術(shù)后再塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線
校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示,平均偏離量為0.015,預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值較為一致,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,準(zhǔn)確性高,見圖5。
圖5 術(shù)后再塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)曲線
預(yù)測(cè)模型的決策曲線顯示模型遠(yuǎn)離極端曲線,凈獲益率高,安全可靠,臨床實(shí)用性強(qiáng),見圖6。
圖6 術(shù)后再塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型決策曲線
高粘度骨水泥應(yīng)用于椎體強(qiáng)化術(shù)具有較高的安全性,與傳統(tǒng)的推桿式及螺旋式加壓灌注相比,本研究使用的新型液壓輸注高粘度骨水泥裝置具有可控性較強(qiáng)、穩(wěn)定性較佳及骨水泥滲漏率較低等優(yōu)勢(shì)[5]。然而本研究術(shù)后仍有50例患者發(fā)生術(shù)椎再塌陷,發(fā)生率為14.20%,稍高于Kim等[6]的研究結(jié)果(12.50%),這可能是由分析節(jié)段數(shù)及隨訪時(shí)間不同造成的。Kim等[6]僅納入單節(jié)段椎體成形術(shù)的OVCF患者,術(shù)后隨訪18個(gè)月,而本研究納入了2~4個(gè)節(jié)段的OVCF患者,術(shù)后隨訪24個(gè)月。有研究發(fā)現(xiàn),接受椎體強(qiáng)化治療的節(jié)段數(shù)越多,術(shù)后術(shù)椎再塌陷風(fēng)險(xiǎn)越大[7]。因?yàn)樽刁w數(shù)目越多,脊柱整體的生理曲度變化可能就越大,經(jīng)骨水泥強(qiáng)化的椎體剛度和強(qiáng)度也明顯增加,進(jìn)而易導(dǎo)致術(shù)椎及鄰近椎體間發(fā)生應(yīng)力不均衡,術(shù)后術(shù)椎再塌陷風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。此外,本研究塌陷時(shí)間主要發(fā)生在24個(gè)月內(nèi),而根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道,術(shù)椎再塌陷多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)[9-10]。因此,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)OVCF患者的隨訪,并高度重視多節(jié)段OVCF,以便盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)椎再塌陷,防止其進(jìn)行性加重。
國(guó)內(nèi)外關(guān)于OVCF患者行椎體強(qiáng)化術(shù)后出現(xiàn)術(shù)椎再塌陷的危險(xiǎn)因素研究較多,然而研究結(jié)論仍存在較大差異。本研究發(fā)現(xiàn),骨密度T值<-4.5 SD、未接受抗骨質(zhì)疏松治療、骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳、骨水泥呈致密型分布是術(shù)后術(shù)椎再塌陷的危險(xiǎn)因素,與以往眾多研究結(jié)果相符[11-20]。臨床實(shí)踐中,骨密度T值通常用來反映骨質(zhì)疏松程度及骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。有研究發(fā)現(xiàn),低骨密度是PKP和PVP術(shù)后發(fā)生椎體再塌陷的重要危險(xiǎn)因素[13]。這可能是由于骨密度降低會(huì)使術(shù)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,骨骼的抗應(yīng)力能力下降,輕微的外力即可導(dǎo)致術(shù)后椎體塌陷。骨質(zhì)疏松時(shí)骨質(zhì)量和骨密度均下降,骨強(qiáng)度降低,抗骨質(zhì)疏松治療可通過調(diào)整患者生活方式及抗骨質(zhì)疏松藥物治療等方式緩解骨痛、增加骨密度,進(jìn)而降低骨折發(fā)生率[14]。有研究發(fā)現(xiàn),若OVCF患者在椎體成形術(shù)后未行抗骨質(zhì)疏松治療,脆性骨質(zhì)會(huì)繼續(xù)惡化,導(dǎo)致鄰近椎體骨折[15]。也有研究報(bào)道,骨質(zhì)疏松癥患者首次椎體骨折后若不進(jìn)行系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療,在無外傷的情況下將會(huì)有20%的患者發(fā)生術(shù)椎再塌陷[16]。本研究也發(fā)現(xiàn),椎體強(qiáng)化術(shù)后未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療是發(fā)生術(shù)椎再塌陷的危險(xiǎn)因素。PVP和PKP通過向損傷椎體內(nèi)注入骨水泥來增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性,減少骨折塊的微動(dòng)及位移。根據(jù)內(nèi)固定原則,只有骨水泥充分彌散在骨折線內(nèi),才可發(fā)揮其穩(wěn)定椎體的作用。有學(xué)者通過隨訪研究發(fā)現(xiàn),若骨折線內(nèi)未充分填充骨水泥,則無法很好地穩(wěn)定損傷椎體,導(dǎo)致術(shù)后極易發(fā)生再塌陷[17]。因此,術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)結(jié)果確定椎體骨折線部位及手術(shù)穿刺角度;同時(shí)建議選擇經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺,以充分彌散骨折線內(nèi)骨水泥,或推薦使用側(cè)開式骨水泥推注器,以便調(diào)整充填方向。據(jù)研究報(bào)道,骨水泥呈致密型分布是強(qiáng)化術(shù)后椎體再塌陷的影響因素[18]。骨水泥呈致密型分布會(huì)增加周圍松質(zhì)骨的最大馮米斯應(yīng)力,同時(shí)會(huì)損傷未填充部分的松質(zhì)骨,導(dǎo)致術(shù)椎再塌陷[19]。因此,椎體強(qiáng)化術(shù)中應(yīng)盡可能充分彌散損傷椎體中的骨水泥,避免應(yīng)力集中,從而降低術(shù)椎再塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。
列線圖可直觀展示統(tǒng)計(jì)模型,并得到目標(biāo)事件的數(shù)值概率,較準(zhǔn)確地量化風(fēng)險(xiǎn)[20]。有研究報(bào)道,列線圖可以預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[21]、老年早期胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22]、宮頸上皮內(nèi)瘤變患者宮頸環(huán)形電切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[23]等。本研究將列線圖模型應(yīng)用于預(yù)測(cè)OVCF患者行單雙側(cè)液壓高粘度骨水泥椎體強(qiáng)化治療后術(shù)椎再塌陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并利用驗(yàn)證集數(shù)據(jù)對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行評(píng)價(jià),ROC曲線分析顯示,本次構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型對(duì)術(shù)后再塌陷發(fā)生的預(yù)測(cè)具有較高的特異度和靈敏度,校準(zhǔn)曲線顯示模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況較一致,準(zhǔn)確性較高,決策曲線顯示預(yù)測(cè)模型安全可靠,臨床實(shí)用性強(qiáng)。
綜上所述,OVCF患者行單雙側(cè)液壓高粘度骨水泥椎體強(qiáng)化治療后術(shù)椎再塌陷的發(fā)生與骨水泥彌散類型、骨水泥在骨折線內(nèi)彌散情況、抗骨質(zhì)疏松治療、骨密度T值有關(guān)。本研究基于篩選的術(shù)后再塌陷危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖模型具有較好的預(yù)測(cè)效率及臨床實(shí)用性,可用于OVCF患者行單雙側(cè)液壓高粘度骨水泥椎體強(qiáng)化治療后術(shù)椎再塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。