唐 穎，唐雯穎，王 婷，廖紅伍

目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)率雖有所下降，但選擇性剖宮產(chǎn)率還在上升[1]，且占有一定的比例[2]。而自由體位分娩能夠減輕孕婦分娩疼痛、緩解其情緒，使產(chǎn)婦的身心狀態(tài)處于最佳狀態(tài)，降低剖宮產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局[3]。由于進(jìn)行自由體位分娩需要孕婦有較好配合度及了解，但國(guó)內(nèi)外研究表明大多數(shù)孕婦對(duì)自由體位分娩知曉度不足，并且對(duì)自由體位分娩存在陌生感及不信任感，阻礙自由體位分娩推廣應(yīng)用[4-6]。1992年由JD費(fèi) 舍爾和WA費(fèi)舍爾提出的信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)是一種系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范的健康教育方式，該理論進(jìn)行的干預(yù)轉(zhuǎn)變了以往“重知識(shí)、輕行為”的不平衡狀態(tài)[7-8]。在對(duì)行為和影響因素關(guān)系進(jìn)行分析的時(shí)候，可通過(guò)使用IMB模型實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而可對(duì)相關(guān)行為進(jìn)行推測(cè)，探究行為干預(yù)的最優(yōu)方案。因此，本研究旨在通過(guò)專家函詢，構(gòu)建基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案，為臨床產(chǎn)科自由體位分娩開(kāi)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 方法

1.1 成立課題研究小組 成立研究小組，由9人組成，包括1名婦產(chǎn)科護(hù)理專家、2名婦產(chǎn)科醫(yī)生、3名助產(chǎn)士、1名護(hù)理管理者及2名護(hù)理研究生組成。主要任務(wù)為初步擬定方案、定期審查、選擇專家、編制專家咨詢表等。

1.2 文獻(xiàn)回顧 使用中文檢索詞“健康教育”“護(hù)理”“干預(yù)”“自由體位”“待產(chǎn)體位”“分娩體位”等檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。使用英文檢索詞“health education”“nursing”“intervene”“freedom in position”“l(fā)abor positions”“Birth position”等檢索 PubMed、MedLine、Springlink、Cochrane 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)文獻(xiàn)回顧及小組討論初步構(gòu)建本健康教育方案條目。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制專家函詢問(wèn)卷 按照基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案初稿制定專家函詢問(wèn)卷，本研究?jī)?nèi)容劃分為3部分。①致專家信：介紹本課題研究目的、意義、背景及目標(biāo)等。②專家評(píng)分表：本研究分為信息、動(dòng)機(jī)及行為3階段，具體內(nèi)容總計(jì)39條，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目的重要性，讓專家進(jìn)行評(píng)估和評(píng)分，并設(shè)置專家意見(jiàn)欄。③專家一般情況調(diào)查表：包含專家基本信息調(diào)查表、專家判斷依據(jù)及專家熟悉度。

1.3.2 專家納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究擬邀請(qǐng)?jiān)趮D產(chǎn)醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理、助產(chǎn)學(xué)、護(hù)理管理以及孕婦健康教育等方面有系統(tǒng)的科研基礎(chǔ)或者工作經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理專家和醫(yī)生。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)職稱及以上的護(hù)理人員；②具有本科及以上學(xué)歷、副高級(jí)及以上職稱的醫(yī)師；③從事相關(guān)工作10年及以上者；④同意參加此次咨詢者。

1.3.3 條目篩選與修改 本次函詢共進(jìn)行2輪，函詢問(wèn)卷通過(guò)郵件及面對(duì)面方式發(fā)放給專家進(jìn)行填寫(xiě)。第1輪專家函詢完畢后按照專家給出意見(jiàn)，通過(guò)課題小組探討，針對(duì)方案進(jìn)一步完善與修改。納入標(biāo)準(zhǔn)：①每個(gè)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)≥3.5、變異系數(shù)≤0.25；②專家提出新添或刪除指標(biāo)，根據(jù)本小組最終討論結(jié)果決定。為防止重要條目被刪除，若其中一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)不符合條目，或以上2個(gè)衡量指標(biāo)符合不刪除要求，但有個(gè)別專家意見(jiàn)偏差大，課題組根據(jù)科學(xué)性及實(shí)用性等原則，與專家溝通后，尊重專家意見(jiàn)，小組討論決定取舍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用問(wèn)卷有效收回率及專家意見(jiàn)提出率進(jìn)行專家積極性的描述，權(quán)威系數(shù)(Cr) 用來(lái)描述專家權(quán)威性，權(quán)威系數(shù)=(判斷系數(shù)+熟悉程度)/2。指標(biāo)構(gòu)建的變異程度用變異系數(shù)(CV)表示，肯德?tīng)栂禂?shù)用來(lái)表 示專家意見(jiàn)一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請(qǐng)湖南省及河南省的15名專家，專家年齡33～56(41.19±6.39)歲；工作時(shí)間10～29(19.56±7.22)年；本科8人，碩士7人；中級(jí)職稱3人，副高級(jí)職稱8人，正高級(jí)職稱4人。詳見(jiàn)表1。

表1 專家函詢一般情況(n=15)

2.2 專家積極性 專家積極性通過(guò)發(fā)放專家函詢表，專家對(duì)本研究的關(guān)注度及配合度，通常用有效回收問(wèn)卷率及專家提出建議率來(lái)表示，問(wèn)卷回收率>70%，說(shuō)明專家積極性較高。本研究共函詢15名專家，發(fā)放了兩輪問(wèn)卷，回收率均為100%。第一輪問(wèn)卷咨詢共有10名專家提出意見(jiàn)，第二輪問(wèn)卷函詢有1名專家提出意見(jiàn)，表明專家參與此研究積極性較好。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度(Cr)可通過(guò)專家判斷依據(jù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs)進(jìn)行體現(xiàn)。其數(shù)值越高，代表專家函詢權(quán)威程度越好，專家的意見(jiàn)越具有參考價(jià)值。通常函詢結(jié)果認(rèn)為可信時(shí)權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7[9]。本研究第一輪專家函詢的判斷依據(jù)為0.93，專家熟悉程度為 0.78，權(quán)威程度系數(shù)為0.85；第二輪專家函詢的判斷依據(jù)為0.93，專家熟悉程度為 0.79，權(quán)威程度系數(shù)為0.86，Cr>0.7，說(shuō)明本次咨詢可信度較高。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度及顯著性 肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall′s coefficient of concordanceW,Kendall′sW)和變異系數(shù)(CV)反映專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。Kendall′sW取值為 0～1，Kendall′sW值越大表明專家對(duì)指標(biāo)的一致性和認(rèn)同度越高，說(shuō)明專家意見(jiàn)較一致。條目重要性評(píng)分的均數(shù)越高說(shuō)明指標(biāo)越重要；變異系數(shù)越小說(shuō)明專家一致性越高[10-11]。見(jiàn)表2。

表2 兩輪專家函詢意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.5 第一輪函詢結(jié)果 第一輪專家函詢包含3個(gè)一級(jí)條目、12個(gè)二級(jí)條目、24個(gè)三級(jí)條目，經(jīng)過(guò)函詢收到20條修改意見(jiàn)。①一級(jí)條目專家意見(jiàn)統(tǒng)一，無(wú)修改。②二級(jí)條目專家共提出了3條建議，其中增加了1項(xiàng)指標(biāo)，修改了2項(xiàng)指標(biāo)，刪除了1項(xiàng)條目。增加了二級(jí)指標(biāo)“自由體位與分娩輔助用具等綜合運(yùn)用”；將“評(píng)估信息干預(yù)情況”修改為“評(píng)估信息干預(yù)有效性”，因?yàn)橥ㄟ^(guò)干預(yù)了解信息干預(yù)有效性，孕婦對(duì)信息接受程度很重要；“增強(qiáng)孕婦分娩應(yīng)對(duì)能力”修改為“訓(xùn)練孕婦自由體位分娩技巧，增強(qiáng)其分娩時(shí)的應(yīng)對(duì)能力”。刪除了“評(píng)估孕婦基本情況”這一條目，應(yīng)放在研究一般情況中，經(jīng)討論采納專家意見(jiàn)。③三級(jí)條目專家共提出了17條建議，其中增加了4個(gè)條目，修改了10個(gè)條目，刪除了3個(gè)條目。在信息干預(yù)的新增二級(jí)指標(biāo)“自由體位與分娩輔助用具等綜合運(yùn)用”增加“自由體位分娩聯(lián)合分娩球的應(yīng)用”和“自由體位分娩聯(lián)合助行器等的應(yīng)用”2個(gè)三級(jí)條目。在“動(dòng)機(jī)干預(yù)”中的“無(wú)意圖期”中可增加“通過(guò)一些激勵(lì)方式(如成功案例、同伴教育等)來(lái)引導(dǎo)激發(fā)孕婦自由體位的需求”，采納專家意見(jiàn)，并完善相關(guān)內(nèi)容。在“動(dòng)機(jī)干預(yù)”中的“維持期”中增加“自我評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，比較行為轉(zhuǎn)變前后差異，激發(fā)孕婦的主觀能動(dòng)性”。信息干預(yù)中修改了3個(gè)條目，動(dòng)機(jī)干預(yù)修改了5個(gè)條目，行為技巧干預(yù)修改了2個(gè)條目。刪除了信息干預(yù)中“評(píng)估孕婦基本情況”的建立詳細(xì)個(gè)人檔案，“評(píng)估孕婦對(duì)孕期健康教育需求”“了解孕婦妊娠情況，有針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理，觀察孕婦孕期變化”“告知孕婦產(chǎn)檢日期，發(fā)生異常情況及時(shí)就診”3個(gè)三級(jí)條目，放于一般情況中。經(jīng)課題組討論，對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行了修改。

2.6 第二輪函詢結(jié)果 經(jīng)過(guò)第二輪專家函詢，收到1名專家提出2條建議，其余專家意見(jiàn)趨于一致。主要修改為將“自由體位分娩應(yīng)用”修改為“自由體位分娩應(yīng)用選擇技巧”；“自由體位與分娩輔助用具等綜合運(yùn)用”修改為“自由體位與分娩輔助用具等綜合運(yùn)用選擇技巧”。經(jīng)課題組討論采納該建議。最終形成基于IMB模型的自由體位健康教育方案，指標(biāo)重要性賦值均>4.0，變異系數(shù)均<0.25。具體內(nèi)容見(jiàn)表3。

表3 基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案

(續(xù)表)

3 討論

3.1 方案可靠性和科學(xué)性 本方案以IMB模型為框架，結(jié)合橫斷面調(diào)查和德?tīng)柗茖＜液冃纬勺罱K健康教育方案。本研究共邀請(qǐng)了15名專家進(jìn)行咨詢，符合德?tīng)柗茖＜液內(nèi)藬?shù)[12]，均具有10年及以上豐富工作經(jīng)驗(yàn)，涉及臨床醫(yī)生、婦產(chǎn)科護(hù)理專家、護(hù)理教育、護(hù)理管理方向，說(shuō)明專家具有豐富經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)覆蓋廣，意見(jiàn)及建議全面，具有代表性。經(jīng)過(guò)專家函詢，第一輪專家積極性為100%，有10名專家提出20條修改及補(bǔ)充建議；第二輪專家積極性為100%，有1名專家提出建議，2輪專家積極性均大于70%[13]，說(shuō)明專家對(duì)本研究關(guān)注度較好，積極性比較高。兩輪函詢Cr值分別為0.85和0.86，Cr>0.7，說(shuō)明本次咨詢可信度較高。第二輪專家咨詢后，各指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25，重要性賦值均>4.0，肯德?tīng)栂禂?shù)為0.360；2輪肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明專家意見(jiàn)趨于一致，健康教育方案內(nèi)容可接受。

3.2 方案重要性 產(chǎn)婦在分娩過(guò)程會(huì)產(chǎn)生劇烈情緒波動(dòng)，尤其對(duì)初產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，缺乏生育經(jīng)驗(yàn)，對(duì)正常分娩過(guò)程了解及認(rèn)識(shí)不足，常會(huì)引起產(chǎn)前焦慮、恐懼、緊張等多種情緒[14]。這種強(qiáng)烈情緒影響不但導(dǎo)致近年來(lái)剖宮產(chǎn)率升高，而且還會(huì)引起胎兒不良反應(yīng)[15]。如何幫助初產(chǎn)婦減少分娩帶來(lái)的不良心理，選擇正確分娩方式，提高陰道分娩率是產(chǎn)科研究的重點(diǎn)課題。現(xiàn)已有研究表明自由體位分娩可以降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)陰道分娩，提高分娩體驗(yàn)滿意度，增加分娩能動(dòng)性與控制感[16-17]；但由于各大醫(yī)院人力、技術(shù)、資源的參差不齊，導(dǎo)致自由體位分娩推廣不足，并且研究表明多數(shù)孕婦認(rèn)為仰臥位才是正常分娩體位，對(duì)自由體位分娩認(rèn)知感到陌生及不信任，導(dǎo)致對(duì)自由體位分娩知識(shí)知曉程度較低，從而阻礙了體位分娩發(fā)展[18-19]。雖然現(xiàn)有相關(guān)研究工具可用于評(píng)估孕婦對(duì)自由體位分娩知信行情況[20]，但并沒(méi)有相應(yīng)成熟的健康教育方案對(duì)自由體位進(jìn)行宣教。因此，有必要為產(chǎn)婦提供安全、可靠、科學(xué)、有針對(duì)性的自由體位健康教育支持。

3.3 方案可行性 本研究基于IMB模型進(jìn)行構(gòu)建，該模式是在通過(guò)向個(gè)體提供有利信息，從而改變個(gè)體態(tài)度和糾正行為[21]。陶美青等[22]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用IMB引導(dǎo)健康教育聯(lián)合自由體位分娩有利于提高分娩舒適度，促進(jìn)自然分娩，提升產(chǎn)婦對(duì)孕期健康知識(shí)了解程度，從而改善妊娠結(jié)果，促進(jìn)母兒健康。本研究運(yùn)用IMB技巧模型，從信息、動(dòng)機(jī)、行為3個(gè)方面入手，根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)體情況及個(gè)人需求出發(fā)，對(duì)產(chǎn)婦孕期及分娩相關(guān)行為和影響因素關(guān)系進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)二者關(guān)系進(jìn)行明確，進(jìn)而可對(duì)預(yù)防行為進(jìn)行推測(cè)，探究行為干預(yù)的最優(yōu)健康方案，因此該方案在理論上是可行的。通過(guò)小組討論和文獻(xiàn)研究對(duì)自由體位分娩產(chǎn)婦的健康教育方法進(jìn)行歸納總結(jié)，并向相關(guān)研究領(lǐng)域的臨床專家進(jìn)行咨詢，對(duì)健康方案進(jìn)行完善，為方案的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。因此，該護(hù)理方案內(nèi)容的應(yīng)用具有可行性。

4 小結(jié)

分娩過(guò)程中采用自由位分娩可以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低剖宮產(chǎn)率，改善分娩結(jié)局，但自由位分娩在我國(guó)尚不被廣泛普及?，F(xiàn)今對(duì)自由體位分娩宣教沒(méi)有相應(yīng)健康教育方案，本研究基于IMB技巧模型，運(yùn)用德?tīng)柗品ń?jīng)過(guò)2輪專家函詢，最終確立了3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)、 24個(gè)三級(jí)指標(biāo)的自由體位分娩健康教育方案指標(biāo)體系。每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)專家函詢意見(jiàn)一致性好，結(jié)果科學(xué)、可靠、客觀，可以為產(chǎn)科開(kāi)展自由體位健康教育提供借鑒和指導(dǎo)，但其臨床應(yīng)用還需進(jìn)一步的修改與完善。