耿 耿，芮玉峰，李長青，陶 勇，汪志海

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院胸心外科，安徽 蕪湖 241000；2.南通大學(xué)蕪湖臨床學(xué)院，安徽 蕪湖 241000)

肺癌是我國發(fā)病率和致死率較高的惡性腫瘤之一[1]。隨著CT的廣泛應(yīng)用，胸部體檢過程中肺小結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高。目前臨床上肺小結(jié)節(jié)主要的治療手段為胸腔鏡下切除肺組織，胸腔鏡局部切除術(shù)是一種有效、微創(chuàng)和可行的治療技術(shù)[2]。胸腔鏡下切除肺組織前，對肺小結(jié)節(jié)進行良好的定位可以縮短手術(shù)時間，減少甚至避免中轉(zhuǎn)開胸[3]。目前常見的經(jīng)皮肺穿刺定位技術(shù)包括肺表面置入放射性粒子或熒光粒子定位、經(jīng)皮彈簧圈置入定位、經(jīng)皮肺表面亞甲藍染色定位、術(shù)中超聲定位、經(jīng)皮Hook-wire穿刺定位等[4-5]。其中Hook-wire定位是應(yīng)用最早且最廣泛的肺小結(jié)節(jié)定位方法。然而臨床發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下肺孤立性結(jié)節(jié)切除術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位的并發(fā)癥發(fā)生率高達20%，且以氣胸和肺出血為主[6]。目前，臨床對于Hook-wire定位穿刺并發(fā)癥的影響因素分析尚未見有深入研究。因此，本文探討肺組織切除前Hook-wire定位穿刺的并發(fā)癥并分析相關(guān)危險因素，以期為臨床肺小結(jié)節(jié)的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2021年6月蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的104例擬接受胸腔鏡下肺組織切除術(shù)的肺小結(jié)節(jié)患者，其中男50例，女54例，平均年齡(61.23±5.33)歲；6例為2個結(jié)節(jié)，其余均為單發(fā)病灶，共110個結(jié)節(jié)。納入標準：無肺動脈高壓、明顯肺氣腫及肺纖維化；肺小結(jié)節(jié)的最大徑不超過30 mm；凝血功能基本正常，可以耐受胸腔鏡手術(shù)；擬穿刺路徑中無明顯的肺大皰、大血管及其他重要的組織結(jié)構(gòu)。本研究已獲得蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(1712031G)，所有患者均自愿簽署治療知情同意書。

1.2 方法

首先采用Siemens Emotion duo雙排CT引導(dǎo)穿刺，根據(jù)胸部增強CT圖像選擇穿刺點，設(shè)計穿刺路徑。然后采用Hook-wire進行定位穿刺，穿刺針為Dualok LWO107 20G乳腺穿刺針(BARD公司)，首先將穿刺針置于結(jié)節(jié)邊緣或結(jié)節(jié)內(nèi)，采用CT掃描確認后退出套管針，使定位導(dǎo)絲的錨針可以充分展開并將結(jié)節(jié)鉤掛住，然后對導(dǎo)絲體外部分進行敷貼固定。定位完成后，再次使用CT復(fù)查Hook-wire錨針與結(jié)節(jié)的空間關(guān)系。然后將患者送手術(shù)室進行胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程中用蛇頭鉗將鋼絲拉入胸腔，將肺小結(jié)節(jié)完全切除后送檢快速病理，并根據(jù)檢驗結(jié)果確定手術(shù)方式。若病理結(jié)果顯示有浸潤性腺癌且病灶較大，即結(jié)節(jié)最大徑超過20 mm，實性成分大于50%則需要切除肺葉并進行淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標

記錄患者結(jié)節(jié)的個數(shù)、位置、良惡性、結(jié)節(jié)與胸膜的距離、穿刺時間，記錄患者的性別、年齡、吸煙史；觀察患者氣胸、局部疼痛、肺出血及咳嗽等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)結(jié)果

本研究中104例患者，共110個肺小結(jié)節(jié)。患者平均穿刺時間(14.3±4.6)min，均于手術(shù)當天進行穿刺定位。穿刺成功率為93.64%(103/110)，4例出現(xiàn)脫鉤，均根據(jù)術(shù)中肺表面穿刺點順利完成手術(shù)；并發(fā)癥發(fā)生率為27.88%(29/104)，3例出現(xiàn)咳嗽，8例出現(xiàn)肺周出血，8例出現(xiàn)微量氣胸，10例出現(xiàn)局部疼痛。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)后病理結(jié)果顯示，20個肺小結(jié)節(jié)為良性病變，37個為浸潤前病變，7個為轉(zhuǎn)移瘤，46個為浸潤性病變。

2.3 發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析

患者性別、年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)良惡性對并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響(P>0.05)；結(jié)節(jié)位置、肺部疾病史、穿刺時間、結(jié)節(jié)與胸膜的距離及結(jié)節(jié)個數(shù)對并發(fā)癥的發(fā)生有顯著影響(P<0.05)，見表1。

表1 發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析[例(%)]

2.4 總體并發(fā)癥影響因素二元Logistic回歸分析

將單因素分析中有顯著影響的因素納入多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有肺部疾病史、穿刺時間>15 min及結(jié)節(jié)與胸膜的距離≤2 cm是引起并發(fā)癥的獨立危險因素，見表2。

表2 總體并發(fā)癥影響因素二元Logistic回歸分析

2.5 并發(fā)咳嗽影響因素二元Logistic回歸分析

有肺部疾病史是引起咳嗽的獨立危險因素[OR=7.330，95%CI(1.232～43.623)]，見表3。

表3 并發(fā)咳嗽影響因素二元Logistic回歸分析

2.6 并發(fā)肺周出血影響因素二元Logistic回歸分析

結(jié)節(jié)與胸膜的距離≤2 cm是引起肺周出血的獨立危險因素[OR=26.523，95%CI(1.239～567.636)]，見表4。

表4 并發(fā)肺周出血影響因素二元Logistic回歸分析

2.7 并發(fā)微量氣胸影響因素二元Logistic回歸分析

穿刺時間>15 min、結(jié)節(jié)與胸膜的距離≤2 cm是引起微量氣胸的獨立危險因素[OR=3.536，95%CI(1.369～9.131)；OR=26.206，95%CI(1.885～364.410)]，見表5。

表5 并發(fā)微量氣胸影響因素二元Logistic回歸分析

2.8 并發(fā)局部疼痛影響因素二元Logistic回歸分析

穿刺時間>15 min和結(jié)節(jié)與胸膜的距離≤2 cm是引起局部疼痛的獨立危險因素[OR=3.789，95%CI(1.335～10.748)；OR=27.688，95%CI(3.585～213.851)]，見表6。

表6 并發(fā)局部疼痛影響因素二元Logistic回歸分析

3 討論

近年來隨著胸部CT逐漸廣泛應(yīng)用，越來越多的早期肺癌患者在常規(guī)檢查中被診斷出來[7-8]。胸腔鏡下切除術(shù)是切除早期可疑結(jié)節(jié)的重要方法，但是胸腔鏡不能直接觸診肺實質(zhì)，無法準確識別胸膜下肺實質(zhì)內(nèi)的病變，因此需要精準的肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位，指引胸腔鏡有效切除病變組織[9-10]。臨床常見的經(jīng)皮穿刺定位技術(shù)包括肺表面置入放射性粒子或熒光粒子定位、經(jīng)皮彈簧圈置入定位、經(jīng)皮肺表面亞甲藍染色定位、術(shù)中超聲定位、經(jīng)皮Hook-wire穿刺定位等[11]。放射性核素雖然可以快速對結(jié)節(jié)進行定位，但是所用設(shè)備價格較高，不易推廣使用[12]；經(jīng)皮彈簧圈置入定位具有較高的成功率和較低的并發(fā)生發(fā)生率，但是胸腔鏡切除術(shù)過程中需要X射線輔助透射，增加了醫(yī)生和患者的輻射暴露[13]；亞甲藍注入定位過程中染料的擴散和消失會影響病理結(jié)果的判斷；超聲定位價格低廉、操作方便，但是肺內(nèi)殘留的空氣會嚴重影響定位，且操作者的熟練程度對結(jié)果也會有直接影響[14]。Hook-wire穿刺定位是應(yīng)用最早且應(yīng)用最廣泛的肺小結(jié)節(jié)定位方法，定位成功率高、患者耐受性好，定位過程不會額外占用手術(shù)時間，便于開展[15]。本研究中穿刺成功率為93.64%，患者平均穿刺時間(14.3±4.6)min。成功的定位可以縮短胸腔鏡切除術(shù)中尋找結(jié)節(jié)的時間，指導(dǎo)胸腔鏡精準切除。但是文獻報道，Hook-wire穿刺定位伴有一定的并發(fā)癥[6]，因此分析并發(fā)癥的影響因素對降低Hook-wire穿刺定位的并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。

有研究顯示，Hook-wire穿刺定位主要的并發(fā)癥包括氣胸、肺出血等，但并發(fā)癥一般較輕微，無需進一步處理[6]，本研究結(jié)果與之相符。Hook-wire穿刺定位過程中可能會出現(xiàn)脫鉤現(xiàn)象，這主要是因為肺組織為含氣的非實質(zhì)臟器，Hook-wire倒鉤針插入疏松的肺組織時易發(fā)生脫鉤事件[16]，但是脫鉤后，根據(jù)術(shù)前的影像資料和解剖定位仍然可以準確找到出血點和血腫，將病灶成功切除[17]。Hook-wire定位穿刺后，定位鋼絲在胸壁固定，患者呼吸會使其產(chǎn)生位移，進而損傷針道內(nèi)小血管，引起出血。此外，帶有倒鉤的定位鋼絲穿入肺組織時可能會破壞局部肺血管及該肺組織區(qū)域的肺泡，引發(fā)氣胸及肺內(nèi)滲血等并發(fā)癥。但定位針在穿刺部位持續(xù)滯留，可以起到一定的封堵?lián)p傷部位的作用，引起的肺內(nèi)滲血及氣胸較輕微，一般無需進一步處理[18]。

本研究首先對引發(fā)并發(fā)癥的影響因素進行了分析，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)位置、肺部疾病史、穿刺時間、結(jié)節(jié)與胸膜的距離及結(jié)節(jié)個數(shù)對并發(fā)癥的發(fā)生有顯著影響；然后將上述因素納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示有肺部疾病史、穿刺時間>15 min及結(jié)節(jié)與胸膜的距離≤2 cm是引起并發(fā)癥的獨立危險因素;而穿刺時間>15 min和結(jié)節(jié)與胸膜的距離≤2 cm是引起微量氣胸的獨立危險因素。以往研究顯示氣胸的發(fā)生率一般低于20%，本研究結(jié)果與之相符，本研究104例患者中發(fā)生氣胸的有8例，約占8%，發(fā)生氣胸的主要原因是患者合并肺氣腫等基礎(chǔ)疾病、穿刺時間長，但均未引起明顯的胸悶，故未進行處理[18]。肺出血是Hook-wire穿刺定位的第二主要并發(fā)癥，主要與異常血供及穿刺針道路徑相關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，有肺部疾病史是引起咳嗽的獨立危險因素，結(jié)節(jié)與胸膜的距離≤2 cm是引起肺周出血的獨立危險因素，穿刺時間>15 min和結(jié)節(jié)與胸膜的距離≤2 cm是引起局部疼痛的獨立危險因素。因此，定位前需要進行掃描，規(guī)劃路徑時應(yīng)盡量避開主要血管；穿刺過程中應(yīng)囑患者避免咳嗽和大喘氣，防止穿刺針損傷肺內(nèi)毛細血管引起出血；此外，若病灶血供豐富，穿刺時也容易引起出血[20]。有肺部疾病史的患者由于肺組織的彈性較差，病灶周圍的炎癥反應(yīng)易引起血管擴張及滲出等現(xiàn)象，且肺功能降低容易引發(fā)咳嗽。穿刺時間較長及結(jié)節(jié)與胸膜的距離較短會損傷更多的肺組織，增加局部疼痛。因此，Hook-wire定位過程中要對患者的肺部情況進行評估，對于肺功能較差、容易出現(xiàn)氣胸的患者需要在術(shù)前做好預(yù)案；縮短穿刺針在肺組織的停留時間，盡量減少對肺組織的損傷；充分了解病灶并合理規(guī)劃穿刺路徑，減少穿刺時間；此外，在穿刺過程中囑咐患者采取均勻、小幅度的呼吸，避免對肺組織的損傷。

綜上，肺組織切除前Hook-wire定位穿刺伴有一定的并發(fā)癥，但是均較輕微。肺部疾病史、穿刺時間>15 min及結(jié)節(jié)與胸膜的距離≤2 cm是引起并發(fā)癥的獨立危險因素。