鄭文文，陳德興

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院,福建 福州 350001；2.福州市中醫(yī)院,福建 福州 350001）

0 引言

痛風(fēng)是由于代謝和遺傳因素導(dǎo)致體內(nèi)嘌呤代謝異常，血清尿酸濃度升高，尿酸單鈉晶體長(zhǎng)期沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中，引發(fā)炎癥反應(yīng)的臨床綜合征[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty Arthritis，GA）是痛風(fēng)的首發(fā)臨床表現(xiàn)，是一種常見的可治療的晶體炎癥性關(guān)節(jié)病，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)[2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)病率也在逐年攀升[3]。

陳德興主任，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)三十余年，一直致力于各種腎炎、腎衰竭的臨床研究，尤其在痛風(fēng)病等腎科常見病、多發(fā)病及疑難病的診治上，有著自己的獨(dú)到見解。陳德興主任在臨證中不斷探索，總結(jié)出治療痛風(fēng)的痛風(fēng)降酸靈等經(jīng)驗(yàn)方，在臨證中取得了顯著療效。現(xiàn)將陳德興主任運(yùn)用“治未病”理論從脾腎治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病機(jī)認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……其濕氣甚者為著痹”，《雜病會(huì)心錄》曰:“脾元健運(yùn)，則散精于肺，而肌腠堅(jiān)固，外濕無由而入；腎氣充實(shí)，則陰陽調(diào)和而升降有度，內(nèi)濕何由而生”。在痛風(fēng)發(fā)作過程中，濕、痰、瘀是貫穿始終的病理產(chǎn)物[4]。劉元祿認(rèn)為其病在關(guān)節(jié)，而與脾腎二臟相關(guān)，脾腎失司為其發(fā)病之根本。病機(jī)特點(diǎn)為“濕”與“熱”，兩者互相關(guān)聯(lián)，貫穿疾病的始終，其核心為“濕”[5]。

陳德興主任認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬本虛標(biāo)實(shí)，其本在肝、脾、腎，基本病理因素為濕、熱、痰、瘀。認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)生多因素體脾腎虛弱，水濕不得運(yùn)化，聚濕生痰，日久痰熱內(nèi)蘊(yùn)，釀生濁毒，導(dǎo)致尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、組織等部位，一旦感受外邪、勞累過度、飲酒過度、過食肥甘厚味，則誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。從先后天之本進(jìn)行預(yù)防，常可以減少本病的發(fā)生或者在疾病早期預(yù)防病情加重。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 預(yù)防發(fā)作

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作陳德興主任主要從以下幾個(gè)方面入手：①合理膳食：近年來，臨床上明顯可見痛風(fēng)的患病率不斷增加，并呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢(shì)，歸根結(jié)底是飲食結(jié)構(gòu)的失衡。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“高粱之變，足生大疔”，符合痛風(fēng)發(fā)作的病程。②起居有常：起居有常的真理在于日常生活作息是依據(jù)四時(shí)陰陽氣候變換及個(gè)人的具體情況所制定的，保持生理功能處于平衡狀態(tài)，才能避免疾病的發(fā)生。③改善體質(zhì)：王琦教授關(guān)于該病的治療，認(rèn)為“防勝于治”，即在臨床癥狀還未發(fā)作時(shí)，首先對(duì)患者的體質(zhì)類型進(jìn)行分辨，對(duì)于痛風(fēng)好發(fā)的人群，及早進(jìn)行生活干預(yù)[6]。④勞逸有度：勞倦過度，可致脾腎虧虛，水濕不化，日久濕郁化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱下注而出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛。過逸則正氣虧虛，筋骨不堅(jiān)，脆弱無力，而致肝腎虧虛，邪易乘虛而入，與血相搏，痹阻陽氣，經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢，痰瘀內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)而成痛風(fēng)。

2.2 清熱利濕、通絡(luò)止痛以調(diào)和脾腎

臨床中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一旦確診，應(yīng)積極進(jìn)行早期干預(yù)，若痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，尿酸鹽結(jié)晶沉積導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)破壞、變形，甚至關(guān)節(jié)致殘，出現(xiàn)冠心病、糖尿病等并發(fā)癥。在關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)的早期積極進(jìn)行治療，有利于將疾病消滅于萌芽階段。

《濟(jì)生方》中對(duì)于此病提到：“皆因體虛……受風(fēng)寒濕氣而成也，”認(rèn)識(shí)到痛風(fēng)發(fā)作與外感和體虛相關(guān)[7]。李東垣提出“脾病則下流承腎，土克水，則骨乏力，是為骨濁，令人骨髓空虛，足不能履地……”[8]，奚九一[9]認(rèn)為痛風(fēng)是由于先天稟賦不足、年高腎氣虧虛，氣化失司或后天過食膏粱厚味，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生；先后天之本俱損，水濕運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)，由此提出“脾腎兩虛，內(nèi)濕致痹”的觀點(diǎn)。崔公讓[10]認(rèn)為痛風(fēng)血瘀雖是關(guān)鍵，魁羸是其表現(xiàn)，濕熱只是體現(xiàn)，脾腎陽虛才是根本所在，該病為本虛標(biāo)實(shí)證，并提出“其本在腎，其制在脾”所致。國(guó)醫(yī)大師朱良春[11]認(rèn)為，濕濁瘀滯是本病主因，與脾腎關(guān)系密切。

陳德興主任認(rèn)為脾腎失調(diào)是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的重要內(nèi)在因素，脾腎在生理上既相互促進(jìn)，在病理上又相互制約，先后天之本失調(diào)則水濕內(nèi)聚，水谷不歸正化，痰濁郁生，痰濕化熱，繼而成毒，發(fā)為痛風(fēng)[12]。根據(jù)本病素體脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)脈痹阻的病理基礎(chǔ)，陳德興主任自擬痛風(fēng)降酸靈，基本方組成為：蒼術(shù)，黃柏，薏苡仁，牛膝，穿山龍，土茯苓，澤瀉，甘草。本方以清代張秉成《成方便讀》的“四妙散”為主方，方中黃柏味苦、寒，有清熱利濕之功效，性沉降，尤其善于清泄下焦?jié)駸?，黃元御云此藥：“味苦寒。瀉已土之濕熱，清乙木之郁蒸”。黃柏為君，入腎，“腎者胃之關(guān)也”，氣寒能清，味苦能燥，可治胃經(jīng)濕熱之證；蒼術(shù)為臣，苦辛氣烈，能上行，除上濕氣，《本草經(jīng)》言“味苦、甘，溫。主治風(fēng)寒濕痹。久服輕身延年，不饑”，兩者相須為用；薏苡仁，總濕熱，故入上下五經(jīng)，最泄經(jīng)絡(luò)風(fēng)濕；“邪之所湊，其氣必虛”，肝腎虧虛，濕熱之邪流于筋骨，故牛膝可起到引藥入下焦，清濕熱之作用，固腎以利于尿酸排出；現(xiàn)代藥理研究表明，牛膝總皂苷對(duì)對(duì)大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有防治作用，其機(jī)制可能是抑制NALP3炎性體裝配和激活以及抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá)[13]。四藥合用，具有益腎壯骨、清熱健脾利濕之功。穿山龍，甘、苦，溫，歸肝、腎、肺經(jīng)，有祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，活血止痛之效；有研究[14]表明穿山龍總皂苷可通過調(diào)控巨噬細(xì)胞M1/M2極化對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)揮潛在治療效果。土茯苓，甘、淡、平，歸肝、胃經(jīng)，具有解毒，除濕，利關(guān)節(jié)之功效，陳德興主任認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作在臨床觀察中與飲食密切相關(guān)，其主要原因是體內(nèi)尿酸過多，而土茯苓性平，味甘淡，入胃、肝經(jīng)，有利濕、解毒、利筋的功效，符合痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制。因此，土茯苓治療痛風(fēng)效果頗佳。痛風(fēng)降酸靈立足于脾腎，清熱利濕、通絡(luò)止痛以調(diào)和脾腎，使邪氣盡除，疾病向愈。

2.3 脾腎為本，輔以化濕通利

“瘥后伏熱未盡，復(fù)感新邪，其病多作?！闭f明疾病初愈，此時(shí)機(jī)體正氣不足，新的邪氣容易乘虛而入而導(dǎo)致疾病再次復(fù)發(fā)。正如《傷寒論》中所提及的——傷寒新愈，若生活工作或飲食等不當(dāng)，都會(huì)引發(fā)勞復(fù)或者食復(fù)，故人們?cè)趥謴?fù)期，日常生活中應(yīng)注意節(jié)飲食、慎起居、勿作勞，以提高治療效果，防止疾病復(fù)發(fā)。

對(duì)于尿酸的升高，中醫(yī)將其歸屬于“濕熱病邪”，濕熱痰濁，積毒為害，運(yùn)及全身，故見血尿酸升高，此與脾腎關(guān)系最為密切。脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化無權(quán)而致水濕停聚。腎主氣化，腎氣虛，水濕不得氣化，水濕內(nèi)停，則津液、痰濁凝聚。因此，治療上補(bǔ)益脾腎以治其本，輔以化濕通利，選方用藥以扶正為主，兼以祛邪[15]。陳德興主任常用黃芪、蒼術(shù)、麩炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾燥濕；白術(shù)為健脾燥濕要藥，《本草匯言》言：“白術(shù)，扶植脾胃，散濕除痹?！鄙n術(shù)，脾胃最喜，《本草經(jīng)集注》云：“蒼術(shù)，主治風(fēng)寒濕痹?！薄队耖彼幗狻费裕骸鞍仔g(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行。若是脾胃雙醫(yī)，則宜蒼術(shù)、白術(shù)并用?！倍胖佟⑴Ｏ?、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)肝腎、壯筋骨；配以萆薢，威靈仙、土茯苓等除濕瀉濁、通利關(guān)節(jié)。

3 驗(yàn)案舉偶

顧某，男，49歲，2021年6月10日初診。

主訴：右足第二跖趾腫痛2天?；颊?天前因大量飲酒后出現(xiàn)右足第二跖趾腫痛，行走困難，故來求診。查血尿酸513.5μmol/L。辰下：右足第二跖趾腫痛，口微苦，納差，腰酸，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證；辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)；治則：清熱利濕，通絡(luò)止痛。予自擬方：“痛風(fēng)降酸靈”；組方：蒼術(shù)10g，黃柏12g，薏苡仁30g，牛膝20g，穿山龍20g，土茯苓30g，丹參12g，雞血藤15g，陳皮9g，砂仁6g，甘草6g。14劑，日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。并囑其勿過食肥甘厚味、飲酒等高嘌呤飲食，避免過度勞累。二診：患者訴關(guān)節(jié)疼痛減輕，腰部仍感酸痛，納可，舌淡紅，苔薄，脈濡數(shù)。予以健脾化濕，補(bǔ)益肝腎；組方：蒼術(shù)12g，黃柏10g，薏苡仁30g，牛膝20g，茯苓15g，麩炒白術(shù)10g，木瓜15g，杜仲10g，骨碎補(bǔ)10g，穿山龍20g，威靈仙20g，土茯苓30g，紫蘇葉15g，萆薢12g，甘草6g。14劑，煎服法同前。三診：患者訴癥狀未再發(fā)作，予復(fù)查血尿酸提示恢復(fù)正常水平，繼進(jìn)7劑以鞏固療效，隨訪2月，未見復(fù)發(fā)。

按語：初診時(shí)，患者因飲酒后出現(xiàn)第二跖趾腫痛，查血尿酸升高，血尿酸升高中醫(yī)認(rèn)為乃“濕熱之邪”，濕熱痰濁，積毒為害，排泄不暢，運(yùn)及全身，故見血尿酸升高。加之患者年近半百，既往飲食不節(jié)，脾腎虧虛，水濕不化，內(nèi)生痰濕，日久郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱下注，痹阻關(guān)節(jié)而致關(guān)節(jié)腫痛；脾虛運(yùn)化失司，故納差；腎虛，腰失濡養(yǎng)，故腰部酸脹不適；舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)亦為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象；故吾師治療以清熱利濕、通絡(luò)止痛為主，以調(diào)和脾腎，使邪氣盡除。丹參、雞血藤、穿山龍、牛膝活血通絡(luò)止痛；丹參，味甘，氣平，入足厥陰肝經(jīng)，《本草》謂其破宿血，生新血，疏通血脈，治療腳膝攣痹，走及奔馬，行血之良品。雞血藤，苦、甘，溫，舒筋通絡(luò)止痛，治療風(fēng)濕痹痛療效佳。土茯苓，味甘，氣平，入足少陰腎經(jīng)，利水利濕，燥土健中，利關(guān)節(jié)消脹，最滋補(bǔ)脾胃；薏苡仁，利水滲濕，健脾除痹，兩者共為臣藥。佐以陳皮、砂仁益氣健脾祛濕，甘草為使調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者癥狀緩解，但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎易復(fù)發(fā)，在治療上應(yīng)補(bǔ)益脾腎以治其本，輔以化濕通利，選方用藥以扶正為主，兼以祛邪。以蒼術(shù)、麩炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾燥濕，萆薢，威靈仙、土茯苓、木瓜、穿山龍除濕泄?jié)?、通利關(guān)節(jié)；又木瓜可入土以瀉木，木平筋自舒，主濕痹腳氣。威靈仙可升可降，為陰中之陽，故無所不在筋脈。丹溪云屬木，故在肝臟中具有多種功能，也是治療痛風(fēng)的必備藥物。其本性易行，更需舒五臟真氣。杜仲、牛膝、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、壯筋骨，鞏固療效，使血尿酸水平維持正常水平。

4 結(jié)語

初病易治，久病難醫(yī)。陳德興主任從脾腎辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，能有效防止疾病的發(fā)生、發(fā)展和傳變，緩解患者的疼痛。又因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與飲食起居、氣候條件、生活環(huán)境密切相關(guān)，促進(jìn)患者在臨床診斷中提高疾病預(yù)防意識(shí)，在日常生活中自覺進(jìn)行養(yǎng)生調(diào)護(hù)，即合理膳食，起居有常，勞逸有度，增強(qiáng)體質(zhì)等，以提高生活質(zhì)量。