史恭濤，於偉，史亞偉

（1.江蘇省省級機關醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.南京醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，江蘇 南京210000；3.南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

0 引言

我國的康復醫(yī)學學科建設起源于1982年。隨著社會發(fā)展，對于擁有14億人口的大國，我國老齡化人群、亞健康人群、因各種因素導致功能障礙的人群數量巨大，急需培養(yǎng)大量的康復治療學專業(yè)技術人員[1]?？祻歪t(yī)學是綜合應用型學科，對于從事康復治療專業(yè)的人員，需要具備更加廣泛的醫(yī)學知識，要將骨科、疼痛科、神經科、心血管科、老年醫(yī)學科及心理科等眾多學科融匯在一起，這就對康復治療師的實習帶教有了很高的要求。江蘇省省級機關醫(yī)院康復醫(yī)學科具有多年的帶教經驗，創(chuàng)新了“整體整合”理念，拋開常規(guī)教學模式，強調將病患的功能問題看成一個整體，不再片面追求局部功能的變化；采用任務導向性治療，將康復治療與康復管理融合，以引導式、啟發(fā)式教學，全面開啟實習生對疾病、功能障礙全新的分析思路，對實習生綜合能力的培養(yǎng)起到了重要的作用。

現將心得總結如下。

1 現代高校康復治療學專業(yè)培養(yǎng)的現狀及弊端

目前，絕大多數高校未將康復治療專業(yè)分科設置[2]，專業(yè)分支的物理治療、作業(yè)治療、言語治療及傳統康復治療綜合在一起，雖然全面卻不深透，且以灌溉式教學為主，不利于提升學生的主動性和實踐能力[3]，難以適應臨床實習時所面臨各種復雜病情的患者。加之臨床康復治療各分科所帶教的實習生學習時長往往過短，導致帶教老師難以進行對學生綜合知識體系的培養(yǎng)和指導，學生不能對所學理論知識加以驗證和鞏固，對將來臨床康復治療的工作無法得心應手。同時，醫(yī)院中，其他臨床科室患者往往也有大量康復需求，但現階段，仍有許多科室醫(yī)護人員康復意識較為淡薄，不熟悉康復治療學專業(yè)，在學生去該科室治療實習時，輕視康復訓練，或將康復治療專業(yè)實習生的帶教工作與臨床醫(yī)學教學培養(yǎng)混為一談，這均不利于康復治療專業(yè)的健康發(fā)展[4]。將學生不同專業(yè)分支技能和操作能力進行“整合”式教育，對患者診療時“整體”理念的提升就變得尤為重要。

2 我院康復治療專業(yè)實習教學思路及實踐

2.1 過去的康復治療理念只注重局部概念，即“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。神經康復大多只是單純訓練肢體缺失的功能，骨關節(jié)疼痛患者亦主要針對局部疼痛進行改善而忽視人體力學對解剖結構所產生的變化。人作為一個整體的存在，無論肢體哪個部位出現了問題，原因往往并不是單純的局部問題，其看似局部的功能影響也往往不是由單個組織結構所造成。從患者入院評估到康復訓練計劃的制定實施再到中期康復計劃的調整，都必須將人作為一個整體看待，找出問題所在更要找出造成問題的根本原因，從而進行標、本兼治，這就是“整體整合”治療理念[5]。本著該理念為宗旨，制定帶教計劃并實施帶教方案成為我院康復醫(yī)學科帶教時的基本思路。

2.1.1 神經康復

首先，依據人體運動控制的原理，人體所有的隨意運動的產生均由感覺器官接收外周信息，在顳頂枕交界區(qū)進行感覺信息的加工處理，于皮層內進行整合分析并進行輸出運動程序的編碼（確定運動輸出的動作應該有哪些肌群參與、這些肌群激活的順序、以多少力度及用力的方向、各肌群間如何協調有效完成該動作等），最后由周圍效應器（肌肉）執(zhí)行這一命令，產生隨意性運動，即“感覺—知覺—大腦中樞整合信息—運動輸出—反饋調整”環(huán)路。據此，腦卒中患者發(fā)病后所表現的肢體運動功能障礙并非表象上所表現的肌力不足，而是由于中樞調控下的信息傳遞障礙，即運動編碼信息不能有效傳至效應器、導致有賴于中樞神經系統進行信息整合后完成動作所需的肌肉以固定的組合、固定的時間順序和強度進行收縮的模式障礙，使外周肌群不能有序協調收縮所致，而并非簡單的肌力不足。所以治療應該針對中樞神經系統的整合分析信息進行，而不適當的肌力訓練或中樞得到錯誤的使用信息，可能加重痙攣及異常模式，如患側的手沒有進行基于正常運動程序的日常生活能力訓練，而是反復練習用力抓握，則會強化患側上肢的屈肌協同，使得屈肌痙攣加重、手功能恢復更加困難。故我科神經康復“整合”訓練是建立在中樞神經系統的可塑性和大腦功能重組理論上、基于前輩們的理論實踐、結合神經通路、生物力學分析以及對各種康復技術的深刻認識，充分利用各種感覺輸入（觸覺、視覺、聽覺），通過給予患者基于正常運動程序的感覺輸入，使患者正確感知自身軀體、周圍環(huán)境、以及環(huán)境與自身軀體關系，再由運動中樞主動產生有意義的運動命令，最終幫助患者建立新的平衡控制模式，恢復患者良好平衡框架下的運動控制?；颊咦≡浩陂g須遵循“24小時康復管理”制度，由醫(yī)生、治療師、護士、家屬四位一體共同實施、共同協作的無縫對接康復、治療及護理的康復過程[6]。這突破了以往的康復科管理模式，護士能夠及時發(fā)現患者在不自覺時產生的異常運動模式，與醫(yī)生治療師及時溝通并加以糾正，不斷鞏固強化訓練的效果，加快病人恢復的進程。

2.1.2 腰痛患者，若只看局部疼痛問題，我們可以使用手法、理療、針灸等手段緩解患者疼痛，但常常有患者過幾天后疼痛會再次復發(fā)，反復治療卻難以根治，這就是沒有找到導致腰痛的病癥所在。利用“整體”理念去評估，就需要對患者足弓（有無塌陷或高弓足）、雙下肢長度（有無長短腿）、骨盆位置（有無骨盆旋轉或雙側不等高）、脊柱情況（有無脊柱側彎）、相關肌肉情況（有無臀肌攣縮或無力、核心肌群是否功能正常）、生活習慣（有無習慣性錯誤坐姿或不良生活習慣）等進行全面評估，不放過任何一個細節(jié)，找出導致患者腰痛出現的所有可能性因素，將所學醫(yī)學相關知識、各相關治療性技術等“整合”運用，幫助患者進行徹底的治療。

2.2 加強入科教育

學生入科除了參加醫(yī)院規(guī)定的崗前培訓以外，還需要對其進行科室規(guī)章制度、科室發(fā)展歷史、安全文化教育、學科發(fā)展現狀及前景、醫(yī)德醫(yī)風建設理念的宣教。使實習同學可以快速融入科室集體。入科教育還需要將本科室的“整體整合”理念先行介紹給學生，用生動的案例、各學科環(huán)環(huán)相扣的理論驗證，讓學生感受到臨床與學校不一樣的學習方式。

2.3 強化理論知識

對學生在校期間所學理論知識進行系統梳理，帶教老師帶領實習生進行真實病例的觀摩，并適當講解相對應的知識點；在實踐操作中夾雜理論知識，以進一步加深學生對理論知識的理解與印象。同時，將“整體整合”理念以真實病例分析的方式進行逐層分析，對學生進行相關概念的引導，使學生更容易理解，更加方便學生對所學解剖、生理、病因病理學、影像學等學科的融會貫通，加深記憶。

2.4 重視操作技能培訓

康復治療學主要包括康復評定技術、運動療法技術（Physical Therapy，PT）、 作業(yè)治療技術（Occupational Therapy，OT）、言語治療技術（Speech Therapy ，ST）、物理因子治療技術、傳統康復治療技術[7]等。帶教老師采用一對一的形式，耐心親和的傳授操作技巧，鼓勵學生不要畏懼差錯與失敗，將所學的操作技術大膽去實踐，使學生盡早熟練掌握并靈活運用。同時，帶教老師必須承擔監(jiān)督和指導的責任，承擔學生在操作過程中引發(fā)的后果，令學生無后顧之憂，放手去做。帶教老師對實習同學的信任程度可以大大增加學生練習操作時的興趣與信心，學生對帶教老師醫(yī)德、醫(yī)術認同的程度可以大大增加學生對該職業(yè)的熱愛與鉆研，使學生在實習過程中對知識的獲取能力事半功倍。

2.5 多元化實習帶教教學方式

2.5.1 鼓勵實習同學與帶教老師共同授課

傳統的實習生帶教工作授課過程均是以帶教老師為重點，選擇固定的知識點進行講授、病案操作演示，實習同學跟隨帶教老師思維進行思考，同時對操作技術進行模仿使用。這種方式使得學生單純的被動接受老師灌輸性傳授知識與方法，缺乏自己的思考，積極性也相對較低。因此我科開啟實習同學輔助帶教老師授課的方式，除了帶教老師親自授課之外，每周由帶教老師布置指定一次授課內容，輪流安排一名學生承擔案例分析或授課任務，學生自行查詢相關資料并制作授課課件，由帶教老師審查課件并加以補充修改，最后由該學生向其他學生講授。帶教老師全程旁聽，對授課學生綜合表現進行點評，鼓勵大家提出問題并集中討論。這種方式可以極大的鍛煉學生自主思考、言語表達、隨機應變的能力，有助于學生開拓思維，激發(fā)自主學習能力，更能培養(yǎng)學生在實習期間獨自解決問題的能力，對于整體能力建設有較大鍛煉價值。

2.5.2 鼓勵實習同學參與康復一周計劃的制定

康復醫(yī)學科患者入院時需進行初次康復評定評估患者真實功能情況，正確、精準的康復評定是制定康復訓練計劃的前提和基礎[8]。我科會對每位患者每周制定一周訓練計劃，由醫(yī)生、治療師、護士、實習生共同參加，對每位患者上一周的康復治療效果進行全面分析，鼓勵學生分析患者目前情況及下一步需重點訓練的方向，提出下一周訓練計劃，由團隊進行討論并由帶教老師最終確定。該項施教方案可大大提高學生主動掌握相關理論知識并在臨床中發(fā)現問題、解決問題的能力。

2.5.3 開展多樣化、現代化教學模式

除了傳統線下授課模式，我們更多的利用了多媒體技術用于教學。由于康復醫(yī)學內容涉及極其廣泛，傳統的授課模式及手段已經不能滿足現代康復醫(yī)學的發(fā)展和教學的要求。我院作為南京醫(yī)科大學的附屬醫(yī)院，充分學習新的教育教學理念和技術方法，聯合兄弟單位教師，利用互聯網+手段、新媒體制作的教學資源與素材聲像并茂、生動活潑、表達清晰，內容涵蓋廣泛[9]，便于實習同學更好的理解、記憶。為發(fā)展學生使用網絡資源和新媒體等能力，我科也邀請學生參與多種新式媒體技術的資源收集與整理呈現工作。學生接受新事物能力強，在該領域參與積極性高。新媒體與互聯網技術的整合，打破了傳統聚集式的教育模式，學生可自由選擇合適的場所參與學習或授課，同時，網絡資源和新媒體資源的相關授課視頻或音頻，方便保存，可供學生日后復習與練習。使用新媒體教學更好的提高了學生學習的積極性，結合線下臨床帶教的實操訓練，大大提高了教學質量和教學效率，使得實習帶教工作更立體，更全面，更整體。

2.6 考核制度

每月對實習同學進行理論及操作的考核，由PT、OT、ST、理療、傳統康復等分支帶教老師統一進行。理論考核目的是為了讓學生回顧其該實習階段對于理論知識的綜合性理解及記憶；操作考核結合了對新患者入院時的獨自評估能力、康復計劃制定、康復治療訓練技術的選擇及特定技術的實操。帶教老師根據理論結合操作給實習生進行打分，考核制度的實施可完整的反映出學生在該階段實習對“整體整合”理念的掌握程度，對理論知識的靈活運用程度，對整體評估、技能操作的熟練程度。

3 體會

在康復治療專業(yè)實習帶教中，我科室以“整體整合”為理念，以理論結合實操、學生參與授課、線下結合線上的教學方式，改變了傳統中“灌溉式”“單向傳輸”式的教學模式，較好解決了學生理論知識向實踐操作轉變中的“脫節(jié)現象”，更加有利的調動了實習生臨床學習的積極性，更好的培養(yǎng)了學生獨立思考、自主創(chuàng)造的思維，更有利的強化了學生實踐操作能力及應變能力[10]。以學生“整體”能力建設為主體，針對患者問題整體性考量，治療技術與手段全面整合，走出了一條對學生提升顯著、符合潮流的新路徑。

雖然我們在帶教過程中積累了一些寶貴的經驗，但隨著中國人口老齡化形勢的不斷嚴峻，培養(yǎng)綜合能力強，整體性完善的康復治療專業(yè)學生依然任重而道遠。

相信隨著我國大力發(fā)展助殘養(yǎng)老康復事業(yè)，“健康中國”的不斷建設發(fā)展，康復醫(yī)學事業(yè)必將順應歷史發(fā)展任務，為社會培養(yǎng)出更多符合我國現代醫(yī)學的發(fā)展、勇挑重任，整體素質過硬的現代化康復治療應用型人才。