姜春英，胡錦芳，鄒德琴

同種異體腎移植術后為了防止發(fā)生排斥反應，病人需要終身、定時、定量、聯(lián)合正確地服用免疫抑制劑(immunosuppressive medication,ISM)來保證移植物的長期存活。這對同種異體腎移植術后病人來說是一個巨大的挑戰(zhàn)。ISM服藥依從性是指病人服用ISM的時間、劑量和種類與醫(yī)囑處方要求一致性的程度[1]。他克莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類強效免疫抑制劑，在臨床上廣泛應用于器官移植術后病人。由于他克莫司服藥后具有許多不良反應，如腹瀉[2]等胃腸道反應，且由于他克莫司給藥的個體差異大，病人需要定時抽血監(jiān)測他克莫司血藥濃度并及時調(diào)整用藥劑量[3]。這些因素造成腎移植術后病人服藥依從性差。王莎莎等[4]的研究顯示我國腎移植術后病人ISM服藥依從性差，服藥不依從率達到43.8%；國外的研究顯示ISM服藥不依從率為35.6%[5]。如何提高腎移植術后病人他克莫司等ISM的服藥依從性是目前國內(nèi)外專家關注的問題。國內(nèi)外專家對此問題進行了廣泛研究。國外研究指出可以通過簡化他克莫司的治療方案來提高服藥依從性[6]。本研究旨在探討同種異體腎移植術后社會支持與服藥依從性的關系，為采取干預措施提高腎移植術后病人服藥依從性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選擇2020年10月—2020年11月來南昌大學第一附屬醫(yī)院門診部復診的同種異體腎移植術后口服他克莫司的229例病人作為研究對象，參與研究者均知情同意；其中男135例，女94例；親屬間9例，非親屬間220例。納入標準：接受腎移植術后1個月以上，且移植腎功能正常；年齡≥18歲；無心、肝、肺等重要臟器嚴重并發(fā)癥；服用他克莫司等免疫抑制劑；有一定的閱讀理解能力且語言交流正常；自愿參與本研究。排除標準：有心肝肺等重要臟器嚴重并發(fā)癥；接受2次以上或2種以上器官移植且有認知障礙者；不同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 本研究中病人根據(jù)經(jīng)濟能力選擇服用國產(chǎn)或進口他克莫司膠囊。服用藥物分別為他克莫司膠囊(國產(chǎn))，生產(chǎn)廠家為杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20084514，生產(chǎn)批號211139，規(guī)格為1 mg×50粒/盒；他克莫司膠囊(普樂可復)，生產(chǎn)廠家為安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準字J20150056，生產(chǎn)批號OE2267A，規(guī)格為0.5 mg×50粒/盒。術后24 h開始用藥，口服初始劑量為每日0.15～0.30 mg/kg，分2次服用，本研究中病人服藥時間為08:00和20:00。按照他克莫司的濃度隨時調(diào)整劑量，同種異體腎移植術后病人終身服用他克莫司。

1.2.2 調(diào)查方法 對納入的所有病人發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括一般情況調(diào)查表、免疫抑制藥物依從性 Basel評估量表(BAASIS)和社會支持量表(SSRS)。病人以問卷星的形式采用無記名方式填寫，調(diào)查者均需征得這些病人同意。對條目理解確實有困難者，由研究者對其講解并協(xié)助填寫，禁止使用暗示性和個人傾向性語言。本研究發(fā)放問卷229份，回收有效問卷229份，有效回收率為100%。

1.2.3 調(diào)查工具

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、目前工作(學習)狀在記、等候腎源時間、醫(yī)保方式、經(jīng)濟負擔、移植術后時間及他克莫司服用時間等方面。其中經(jīng)濟負擔分為不重[家庭月收入5 000～10 000元]和較重[家庭月收入2 000～<5 000元]兩種情況。

1.2.3.2 藥物依從性量表 采用BAASIS量表評估病人服藥依從性。BAASIS量表共5個條目，包括4個負向評分條目以及1項二分類選項條目。前4個條目分別測量移植受者在近1月內(nèi)連續(xù)性漏服藥、漏服藥、不按時服藥及不按醫(yī)囑劑量服藥的情況。每個條目采用6點計分，“從來沒有”至“幾乎每天或大于4次”計1～6分，≤4分為服藥依從性良好，>4分為服藥依從性差，總分4～24分，總分越高表明服藥依從性越差[7]。二分類選項條目是評估病人不遵醫(yī)囑擅自停藥情況，該條目選項為“是”或“否。在本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.754。

1.2.3.3 社會支持 采用SSRS 量表評估病人社會支持情況。采用肖水源[8]編寫的社會支持自評量表來評定病人獲得社會支持的狀況。該量表包括3個維度、10個條目，即主觀支持(4個條目)、客觀支持(3個條目)和對社會支持的利用度(3個條目)。其中條目1～條目4、條目8～條目10采用1～4分計分法，條目5包含5項，每項從“無”到“全力支持”采用1～4分計分，條目6、條目7有幾個來源就計幾分，無則為0分。得分越高表明病人社會支持程度越高[9]。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.773。

2 結果

2.1 病人藥物依從性情況 同種異體腎移植術后口服他克莫司病人藥物依從性得分越高，其服藥依從性越低。病人服藥依從性總分為4～14(4.82±1.50)分，其中連續(xù)性漏服藥條目評分為(1.22±0.54)分，漏服藥條目評分為(1.14±0.41)分，不按時服藥條目評分為(1.32±0.64)分，不按劑量服藥條目評分為(1.13±0.68)分。在229例病人中有151 例(65.94%)免疫抑制服藥依從性良好，78例(34.06%)病人至少在某一方面不遵循醫(yī)囑服藥，服藥依從性差。

2.2 不同類別病人服藥依從性總分比較 本研究共調(diào)查229例同種異體腎移植術后口服他克莫司病人，年齡18～69歲。不同婚姻狀況病人服藥依從性總分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同類別病人服藥依從性總分比較 單位：分

2.3 病人社會支持情況 同種異體腎移植術后口服他克莫司病人社會支持總分為(39.37±7.99)分，主觀支持評分為(22.45±5.28)分，客觀支持評分為(9.98±3.03)分，對支持的利用度評分為(6.92±2.47)分。

2.4 病人服藥依從性與社會支持的相關性分析 同種異體腎移植術后口服他克莫司病人服藥依從性總分與社會支持總分、對支持的利用度存在負相關(r=-0.154,P<0.05)。其中連續(xù)性漏服藥方面與主觀支持、客觀支持、對支持的利用度及社會支持總分均呈負相關(r值分別為-0.136,-0.173,-0.135,-0.198,均P<0.05)。見表2。

表2 病人服藥依從性總分與社會支持的Pearson相關性分析(r值)

3 討論

腎移植術后使用他克莫司來預防排斥反應和治療腎移植術后其他免疫抑制藥物無法控制的排斥反應。病人術后需終身服用他克莫司來維持治療效果。有研究指出，老年人或合并癥病人藥物依從性和病人預后相關[10]。藥物依從性是病人服藥行為與醫(yī)囑一致的程度[11]。本研究結果顯示，在人口學方面來說，不同年齡、性別、文化程度、 家庭月收入、目前工作(學習)狀態(tài)、等候腎源時間、醫(yī)保方式、經(jīng)濟負擔、移植術后時間及他克莫司服用時間的同種異體腎移植術后口服他克莫司病人的服藥依從性得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不同婚姻狀況病人服藥依從性總分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。病人服藥依從性得分最小值與最大值分別為4分、14分，中位數(shù)為9分。在229例病人中有151 例(65.94%)免疫抑制服藥依從性良好，78例(34.06%)病人至少在某一方面不遵循醫(yī)囑服藥，服藥依從性差。低于國內(nèi)外其他學者的研究[12-13]?？赡芘c服藥依從性診斷標準、測量工具的選擇及藥物隨訪管理方法不同有關。本研究的服藥依從性4個條目中，同種異體腎移植術后口服他克莫司的病人在1 個月內(nèi)不按時服藥有53例(23.14%)，病人至少提前或推遲2 h服藥，這與大多數(shù)專家的研究一致[14-15]。其次是漏服藥方面，有40例(17.47%)病人在過去1個月內(nèi)有漏服藥情況發(fā)生；連續(xù)性漏服藥方面有28例(12.23%)病人，不按劑量服藥有14例(6.11%)。229例病人均遵醫(yī)囑無擅自停止服藥的情況發(fā)生。這是因為同種異體腎移植術后口服他克莫司的病人均經(jīng)歷疾病的長期折磨，懂得腎移植手術是延長自身生命，提高生活質(zhì)量的最后方法，是經(jīng)歷生死劫難后對生命尊重的一種積極態(tài)度。因此，在同種異體腎移植術后口服他克莫司的病人隨診和門診復查時應加強服藥依從性等健康宣教，指導科學用藥，定期檢測他克莫司血液藥物濃度以維持療效。

社會支持是個體接受來自家庭、社會或團體的建議、指導或幫助，包括情感、物質(zhì)、信息和評價等方面的支持。研究表明，良好的社會支持能夠緩解同種異體腎移植術后口服他克莫司病人的負性情緒，進而改善病人生活質(zhì)量。本研究中腎移植病人社會支持得分為(39.57±7.99)分，高于國內(nèi)健康人群常模[16]，這與國內(nèi)專家[17]的研究結果一致。原因在于腎移植手術的腎源來之不易，手術復雜，加上我國獨特的傳統(tǒng)習俗和與人為善保護弱者的社會文化氛圍，因此腎移植術后病人獲得較多的來自鄰里、親朋、同事的關心和慰問。但由于病人患病后的自卑躲避行為、疾病恢復期等導致其主動減少社會活動，因此腎移植病人對支持的利用度低。醫(yī)務人員應鼓勵其積極應對疾病，提供醫(yī)療信息健康宣教服務等多途徑的社會支持，鼓勵腎移植病人積極回歸社會，并充分利用社會資源，提高生活質(zhì)量。

本研究結果顯示，同種異體腎移植術后口服他克莫司的病人服藥依從性得分與社會支持得分存在顯著負相關(P<0.05)。這類病人社會支持越多，其服藥依從性越好。社會支持是服藥依從性的關鍵因素之一[18]。病人的服藥依從性總分與社會支持總分、對支持的利用度存在顯著負相關(P<0.05)。即病人的社會支持總分和對支持的利用度分值越高，其服藥依從性越好。其中連續(xù)性漏服藥得分與主觀支持、客觀支持、對支持的利用度及社會支持總分呈顯著負相關(P<0.05)。即社會支持程度越高，其連續(xù)性漏服藥發(fā)生越少。本研究結果顯示，離異或喪偶的腎移植病人服藥依從性顯著低于未婚、已婚者(P<0.05)。對于病人來說，配偶、父母及其他家庭成員是其主要支持者和照顧者。當病人由于某些原因沒有服藥，家庭成員會及時提醒其按時服藥，定期復查。肖涵等[19]研究結果表明配偶參與可以提高乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的服藥依從性。康棟華等[20]研究也表明社會家庭支持可以提高高血壓病人服藥依從性。導致同種異體腎移植術后口服他克莫司的病人服藥依從性的因素是多元的[21]。有研究指出醫(yī)務人員的健康指導也可提高病人的服藥依從性[22]。國外有研究顯示醫(yī)生的提醒可以幫助病人提高服藥依從性[23]。因此，醫(yī)務人員應重視社會支持對病人的影響，尤其重視家庭成員的支持在改善腎移植病人服藥依從性的重要性，鼓勵病人在術后穩(wěn)定期回歸社會，保持健康的心理狀態(tài)，做好疾病自我管理。同時建立腎移植微信群等網(wǎng)絡平臺，安排經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)護人員答疑解惑，定期隨訪，通知其定期復查他克莫司藥物濃度，提高病人院外服藥依從性。

綜上所述，社會支持程度與同種異體腎移植術后口服他克莫司的病人服藥依從性密切相關。終身嚴格堅持按時、按量服用他克莫司對病人來說是必需的。因此，臨床醫(yī)護人員應有效評估病人社會支持狀況，制訂切實可行的他克莫司服藥計劃，盡力改善同種異體腎移植術后口服他克莫司病人社會支持條件，從而提高其服藥依從性。