劉慶，劉長(zhǎng)清

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250300)

0 引言

慢性心力衰竭(chronic heart failure，C H F)，是多種心臟結(jié)構(gòu)與功能疾病導(dǎo)致的射血能力受損和心室充盈而引發(fā)的一系列綜合征，是各種心血管系統(tǒng)疾病(cardiovasculardiseases，CVDs)發(fā)展的終末階段[1]慢性心衰典型的臨床表現(xiàn)是疲勞和運(yùn)動(dòng)不耐受,并常常伴隨著焦慮、抑郁、精神障礙[2]。嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，并會(huì)造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]據(jù)估計(jì)到2030年，死于CVDs 的人數(shù)將增加至2330萬(wàn)人，心血管疾病將繼續(xù)成為全球單個(gè)首要死亡原因[1]。西醫(yī)學(xué)在臨床上挽救了無(wú)數(shù)心衰患者的生命，所取得的成就不容忽視，但其弊端也慢慢被人們所發(fā)現(xiàn)，如長(zhǎng)期服用利尿劑、洋地黃等對(duì)身體的損害，不能從本質(zhì)上改善患者的健康狀況以及容易復(fù)發(fā)等不足[4]目前，現(xiàn)慢性心衰常用西藥如β受體阻斷劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等藥物雖然能穩(wěn)定病情，但大多數(shù)患者預(yù)后還是不理想[5]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在心系疾病治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多途徑預(yù)防與治療慢性心衰的特殊優(yōu)勢(shì)已得到國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)可[6]近幾年來(lái)，不少研究者對(duì)慢性心力衰竭的治療進(jìn)行了進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭較單純西醫(yī)治療有較大優(yōu)勢(shì)。因此，運(yùn)用Meta分析的方法對(duì)兩種方法的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，向中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭供應(yīng)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)以供臨床參考。

1 使用方法與基本資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究種類

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RTC）。

1.1.2 研究對(duì)象

①與慢性心衰診斷相符，中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]《慢性心力衰竭中醫(yī)診斷專家共識(shí)》[8]或每年的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)內(nèi)外的正規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②心功能分級(jí)參考美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)( New York Heart Association，NYHA) 制訂的心功能分級(jí)，且研究對(duì)象心功能分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上。③患者性別、病程、年齡等不限。

1.1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組給予ACEI、利尿劑、地高辛、β受體阻斷劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）等常規(guī)西藥治療[9]；試驗(yàn)組在常規(guī)西藥治療的同時(shí)增加中醫(yī)藥治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

療效分級(jí)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，顯效：絕大部分體征、癥狀消失，NYHA分級(jí)改善≥ 2 級(jí)。有效：體征、癥狀改善，NYHA 分級(jí)提高≥ 1 級(jí)但不足 2 級(jí)。無(wú)效：體征、癥狀無(wú)改善，NYHA分級(jí)無(wú)改變。根據(jù)有效率評(píng)價(jià)療效。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象患有非心血管并發(fā)癥；②未明確心功能分級(jí)或研究對(duì)象心功能分級(jí)含有Ⅰ級(jí)；③重復(fù)發(fā)表的文章，系統(tǒng)評(píng)價(jià)、個(gè)案報(bào)道、專家意見(jiàn)及綜述等不能提取數(shù)據(jù)的文章；④非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非臨床文章；⑤與主題不符的文章。

1.3 檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase等國(guó)內(nèi)外文數(shù)據(jù)庫(kù)從2020年1月至2022年2月有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰的RTC。將主題詞與自由詞結(jié)合起來(lái)進(jìn)行檢索，檢索詞為慢性、心力衰竭、心臟功能衰竭、中西醫(yī)結(jié)合、隨機(jī)等。

1.4 文獻(xiàn)選擇與資料提取

由2位作者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，導(dǎo)入EndnotX9軟件去重；瀏覽全文、摘要來(lái)去除與主題不符等的文獻(xiàn)，仔細(xì)查看全文，刪除違背納入、排除標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn)，并提取資料。提取的內(nèi)容有：研究對(duì)象基本情況、文獻(xiàn)基本信息、對(duì)照組和試驗(yàn)組樣本量、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)措施等。提取完雙方進(jìn)行交叉核對(duì)，有爭(zhēng)議文獻(xiàn)由第3位研究者仲裁。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

質(zhì)量評(píng)價(jià)采用 Cochrane和改良JADAD量表工具，根據(jù)隨機(jī)序列分配隱藏、生成、結(jié)局指標(biāo)、盲法等條目，對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)作出“高”“低”“不清楚風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)，同時(shí)采用改良JADAD量表對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量作出“高質(zhì)量”“低質(zhì)量”評(píng)價(jià)。由2名作者獨(dú)立完成、核對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如篩選過(guò)程中出現(xiàn)分歧、存在差異時(shí)第3位研究者仲裁。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

Meta分析使用RevMan5.3和Stata12.0軟件。計(jì)數(shù)資料以優(yōu)勢(shì)比（OR）表示，計(jì)算95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)

初步檢索文獻(xiàn)140篇，知網(wǎng)26篇、萬(wàn)方75篇、維普27篇、CBM 12篇。去除重復(fù)文章58篇，通過(guò)查看文題、摘要后去除主題不符合、非臨床等文獻(xiàn) 21篇，閱讀全文剔除違背納入、符合排除標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn)49篇，最終納入12項(xiàng)研究[10-21]。具體的文獻(xiàn)篩選流程，見(jiàn)圖1。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的篩選圖

2.2 文獻(xiàn)基本特征

共納入12項(xiàng)研究[10-21]，總計(jì)1108例患者，試驗(yàn)組556例，對(duì)照組552例。試驗(yàn)組采用中醫(yī)藥與常規(guī)西藥同時(shí)治療的方法，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療的方法，患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。文獻(xiàn)質(zhì)量采用改良JADAD評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。改良JADAD計(jì)分按照文獻(xiàn)分配隱藏、隨機(jī)序列產(chǎn)生、是否描述研究參與者撤出或退出及盲法等評(píng)分4-7分高質(zhì)量，1-3分低質(zhì)量。6篇評(píng)定為4分，屬于高質(zhì)量研究，6篇評(píng)定為3分，屬于低質(zhì)量研究。具體情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

12篇研究[10-21]均明確了隨機(jī)分組，其中 4 項(xiàng)研究[10-11,16,18,19,21]選擇隨機(jī)數(shù)字表法，其余試驗(yàn)未明確說(shuō)明；除1項(xiàng)研究[16]有脫落外，其余數(shù)據(jù)完整，結(jié)局指標(biāo)結(jié)果無(wú)缺失，且納入患者數(shù)前后一致。所有研究具體介紹了結(jié)局指標(biāo)和干預(yù)措施；所有研究未明確描述分配隱藏，且未明確盲法，但由于中西醫(yī)結(jié)合研究的藥物、費(fèi)用等均不一樣，不可能做到盲法，所以我們?nèi)寄J(rèn)為非盲法。結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析

2.4.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

12項(xiàng)研究[10-21]報(bào)道了中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的心功能療效，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0.0%＜50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.942＞0.1，提示本研究文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性，當(dāng)選擇固定效應(yīng)分析。為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析。

2.4.2 敏感性分析

對(duì)12篇文章做敏感性分析，沒(méi)有任何文獻(xiàn)對(duì)本次meta造成較強(qiáng)干擾，圖中可以清晰看到，本研究結(jié)果穩(wěn)定性好。如圖4所示：

圖4 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭心功能療效的敏感性分析

2.4.3 固定效應(yīng)Meta分析

12個(gè)研究的OR值為2.432，95%置信區(qū)間為1.925-3.071，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，z=7.46；P=0＜0.05。表明中西醫(yī)結(jié)合治療的療效顯著優(yōu)于西醫(yī)。具體情況見(jiàn)圖5森林圖：

圖5 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭心功能療效的 Meta 分析

2.4.4 偏倚檢驗(yàn)

采用繪制漏斗圖的方法考察本研究發(fā)表偏倚。根據(jù)漏斗圖的b e g g偏倚檢驗(yàn)，得到P=0.732＞0.05，說(shuō)明本研究的12篇文獻(xiàn)無(wú)存在發(fā)表偏倚。

圖6漏斗圖如下：

圖6 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰療效漏斗圖

3 討論

本分析發(fā)現(xiàn)與單純西醫(yī)相比，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰的療效更明顯，且心功能分級(jí)改善明顯。本次研究系統(tǒng)地評(píng)價(jià)了中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的有效率，但存在的局限性有：納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量一般，12項(xiàng)研究中4項(xiàng)研究明確了隨機(jī)方法，其余試驗(yàn)均未明確；所有研究均未明確盲法和分配隱藏，可能有選擇性的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰療效明顯。但本次研究納入文章質(zhì)量一般，且樣本量相對(duì)較小，所以仍需開(kāi)展更多多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰的臨床療效。從而提供更可靠、完善的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為中醫(yī)藥的研究提供數(shù)據(jù)支撐。