鄭國濤，張 程，丁文謙，李 陽，邊勁松

(1.滄州市人民醫(yī)院關節(jié)運醫(yī)科，河北 滄州 061000；2.滄州市人民醫(yī)院院感科，河北 滄州 061000；3.滄州市人民醫(yī)院影像科，河北 滄州 061000)

踝關節(jié)骨折是一種常見的損傷類型，約占所有骨折的10%[1]。踝關節(jié)骨折常存在隱匿性，尤其在扭傷等低能量損傷時，往往伴有韌帶損傷，若不能得到及時有效的診斷和治療，則有造成骨折畸形愈合或踝關節(jié)不穩(wěn)的可能，從而導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。有研究表明，踝關節(jié)骨折后畸形愈合的發(fā)生率為5%～68%，很大一部分與漏診相關[2]。踝關節(jié)骨折單純依靠X射線檢查容易漏診，如何通過X射線檢查提高踝關節(jié)骨折及韌帶損傷的診斷準確率是臨床亟待解決的問題。有研究提出加拍其他體位的X射線片[3-4]，還有研究主張對踝關節(jié)的正常影像參數(shù)進行測量，以提供一個量化標準[5-6]?；诖耍狙芯客ㄟ^收集我院正常成人的踝關節(jié)正側位X射線片資料，觀察分析并測量相關參數(shù)，旨在為踝關節(jié)骨折以及韌帶損傷的診斷與治療提供量化參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2019年5月至2021年5月120例正常成人的踝關節(jié)正側位X射線片資料，其中男60例，女60例;年齡18～60歲，平均(37.4±11.8)歲。納入標準:①年齡18～60歲；②具有踝關節(jié)無負重狀態(tài)下的標準正側位X射線片。排除標準:①X射線片不清晰；②有踝關節(jié)手術史；③踝關節(jié)明顯退變；④踝關節(jié)畸形以及其他影響正常形態(tài)因素的X射線片。影像資料的篩選由1名放射學醫(yī)師和1名高年資主治醫(yī)師共同完成。本研究已獲得我院倫理委員會批準[K2020-批件-020(5.25)]。

1.2 圖像的獲得和參數(shù)的測量

所有X射線片均由同一臺銳珂DRX-Evolution X射線機拍攝完成，管電壓60 kVp，管電流6.3 mAs。正側位X射線片：受檢者仰臥或坐于攝影臺上，被檢側下肢伸直，將踝關節(jié)置于探測器中心，小腿長軸與探測器中線平行，足稍內(nèi)旋，足尖下傾；照射野和探測器上緣包括整個踝關節(jié)；焦片距離為110 cm；中心線通過內(nèi)、外踝連線中點上方1.0 cm處，垂直射入探測器中心。運用PACS圖文分析系統(tǒng)進行測量和分析，先分性別對踝關節(jié)正側位X射線片進行測量，分別測量內(nèi)踝高度(H1)、踝內(nèi)側間隙(L1)、脛距上關節(jié)間隙(L2)、脛踝角(A1)、內(nèi)踝傾斜角(A2)、踝穴弧長(L3)、側位踝穴角(A3)、側位踝穴高度(H2)共8組數(shù)據(jù)(表1、圖1)。所有測量均由1名經(jīng)驗豐富的骨科副主任醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師共同完成，以保證測量數(shù)據(jù)的準確性以及測量方法的一致性。

表1 測量參數(shù)對照表

a：內(nèi)踝高度(H1)；b：踝內(nèi)側間隙(L1)、脛距上關節(jié)間隙(L2)；c：脛踝角(A1)；d：內(nèi)踝傾斜角(A2)；e：踝穴弧長(L3)、側位踝穴角(A3)；f：側位踝穴高度(H2)

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

120例正常成人踝關節(jié)正側位X射線片以及男性和女性內(nèi)踝高度(H1)、踝內(nèi)側間隙(L1)、脛距上關節(jié)間隙(L2)、脛踝角(A1)、內(nèi)踝傾斜角(A2)、踝穴弧長(L3)、側位踝穴角(A3)、側位踝穴高度(H2)的具體測量值見表2、3。男性和女性踝內(nèi)側間隙(L1)、脛踝角(A1)、內(nèi)踝傾斜角(A2)測量值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而內(nèi)踝高度(H1)、脛距上關節(jié)間隙(L2)、踝穴弧長(L3)、側位踝穴角(A3)、側位踝穴高度(H2)測量值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 正常成人踝關節(jié)正側位X射線片測量值(n=120)

表3 男女正常踝關節(jié)正側位X射線測量值對比(n=60)

3 討論

預防踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎最重要的措施是對骨折及韌帶損傷進行正確診斷及治療，踝關節(jié)骨折多數(shù)情況為關節(jié)內(nèi)骨折，需要盡可能完全的解剖復位，而對骨折的解剖復位，恢復其骨性穩(wěn)定是最重要的一步[7]。通過X射線判斷踝關節(jié)骨折及韌帶損傷是最簡單快速的方式，在基層醫(yī)院易展開，但其較CT及MRI具有一定的局限性，三維CT能立體顯示踝關節(jié)骨折情況，MRI則能顯示韌帶損傷情況，這些都是X射線檢查所不具備的。為了彌補這種局限性，本研究通過測量踝關節(jié)X射線相關參考指標，制定量化標準，以期提高診斷的準確性。以往國內(nèi)外有學者測量踝關節(jié)X射線的相關參數(shù)，但多是為踝關節(jié)置換提供參考[8-11]。而本研究測量的8組數(shù)據(jù)與之不同，目的也不同，這8組數(shù)據(jù)基于踝關節(jié)正側位X射線片，正位片上內(nèi)踝高度、踝內(nèi)側間隙、脛距上關節(jié)間隙、脛踝角、內(nèi)踝傾斜角數(shù)據(jù)主要為內(nèi)踝及內(nèi)側副韌帶損傷的診斷和治療提供參考依據(jù)，而側位片上踝穴弧長、踝穴角、踝穴高度數(shù)據(jù)主要作為前后踝骨折及解剖復位的參考依據(jù)。

本研究測得內(nèi)踝高度95%參考值范圍男性為1.25～1.74 cm，女性為1.05～1.55 cm，男性較女性偏大。內(nèi)踝高度是能最直觀地反映內(nèi)踝長度的指標，男性小于1.25 cm、女性小于1.05 cm時，考慮內(nèi)踝短縮，而男性大于1.74 cm、女性大于1.55 cm時，則認為存在內(nèi)踝延長。此外，本研究中脛踝角95%參考值范圍男性為58.8°～71.05°，女性為59.32°～70.62°，內(nèi)踝傾斜角95%參考值范圍男性為16.71°～24.35°，女性為16.95°～24.49°，男女之間脛踝角、內(nèi)踝傾斜角均無統(tǒng)計學差異。當脛踝角變大、內(nèi)踝傾斜角變小時，提示可能存在內(nèi)踝內(nèi)移；相反，當脛踝角變小、內(nèi)踝傾斜角變大時，則提示可能存在內(nèi)踝外移。

內(nèi)外踝骨折固定可以恢復踝關節(jié)內(nèi)外側結構完整性，而韌帶修復可以恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性。若只行單純骨折復位固定而不修復韌帶損傷，則難以達到滿意的治療效果，并且還可能導致愈合較差、韌帶松弛以及功能較差等[12]。其中三角韌帶斷裂后會導致內(nèi)踝嚴重不穩(wěn)，X射線片上表現(xiàn)為踝內(nèi)側間隙增寬[13]。目前對踝內(nèi)側間隙的研究尚未形成統(tǒng)一，Kristensen[14]最早提出 X射線片上踝內(nèi)側間隙正常均值為4 mm，超過4 mm則提示踝關節(jié)不穩(wěn)。本研究中踝內(nèi)側間隙95%參考值范圍男性為0.20～0.42 cm，女性為0.20～0.39 cm，男女之間無統(tǒng)計學差異，在內(nèi)踝完好的情況下，踝內(nèi)側間隙大于0.42 cm則考慮內(nèi)側三角韌帶斷裂的可能，該結果與Kristensen[14]的研究結果相似；Murphy等[15]測得負重位踝關節(jié)X射線片中踝內(nèi)側間隙95%參考值范圍男性為0.29～0.33 cm，女性為0.22～0.24 cm，男女之間存在統(tǒng)計學差異，本研究結果與之有所不同，這可能與其數(shù)據(jù)是在踝關節(jié)負重情況下測得相關。張超等[16]通過尸體研究指出，踝內(nèi)側間隙為1.38～3.81 mm，并且外踝短縮的程度越大，踝內(nèi)側間隙增加越多。也有研究證實，踝內(nèi)側間隙的大小隨著踝關節(jié)體位變化而變化，其中以踝關節(jié)中立位內(nèi)側間隙≥5 mm診斷三角韌帶斷裂的陽性率最高[17]。

臨床上關于脛距上關節(jié)間隙的研究較少見，且關于脛距上關節(jié)間隙的研究多是用來與踝內(nèi)側間隙進行比較，主要出現(xiàn)在關于踝內(nèi)側間隙的研究中[16-18]。Murphy等[15]的研究顯示男性脛距上關節(jié)間隙為0.36～0.39 cm，女性為0.29～0.31 cm，男女之間有統(tǒng)計學差異。本研究中脛距上關節(jié)間隙95%參考值范圍男性為0.23～0.50 cm，女性0.18～0.44 cm，男女之間有統(tǒng)計學差異，但由于Murphy等[15]的研究是基于負重位踝關節(jié)X射線片，其脛距上關節(jié)間隙值固然小于本研究結果。張超等[16]測得脛距上關節(jié)間隙為(2.89±0.56)mm，并且證明在外踝短縮時，無論三角韌帶損傷與否，脛距上關節(jié)間隙均減小。

對于前后踝骨折的治療，關鍵在于恢復畸形骨折塊的高度以及脛骨遠端穹隆的共弧，從而恢復距骨的穩(wěn)定，均勻分散距骨承受的應力，避免關節(jié)軟骨的快速損傷及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[7]，因此前后踝的解剖復位也具有重要意義。本研究中踝穴弧長95%參考值范圍男性為2.99～3.54 cm，女性為2.51～3.13 cm，男女之間有統(tǒng)計學差異；男性小于2.99 cm、女性小于2.51 cm時，考慮前后踝縮短，而男性大于3.54 cm、女性大于3.13 cm時，則認為存在前后踝延長。王濤等[19]測得陜西漢族成年男性踝穴弧長為(3.20±0.22)cm，女性為(2.75±0.17)cm，且男女之間存在統(tǒng)計學差異，本研究結果與之一致。本研究中側位踝穴角95%參考值范圍男性為75.11°～87.00°，女性為75.38°～86.92°，男女之間有統(tǒng)計學差異；男性小于75.11°、女性小于75.38°時，考慮前踝骨折塊向脛骨近端短縮或后踝骨折塊向脛骨遠端移位，而男性大于87.00°、女性大于86.92°時，考慮前踝骨折塊向脛骨遠端短縮或后踝骨折塊向脛骨近端移位。本研究側位踝穴高度95%參考值范圍男性為0.34～0.47 cm，女性為0.24～0.39 cm，男女之間有統(tǒng)計學差異；男性小于0.34 cm、女性小于0.24 cm時，考慮前、后踝骨折塊向脛骨近端縮短，而男性大于0.47 cm、女性大于0.39 cm時，則認為前、后踝骨折塊向脛骨遠端移位。

綜上所述，本研究基于正常成人踝關節(jié)正側位X射線片測量踝關節(jié)的8組參數(shù)，針對性地為內(nèi)踝結構、前后踝損傷以及解剖復位的判斷提供了一項科學、客觀的量化依據(jù)。需要注意的是，由于內(nèi)踝高度、脛距上關節(jié)間隙、踝穴弧長、側位踝穴角、側位踝穴高度存在性別差異，所以在應用其作為參考指標時，需考慮患者性別因素，以免造成偏差。本研究仍有一些不足之處：研究樣本量較小，仍需大樣本、多中心的研究，且需要進一步的臨床論證；本研究是一項回顧性研究，并非志愿者招募形式，故體質(zhì)量、身高、種族等變量因素無法排除，可能影響測量的結果；本研究采用數(shù)字化測量方式，測量結果與投照體位密切相關，難免出現(xiàn)測量偏倚。