陳莉娜，孫悅，左蕾

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

“四證合一”主要指專業(yè)型碩士，簡(jiǎn)稱專碩，學(xué)生需要在讀期間通過(guò)規(guī)培結(jié)業(yè)考試和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，獲取學(xué)歷證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、規(guī)培證，所以四證合一研究生時(shí)間緊、任務(wù)重，需要在有限的時(shí)間內(nèi)掌握大量的臨床技能，其中，重癥患者病情危重、病情變化迅猛，準(zhǔn)確地對(duì)危重癥患者做出快速、準(zhǔn)確的判斷及正確的處理至關(guān)重要，但研究生在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間有限，直接參與危重癥搶救機(jī)會(huì)不多，造成處理危重癥患者實(shí)踐能力提高受限，而傳統(tǒng)的教學(xué)模式一定程度影響了學(xué)生的積極性及學(xué)習(xí)效率[1]，這就需要我們不斷在原有的教學(xué)基礎(chǔ)上探索與發(fā)掘新的教學(xué)方法，創(chuàng)造更多優(yōu)質(zhì)實(shí)踐機(jī)會(huì)提高醫(yī)學(xué)研究生實(shí)際救治能力，促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)?！扒榫啊币辉~來(lái)源于英文simulation，情景模擬教學(xué)是指通過(guò)設(shè)計(jì)典型的病例或案例，通過(guò)模擬臨床情景、診療過(guò)程，將醫(yī)學(xué)融合模擬與課堂教學(xué)相結(jié)合，提高學(xué)生參與度，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情與興趣，增進(jìn)學(xué)習(xí)者感情體驗(yàn)的一種教學(xué)方法[2]，本文作者在之前的研究中多次闡述了情景模擬教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)越性[3-5]，本科室也積累了豐富的情景模擬教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；目前，互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代與高等教育領(lǐng)域齊驅(qū)并進(jìn)，微課、慕課紛紛興起，使教學(xué)主體更呈現(xiàn)出多元化[6]，本研究將情景模擬法同互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，探索一種高效的教學(xué)方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取輪轉(zhuǎn)本院創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室（TICU）2019年12月至2021年12月86名“四證合一”研究生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組43名，兩組在年齡、性別等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 教學(xué)內(nèi)容

主要為多發(fā)創(chuàng)傷、重型顱腦損傷、創(chuàng)傷性凝血病、連枷胸、創(chuàng)傷性休克、感染性休克、多臟器功能不全患者的救治。

1.3 方法

對(duì)照組：臨床帶教老師要求研究生復(fù)習(xí)以上教學(xué)內(nèi)容理論知識(shí)并推薦相關(guān)指南閱讀，研究生在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下完成以上病種患者的救治，帶教醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)及答疑。

實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上實(shí)行基于網(wǎng)絡(luò)的情景模擬教學(xué)，所有情景模擬排練和資料查詢均在課余時(shí)間準(zhǔn)備，具體實(shí)施步驟包括 ：

（1）教學(xué)準(zhǔn)備：帶教老師建立教學(xué)微信群，并選定教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺(tái)篩選相關(guān)的教學(xué)視頻、資料，同時(shí)對(duì)于重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行微課講解，發(fā)放在微信群中，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)入中國(guó)知網(wǎng)等網(wǎng)站搜索該疾病相關(guān)文獻(xiàn)并發(fā)放在微信群中分享、討論，最后由帶教老師點(diǎn)評(píng)；鼓勵(lì)學(xué)生自行詳細(xì)設(shè)計(jì)情景模擬教學(xué)腳本，包括各個(gè)角色表情、體位、語(yǔ)言，力求逼真，重點(diǎn)突出疾病的特點(diǎn)及救治過(guò)程，其中要包括醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)，腳本發(fā)放在微信群中，教師引導(dǎo)學(xué)生討論、修改，直至確定最終腳本。

（2）實(shí)施過(guò)程：在ICU模擬病房，研究生分別扮演醫(yī)生、護(hù)士、病人、患者家屬，進(jìn)行包括就診、接診、病史采集、查體、查房、檢查單匯報(bào)、病情診斷及處理，并將整個(gè)過(guò)程錄下視頻。

（3）總結(jié)階段：由研究生先病例分析，總結(jié)病例特點(diǎn)，再提出問(wèn)題，帶教老師充分解答相關(guān)提出的問(wèn)題，并將教學(xué)視頻發(fā)至微信群中，課后繼續(xù)討論、分享經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，并分發(fā)調(diào)查問(wèn)卷，同時(shí)對(duì)帶教老師分發(fā)問(wèn)卷，評(píng)估每位學(xué)生在不同教學(xué)模式下的學(xué)習(xí)情況，分析基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的情景模擬互動(dòng)教學(xué)法的有效性，并分析教學(xué)中存在的問(wèn)題。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)價(jià)輪轉(zhuǎn)研究生各項(xiàng)臨床能力：教學(xué)階段結(jié)束后對(duì)兩組研究生進(jìn)行臨床理論及實(shí)踐技能考核，包括基本理論考核、病史匯報(bào)、體格檢查、團(tuán)隊(duì)互相協(xié)作、課堂活躍度等綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示此項(xiàng)學(xué)習(xí)效果越好。

（2）評(píng)價(jià)教學(xué)形式的滿意度：采用調(diào)查問(wèn)卷的方式，用5個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)兩組研究生在教學(xué)學(xué)習(xí)形式的滿意度。

（3）評(píng)價(jià)評(píng)判性思維能力：采用改良的評(píng)判性思維能力測(cè)量表（CDTI-CV），該量表包括：尋求真理性、思想開(kāi)放性、分析性、系統(tǒng)化性、自信性、求知欲、認(rèn)知成熟度，其中每個(gè)維度包含10項(xiàng)內(nèi)容，量表分?jǐn)?shù)為70- 420分，評(píng)判性思維能力越強(qiáng)分?jǐn)?shù)越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度的比較

實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)滿意率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度比較（n）

2.2 兩組學(xué)生臨床技能成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組在掌握理論知識(shí)對(duì)比，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組在匯報(bào)病史、體格檢查、綜合能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、課堂活躍度等指標(biāo)得分優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生各項(xiàng)臨床技能成績(jī)（ ±s，分）

表2 兩組學(xué)生各項(xiàng)臨床技能成績(jī)（ ±s，分）

理論知識(shí) 病史匯報(bào) 體格檢查 綜合能力 協(xié)作能力 課堂活躍度試驗(yàn)組 90±4.5384.13±5.6389.54±4.6893.21±4.3585.31±3.7185.31±3.71對(duì)照組 89±5.6784.13±5.6378.73±5.1485.31±3.7185.31±3.7170.56±5.040.68384.13±5.638.142 85.31±3.7185.31±3.7112.765 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組學(xué)生評(píng)判性思維能力測(cè)量表（CDTICV）得分比較

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組評(píng)判性思維能力測(cè)量表（CDTI-CV）總分優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)間相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生CDTI-CV總分（ ±s，分）

表3 兩組學(xué)生CDTI-CV總分（ ±s，分）

CDTI-CV總分實(shí)驗(yàn)組 401±5.23 對(duì)照組 401±5.23 t 7.835 P＜0.01

3 討論

本研究結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法的滿意度高于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組在匯報(bào)病史、體格檢查、綜合能力、協(xié)作能力、課堂活躍度等臨床綜合能力各項(xiàng)均優(yōu)于對(duì)照組；評(píng)判性思維能力上實(shí)驗(yàn)組要優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，基于網(wǎng)絡(luò)的情景模擬教學(xué)在“四證合一”研究生危重癥教學(xué)中能夠提高學(xué)生的綜合臨床能力，能夠培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維能力，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、提高臨床技能有很大幫助。雖然實(shí)施效果明顯，仍有許多細(xì)節(jié)需要根據(jù)師生反饋和課堂效果進(jìn)行調(diào)整及完善，同時(shí)過(guò)程中仍存在一定困難，比如何在微信群中或在微課中將理論知識(shí)點(diǎn)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，引導(dǎo)學(xué)生討論并讓其掌握相關(guān)知識(shí)重點(diǎn)、如何保證讓所有學(xué)生均參與互動(dòng)等。

急危重癥醫(yī)學(xué)涵蓋的知識(shí)范圍廣，覆蓋的知識(shí)層面也比較多，是臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)中的重點(diǎn)，能否對(duì)急危重癥患者及時(shí)且準(zhǔn)確地做出判斷和救護(hù)，與患者的安危和搶救的成敗直接相關(guān)。傳統(tǒng)教學(xué)模式可能導(dǎo)致就業(yè)后實(shí)踐跟不上理論，操作技能跟不上思想[7]。情景模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容，通過(guò)模擬事件或模擬事物發(fā)生發(fā)展的環(huán)境和過(guò)程，讓受教育者短時(shí)間內(nèi)提高能力，理解教學(xué)內(nèi)容[8]，近年來(lái)，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教學(xué)主體的教育理念已成為教學(xué)主流，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下設(shè)計(jì)模擬腳本，對(duì)病例情景模擬教學(xué)進(jìn)行救治演練，醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)讓“醫(yī)生”與“患者”面對(duì)面交流，可使“四證合一”研究生直接參與“救治工作”，而且通過(guò)設(shè)計(jì)情景達(dá)到逼真的效果；這種教學(xué)方法要求雙方都對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)和診療思維有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，通過(guò)互換角色，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)患者的疾苦有更深刻的感性認(rèn)識(shí)，在處理患者與溝通時(shí)更會(huì)換位思考，更好的幫助患者解決問(wèn)題，同時(shí)鍛煉了處理問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[2]。情景模擬教學(xué)能夠提供更接近真實(shí)、安全的教學(xué)環(huán)境，提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床診療能力同時(shí)不損害患者的利益，減低醫(yī)療安全問(wèn)題，培訓(xùn)過(guò)程可重復(fù)播放，針對(duì)性較強(qiáng)，教學(xué)難度、進(jìn)程可控，得到及時(shí)的反饋；重復(fù)性強(qiáng)，可以反復(fù)實(shí)踐，同時(shí)增加臨床少見(jiàn)病例的實(shí)踐機(jī)會(huì)[9-10]。

近年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展迅速,但仍存在發(fā)展不均衡,重癥醫(yī)學(xué)診療水平差異極大,區(qū)域之間、醫(yī)師資源之間治療水平具有明顯差距,當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代與高等教育共同發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)在臨床帶教中將會(huì)發(fā)揮越來(lái)越大的作用，教師要主動(dòng)適應(yīng)新的教學(xué)方式?；ヂ?lián)網(wǎng)提供海量信息，翻轉(zhuǎn)課堂、微課、慕課紛紛興起，特別是以直播社區(qū)、移動(dòng)聽(tīng)評(píng)課系統(tǒng)等為代表的最新智能技術(shù)在教學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用[11]，打破了傳統(tǒng)教學(xué)的單一性，使教學(xué)主體呈現(xiàn)出多元化，學(xué)生借助網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)提供的信息，能夠感受典型案例化的教與學(xué)情景，可借助通微視頻、微課方式進(jìn)行教學(xué)而且其具有時(shí)間短、針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，使得教學(xué)載體具有立體性，突破了教學(xué)時(shí)間與空間限制，符合碎片化學(xué)習(xí)需求，從而提升教學(xué)效率。將重癥與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)系起來(lái)，為重癥醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)提供了可能，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、快速、高質(zhì)量的重癥患者救治。

本文作者在之前對(duì)情景模擬法教學(xué)有過(guò)較深刻的探討，本研究繼續(xù)將互聯(lián)網(wǎng)及情景模擬法結(jié)合起來(lái)，并充分論證了其優(yōu)越性，是教學(xué)改革的又一次有益探索，在組織實(shí)施過(guò)程中即時(shí)師生互動(dòng)、調(diào)動(dòng)學(xué)生參與性，教師也可以了解每一名參與學(xué)生的情況從而提升教學(xué)效果，旨在將情景模擬醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用在重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐培養(yǎng)中，建成學(xué)習(xí)資源豐富、有序、教師引導(dǎo)互動(dòng)、可反饋的學(xué)生自主學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，研究探究滿足現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式。