馮衛(wèi)星，唐麗娟，張慧*，劉燕妮，李慶，趙麗萍

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

0 引言

真實(shí)世界中醫(yī)臨床科研范式的核心是臨床科研一體化，其鮮明的特征是以人為中心，以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，以問題為驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療實(shí)踐與科學(xué)計(jì)算交替，從臨床中來到臨床中去[1]。我國腦卒中的發(fā)病人數(shù)逐年上升，目前臨床上治療腦卒中的方式以溶栓、抗凝為主，但部分患者會(huì)遺留有偏癱障礙。為了尋求更有效的治療方法，不斷有新的藥物、康復(fù)訓(xùn)練儀器等被推薦用于臨床，探討其在真實(shí)世界中的臨床使用特點(diǎn)、療效、適應(yīng)證、禁忌證等，因此對(duì)于腦病方向?qū)I(yè)研究生的培養(yǎng)要以真實(shí)世界研究為依據(jù)。

1 真實(shí)世界研究在培養(yǎng)腦病方向?qū)I(yè)研究生中的作用

近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，對(duì)高層次、復(fù)合型、應(yīng)用型人才的需求量增加，我國對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出了新的教育改革，而專業(yè)學(xué)位碩士研究生就是由此而出現(xiàn)的一種新的研究生培養(yǎng)模式[2]。專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)是具有較強(qiáng)科研能力的臨床醫(yī)學(xué)人才。目的是為了讓學(xué)生形成科研思維，具備一定的臨床科研能力的同時(shí)臨床能力達(dá)到高年資住院醫(yī)師診療水平[3]。腦病方向?qū)I(yè)研究生的科研能力提升應(yīng)以臨床為依托，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問題、思考問題并開展相關(guān)臨床研究，解決臨床實(shí)際問題的能力。科研不能脫離臨床實(shí)踐而存在，科研能力的提高與臨床實(shí)踐能力的提高成正比，二者相輔相成，共同發(fā)展[4]。目前我校對(duì)于腦病方向?qū)I(yè)型碩士研究生的科研能力培養(yǎng)基于真實(shí)世界研究，著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床科研能力，但對(duì)于如何進(jìn)一步提升學(xué)生的臨床科研能力仍在探索中。

在“雙軌合一”的新培養(yǎng)模式下，臨床專業(yè)研究生在完成學(xué)位學(xué)習(xí)的同時(shí)要進(jìn)行33個(gè)月的臨床科室輪轉(zhuǎn)，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這導(dǎo)致專業(yè)研究生在臨床實(shí)踐上投入的時(shí)間比重過大，接受系統(tǒng)、正規(guī)的基礎(chǔ)科學(xué)研究教育時(shí)間被壓縮，沒有足夠的時(shí)間進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)。因此在培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生的時(shí)候要改變傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)型研究生的培養(yǎng)模式，對(duì)于專業(yè)學(xué)位研究生的科研能力培養(yǎng)要基于真實(shí)世界，將臨床患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行臨床研究，培養(yǎng)學(xué)生的臨床科研能力。

科學(xué)研究分為基礎(chǔ)研究和臨床研究，專業(yè)型研究生的科研能力提升主要在于臨床研究的學(xué)習(xí)。臨床研究又分為回顧性研究和前瞻性研究，前瞻性研究屬于真實(shí)世界研究的一個(gè)重要類型，該研究是以現(xiàn)在的臨床實(shí)際為研究的起點(diǎn)追蹤到將來的一種科學(xué)的、合理的研究方法，該研究的研究指標(biāo)明確、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、研究人員相對(duì)固定，其獲得的研究結(jié)果真實(shí)、可信，可得出科學(xué)的結(jié)論，彌補(bǔ)回顧性研究的缺陷。因我國腦卒中人數(shù)逐年增多，但對(duì)于本病后遺癥恢復(fù)目前仍沒有特效療法，通過開展真實(shí)世界研究以期尋求更佳有效的臨床治療方法和藥物。而要開展真實(shí)世界研究的前提是需要學(xué)生熟練掌握現(xiàn)有腦卒中的治療指南、治療原則、藥物的藥理基礎(chǔ)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等，這在一定程度上讓學(xué)生通過臨床學(xué)習(xí)加深了對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握。

2 培養(yǎng)腦病方向?qū)I(yè)研究生科研能力的意義

我校腦病方向?qū)I(yè)研究生以中醫(yī)類型為主，因此在實(shí)際的臨床帶教過程中，導(dǎo)師和學(xué)生在臨床診療過程中都相對(duì)注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)學(xué)生臨床科研能力的關(guān)注比較欠缺。臨床經(jīng)驗(yàn)雖然在一定程度上能夠提高治療的療效，但容易收到外界因素的干擾，存在不確定性，而醫(yī)學(xué)研究通過量化的標(biāo)注能夠減少這種不確定性。臨床醫(yī)師的專業(yè)性就體現(xiàn)在要能夠鑒別和解決臨床實(shí)踐過程中存在的不確定性，這就要求所有的臨床醫(yī)師必須具備一定的科研思維[5]。對(duì)于臨床工作過程中遇到的難題，要善于思考，提出有價(jià)值的問題，有指向性的進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，最后展開研究以期找到解決臨床問題的最佳方案。中醫(yī)臨床多以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，缺乏準(zhǔn)確的科研設(shè)計(jì)和客觀數(shù)據(jù)，因此一直得不到主流醫(yī)學(xué)的認(rèn)可，使得中醫(yī)的發(fā)展舉步維艱。因此，在今后對(duì)于我校腦病方向?qū)I(yè)研究生的培養(yǎng)要更加注重臨床科研思維和能力。只有這樣，才能更好的推動(dòng)中醫(yī)腦病的發(fā)展。

3 基于真實(shí)世界如何提升腦病方向?qū)I(yè)研究生科研能力

3.1 轉(zhuǎn)變思想，樹立正確的科研意識(shí)

專業(yè)型研究生必須轉(zhuǎn)變以往那種狹隘的科研思想。專碩學(xué)生畢業(yè)后的發(fā)展方向在臨床，所以學(xué)生都將學(xué)習(xí)臨床實(shí)踐操作為重中之重，覺得科研與自己以后的工作關(guān)聯(lián)不大，自身不重視科研知識(shí)的學(xué)習(xí)。而且很多學(xué)生認(rèn)為只有進(jìn)實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)才是做科研，想要提升科研能力必須去實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)，但專業(yè)研究生在新的醫(yī)學(xué)教育改革之下，將學(xué)習(xí)的重心都放在了臨床規(guī)培上，沒有時(shí)間和精力去實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)，所以導(dǎo)致學(xué)生的自身不重視科研知識(shí)的學(xué)習(xí)。其實(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究包括基礎(chǔ)研究和臨床研究，專業(yè)型研究生的學(xué)習(xí)以臨床實(shí)踐操作為主，有利于進(jìn)行臨床研究。而進(jìn)實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)屬于基礎(chǔ)研究，是學(xué)術(shù)型研究生學(xué)習(xí)的范疇。所以，想要提升學(xué)生的科研能力，必須轉(zhuǎn)變?cè)械膶?duì)科研片面的理解，樹立正確的科研意識(shí)。

3.2 重視臨床研究，促進(jìn)醫(yī)療工作發(fā)展

臨床治療手段的更新迭代都源于臨床科研的不斷發(fā)展，而臨床科研的發(fā)展又依賴于臨床實(shí)踐，二者互為基礎(chǔ)，共同促進(jìn)。專業(yè)型研究生因其需要規(guī)培的特殊性，雖然更加注重對(duì)臨床能力的培養(yǎng)，但也應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的臨床科研能力，指導(dǎo)學(xué)生在平時(shí)的臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、思考問題從而找到研究方向，提出合理的科研假設(shè)，以高質(zhì)量的臨床科研證據(jù)推動(dòng)臨床實(shí)踐的發(fā)展，這有利于推動(dòng)臨床新技術(shù)發(fā)展及提高診療水平[6]。

3.3 優(yōu)化課程安排，夯實(shí)科研基礎(chǔ)知識(shí)

我校為了如期完成專業(yè)研究生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)而采取在暑期集中授課的方式，學(xué)習(xí)內(nèi)容過于精簡。臨床研究雖然以臨床實(shí)踐為依托，但也設(shè)計(jì)到科學(xué)選題、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、操作等細(xì)節(jié)，這些內(nèi)容必須通過理論學(xué)習(xí)才能獲得，但是我校關(guān)于這些內(nèi)容的課程安排較少，尤其學(xué)生在入學(xué)初期，還沒有學(xué)習(xí)到文獻(xiàn)檢索的方法時(shí)，完成導(dǎo)師布置的閱讀文獻(xiàn)任務(wù)就會(huì)顯得尤為困難，這也不利于學(xué)生后期的學(xué)習(xí)。學(xué)?？梢詫⒄n程細(xì)化，比如開設(shè)文獻(xiàn)檢索、論文寫作指導(dǎo)、科研思維與方法等相關(guān)課程，通過全方位、多角度的課程安排幫助學(xué)生夯實(shí)科研基礎(chǔ)知識(shí)，形成科研思維。

3.4 推行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，激發(fā)科研潛力

專業(yè)型研究生為了如期完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，要進(jìn)行33個(gè)月的臨床科室輪轉(zhuǎn)，所以研究生學(xué)習(xí)生涯的大多數(shù)時(shí)間是跟隨各個(gè)科室的帶教老師進(jìn)行學(xué)習(xí)的，而帶教老師作為專科老師，只負(fù)責(zé)培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，而培養(yǎng)研究生的科研能力主要由各自的導(dǎo)師進(jìn)行負(fù)責(zé)。但是在新型培養(yǎng)模式下，學(xué)生在臨床實(shí)踐上花費(fèi)了大量的時(shí)間，雖然掌握了扎實(shí)的臨床操作技能，但是由于與導(dǎo)師進(jìn)行全面、深刻的學(xué)習(xí)和交流的時(shí)間相對(duì)較少，在遇到臨床問題后不會(huì)將其轉(zhuǎn)化為科研思維，也沒有辦法在第一時(shí)間向?qū)熣?qǐng)教、學(xué)習(xí)，導(dǎo)師的帶教作用也無法充分體現(xiàn)出來。導(dǎo)師在研究生的培養(yǎng)過程中具有十分重要的作用，在研究生3年的學(xué)習(xí)過程中，導(dǎo)師需要全程負(fù)責(zé)和監(jiān)督研究生的培養(yǎng)和教育。如果導(dǎo)師的作用不能充分發(fā)揮出來，就不能及時(shí)指導(dǎo)學(xué)生將臨床工作過程中遇到的難題用科研思維去解決，這樣不利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的科研思維[7]。推行全面的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師負(fù)責(zé)引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的科研思維。我校專業(yè)型研究生研一階段，每周只有2次的導(dǎo)師跟診時(shí)間，導(dǎo)師無法進(jìn)行全面的指導(dǎo)，所以可以通過舉辦師門小組組會(huì)提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)，讓大家將臨床中遇到的各種疑難疾病進(jìn)行討論，導(dǎo)師對(duì)于學(xué)生提出的問題進(jìn)行專向解答，這樣有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的科研思維。其次，要求學(xué)生每周完成幾篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的研讀，并召開組會(huì)，讓學(xué)生以PPT的形式展示出所閱讀文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)思路、研究方法、研究結(jié)果及自己閱讀本篇文獻(xiàn)后的收獲，也可以讓小組成員進(jìn)行討論，導(dǎo)師最后對(duì)PPT的內(nèi)容加以指導(dǎo)。在研二的?？茖W(xué)習(xí)階段，學(xué)生基本都跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，導(dǎo)師可以在臨床帶教過程中提出一些問題，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考出現(xiàn)這些問題的原因，并且對(duì)于不會(huì)的臨床問題能夠及時(shí)的查閱書本、文獻(xiàn)來找到解決方法，在潛移默化的影響下形成善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、思考問題、解決問題的習(xí)慣，為以后提出科研假設(shè)奠定了基礎(chǔ)。

3.5 以服務(wù)學(xué)生為導(dǎo)向，構(gòu)建學(xué)術(shù)交流平臺(tái)

學(xué)校要以服務(wù)學(xué)生為導(dǎo)向，為學(xué)生搭建高層次的學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，營造良好的科研氛圍，如舉辦學(xué)術(shù)沙龍、學(xué)術(shù)會(huì)議、設(shè)立專業(yè)研究生科研專項(xiàng)基金、通過舉行多種多樣的活動(dòng)，激發(fā)學(xué)生的參與性和創(chuàng)新性，讓學(xué)生在潛移默化的影響中慢慢形成科研思維。

3.6 加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，提升科研能力

臨床科研是一門需要將學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行臨床應(yīng)用的科學(xué)[6]，在前期經(jīng)過臨床實(shí)踐和科研思維培養(yǎng)后，學(xué)生需要通過親自選題、參與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、開展實(shí)驗(yàn)、完成數(shù)據(jù)收集及分析來鞏固科研知識(shí)，強(qiáng)化科研思維。導(dǎo)師要鼓勵(lì)學(xué)生多參加課題的申報(bào)，指導(dǎo)學(xué)生從臨床工作出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，然后進(jìn)行科學(xué)研究，最終解決問題。

4 結(jié)語

專業(yè)型研究生的培養(yǎng)與學(xué)術(shù)型研究生的培養(yǎng)大不相同，在新的醫(yī)療教育改革之下，將專業(yè)研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，這在一定程度上節(jié)省了時(shí)間，而且在短期內(nèi)提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，使學(xué)生一畢業(yè)就能快速投入臨床工作。但是為了在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成規(guī)培任務(wù)，就出現(xiàn)了重臨床輕科研的現(xiàn)象，這也違背了研究生的培養(yǎng)初衷。通過我校現(xiàn)有的科研教學(xué)模式，對(duì)于如何提高腦病方向?qū)I(yè)研究生的科研能力提出一些思考和探索，旨在不斷完善教學(xué)模式，培養(yǎng)出具有較強(qiáng)科研能力的研究型臨床醫(yī)師。