林云京，郝瑞芳

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

0 引言

鼻鼽，西醫(yī)學(xué)又稱之為過敏性鼻炎，臨床上以鼻癢、鼻塞、打噴嚏和流清水樣涕四癥為主要表現(xiàn)[1]?！镑钡母拍钭钤缬涊d于西周的《禮記·月令》：“季秋行夏令……民多鼽嚏?！焙笥诮鹪獣r(shí)期由劉完素對(duì)“鼽”與“嚏”進(jìn)行明確區(qū)分，《素問玄機(jī)原病式》：“鼽者，鼻出清涕也”。自此，“鼻鼽”才被多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可為一個(gè)獨(dú)立疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)兒童過敏性鼻炎的患病率高達(dá)15.79%[2]，其整體發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。郝瑞芳從事兒科臨床工作多年，認(rèn)為小兒鼻鼽的主要病機(jī)是肺脾腎三臟虛損，內(nèi)生伏飲，外邪趁虛內(nèi)侵引動(dòng)伏飲而發(fā)為本病。兒科臨床工作中以外寒內(nèi)飲，肺氣不足最為常見，治宜解表散寒，溫陽化飲，佐以益氣，收效甚佳?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

鼻鼽為病，責(zé)之內(nèi)因外因二者。肺、脾、腎三臟虛損多被認(rèn)為是本病發(fā)病的內(nèi)因，因此三臟與鼻密切聯(lián)系，此三臟陰陽失衡，滋生內(nèi)邪，正氣不足，御外無力；外因則多為外感風(fēng)邪、寒邪或異氣之邪，邪氣內(nèi)侵，引動(dòng)伏飲，上犯鼻竅導(dǎo)致，亦有部分醫(yī)家堅(jiān)持火熱致病之說。

1.1 臟腑功能失調(diào)

①肺：鼻為肺之官，肺開竅于鼻，鼻是人體清濁之氣呼吸出入的通道，肺氣上通于鼻，與鼻共司呼吸，肺氣虛則鼻竅閉塞不通。肺為華蓋，具有保護(hù)諸臟、抵御外邪的作用；亦為嬌臟，外合皮毛，與天氣相通，故外邪入侵，無論自口鼻而入，或從皮毛而入，均易犯肺而致病。肺氣不足，衛(wèi)表不固，腠理疏松，更加易受外邪所犯，以致肺臟陰陽失衡，宣肅功能失常，津液輸布異常，從而滋生內(nèi)飲，若津液受邪引動(dòng)停聚于鼻竅，則可見鼻流清涕不止、鼻塞等癥。

②脾：鼻尖位居面之中央，屬脾土，《素問·玉機(jī)真臟論》云“脾臟不行”則人的九竅均窒塞。脾氣虧虛，運(yùn)化能力不足，水液代謝失職，津液運(yùn)行停滯，停聚日久，也可凝結(jié)生痰。水谷精微不能上歸于肺，故肺失后天滋養(yǎng)，亦無法正常發(fā)揮宣發(fā)肅降功能，氣機(jī)不利則津液集聚，化而為飲，故古人稱脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾不能宣散津液則津液不布，聚于鼻竅則流涕鼻塞并見發(fā)為鼻鼽。

③腎：腎臟乃先天陰陽之根源，金水相生，腎陽受損，子病及母，亦可導(dǎo)致肺的陰陽失衡。腎主納氣，為氣之根，鼻之呼吸有賴于肺腎兩臟的協(xié)同，若腎氣不足或腎陽虛弱，則風(fēng)寒之邪易由鼻竅而入。倘若腎之精氣不足，納氣失職，亦會(huì)導(dǎo)致肺氣受損，加之腎主水，為水之下源，下虛則上不實(shí)，津液輸布失常，清涕則出。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。鼻鼽為病，其根本在肺、脾、腎三臟虛損，而脾、腎兩臟虛損，皆可嚴(yán)重影響肺臟的正常生理功能，是以本病病機(jī)以肺臟虧虛為主，肺氣不足，衛(wèi)表不固，六淫邪氣趁虛而入，正邪交爭(zhēng)，束于皮毛，陽氣無從發(fā)越，逆而向上噴出為嚏，內(nèi)飲受邪而動(dòng)，癥見鼻塞流涕反復(fù)發(fā)作。

1.2 邪氣致病

①風(fēng)寒外侵：風(fēng)寒邪氣的侵入，是引起鼻鼽的重要因素。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼他邪合而傷人，耗傷陽氣，影響正常生活。邪乃冬季之主氣，故以冬季多見，但寒邪致病，四時(shí)節(jié)氣皆可見，多因季節(jié)交替，乍暖還寒時(shí)，調(diào)護(hù)不當(dāng)，感受寒邪。若素體陽虛，水冰地坼之時(shí)，更易受寒邪侵襲。寒性收引，若侵襲肌表，腠理閉塞不通，陽氣為之郁遏不得宣泄，正邪相爭(zhēng)，衛(wèi)陽欲格邪外出則鼻癢，噴嚏連作。正如脾胃論中：“肺者……寒甚出濁涕，嚏不止”[3]。

②火熱致?。夯馃嶂虏。瑯硬皇芴鞖饧竟?jié)的限制，傷人致病，一年四季皆可發(fā)生?；鹦匝咨?，火熱之邪致病有向上趨向的特點(diǎn)，肺臟位屬上焦，又為清虛之體，小兒肺臟更為嬌嫩，對(duì)邪氣的抵御能力較弱，更容易受火熱之邪侵襲?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》的記錄：“氣逆沖上，火氣炎上也……戰(zhàn)栗搖動(dòng)而……嚏嘔，鼻中氣癢而作聲也?！备胁糠轴t(yī)家認(rèn)為“以火煉金，熱極反化為水”。如何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》：“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速流，不及濁也?！?/p>

1.3 小兒發(fā)病特點(diǎn)

中國(guó)古代醫(yī)書中專門論述小兒鼻鼽的并不多，且小兒生理病理特點(diǎn)也較為特殊，但本病基本病理病機(jī)卻都包含于古代論述成人的著作中，這是因?yàn)閮和c成人之鼻鼽有著不少的相似之處?！鹅`樞·本神篇》中云：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣”，可見古人認(rèn)為鼻塞癥狀的發(fā)生與肺氣虛弱密切相關(guān)。清代《辨證錄·鼻淵門》云：“人有身流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也……”[4]，此則表明古人認(rèn)可肺氣虛寒才是本病纏綿，發(fā)作時(shí)則流清涕的主要病機(jī)，其本質(zhì)為肺臟陽氣虛弱而內(nèi)生飲邪。

郝瑞芳從小兒生理特點(diǎn)角度出發(fā)，結(jié)合多年兒科臨床診療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“外寒內(nèi)飲，肺氣不足”為最常見的小兒鼻鼽發(fā)病病機(jī)。其認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，“肺常不足”則肺氣虛，腠理疏松，相較成人而言更容易受風(fēng)寒諸邪侵害。若肺臟受寒則氣機(jī)壅滯，鼻竅不通，發(fā)為鼻塞、噴嚏；若正邪交爭(zhēng)，則發(fā)鼻癢，風(fēng)邪善行數(shù)變，故鼻鼽患兒的鼻癢、打噴嚏等癥狀具有突然發(fā)作，但短期內(nèi)減輕的特征；肺主行水，肺氣不行則津液停聚，聚而化飲，上犯鼻竅，可見清水樣涕。外邪易去，飲邪獨(dú)留，每遇風(fēng)寒則再次為病，此為患兒癥狀每逢季節(jié)交替則復(fù)發(fā)，纏綿難愈的內(nèi)在原因；風(fēng)寒邪氣犯肺則為發(fā)病的直接原因。郝瑞芳認(rèn)為除四大主癥外，此類患兒還可兼見畏風(fēng)怕冷、自汗等肺氣不足的癥狀。肺氣不足，不能宣發(fā)衛(wèi)陽溫煦皮毛、肌膝，故見畏風(fēng)怕冷、四肢不溫、面色蒼白；肺氣不足，衛(wèi)外不固，膝理不密，故見自汗；肺失宣降，肺氣不利，發(fā)為咳嗽，飲邪留戀，則咳痰清稀。

參考《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》，常將小兒鼻鼽分為肺氣虛寒證、肺經(jīng)伏熱證、脾氣虛弱證和腎陽不足證4種主要證型[5]。郝瑞芳認(rèn)為“外寒內(nèi)飲，肺氣不足”可大致歸為肺氣虛寒證一類，患兒常以鼻癢、噴嚏連連、流清涕、鼻塞等為主要癥狀。臨床上還可以發(fā)現(xiàn)此類患兒，常有不耐風(fēng)寒、易出汗、氣短懶言等特點(diǎn)，素有晨起清咽、咳嗽等表現(xiàn)，咽部查體常可見鼻后滴漏清涕。

2 治則治法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于過敏性鼻炎的臨床診療，多以口服用抗組胺藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素等藥物作為首選治療方案[5]，但因本病的治療周期較長(zhǎng)，部分家長(zhǎng)容易產(chǎn)生對(duì)孩子長(zhǎng)期服用西藥是否存在副作用的憂慮。中醫(yī)藥治療本病，重視整體觀念、辨證論治，正確的遣方用藥能在鼻鼽發(fā)作期緩解給患兒帶來的痛苦，同時(shí)能兼顧調(diào)節(jié)患兒體質(zhì)，提高機(jī)體的內(nèi)外御邪能力，在治療理念和方法上有著其獨(dú)到之處。

根據(jù)上述小兒鼻鼽的病證特征，郝瑞芳提出了此病是內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜之證的觀點(diǎn)，其中的虛主要指肺氣虛，實(shí)指風(fēng)寒外邪及素有或新生之飲邪。治療本病當(dāng)以解表散寒，溫陽化飲為主，稍佐益氣收斂之品，運(yùn)用小青龍湯為主方加減治療。小青龍湯為中國(guó)醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)的著名經(jīng)方，臨床應(yīng)用廣泛,主要可用于肺系疾病和其他的系統(tǒng)疾病。原文中，張仲景就運(yùn)用了小青龍湯治表寒兼水飲內(nèi)停之證，如《傷寒論》第40條所言：“傷寒表不解……小青龍湯主之。”第41條：“傷寒心下有水氣……小青龍湯主之。”方藥基礎(chǔ)組成：麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、甘草、白芍、五味子。本方中麻黃發(fā)散風(fēng)寒兼利水為君，發(fā)汗解表的同時(shí)，使得肺之飲邪從汗而解；桂枝以散寒通經(jīng)，與麻黃相須為用，二者辛溫，同氣相求，與麻黃共奏發(fā)汗解表之功的同時(shí)溫陽化氣以利水飲之化；細(xì)辛為通鼻竅之要藥，與干姜同為臣，溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪；但內(nèi)有痰飲，且脾肺本虛，如純用辛溫發(fā)散，恐更耗傷肺氣，故佐以五味子收斂肺氣，芍藥和養(yǎng)營(yíng)血斂陰以防發(fā)汗太過；半夏則發(fā)揮燥濕化痰之功為佐藥；炙甘草既能益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。諸藥互相作用，能起到解表散寒，溫陽化飲通竅的效果。郝瑞芳強(qiáng)調(diào)在臨床用藥過程中不可拘泥于主方，務(wù)必在辨證明確的基礎(chǔ)上再根據(jù)患兒病情變化加減化裁，如此才可顯效。究其根本在于小兒具有稚陰稚陽的生理特點(diǎn)，而本方藥物較為溫?zé)?，長(zhǎng)期服用恐耗傷陰氣的同時(shí)，亦可能轉(zhuǎn)化為熱證，故此時(shí)可以適當(dāng)使用清熱之品以制辛溫太過之弊。若見面色萎黃，食少納呆，大便溏薄等脾氣虧虛之證象，兼以健脾助運(yùn)化水飲，可加太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮等；若見面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟等腎陽不足之證，建議溫補(bǔ)腎陽以化飲散寒，可酌情加地黃、山藥、山茱萸等。

3 驗(yàn)案舉隅

朱某，男，8歲，2021年4月16日初診。主訴：鼻塞、流清涕1月余?，F(xiàn)病史：患兒1月前因外出受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、流涕伴輕咳，于外院診為“上呼吸道感染”，予小兒豉翹清熱顆?？诜委熀鬅嵬宋磸?fù)，咳止，現(xiàn)仍鼻塞、流涕，量多質(zhì)清稀，噴嚏頻作，常于晨起較為明顯，伴清咽、眼癢，無發(fā)熱，納尚可，夜寐欠安，二便調(diào)。既往有濕疹史，鼻炎史，平素易感冒，母親有鼻炎史。體格檢查：神志清楚，查體合作，咽部稍紅，鼻后滴漏稀水樣涕，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。血常規(guī)及CRP未見明顯異常。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽，肺氣虛寒證。治法：解表散寒，溫陽化飲。給予小青龍湯加減。處方：蜜麻黃5g、白芍10g、細(xì)辛3g、干姜6g、桂枝10g、五味子6g、清半夏10g、炙甘草6g、辛夷6g、白芷10g、蒼耳子6g、薄荷6g、烏梅6g、玄參10g。3劑，每日1劑，水煎后取汁200mL，分早晚2次溫服。囑減少外出玩耍，避風(fēng)寒，清淡飲食，不適隨診。

2021年4月19日復(fù)診，患兒此前諸癥明顯緩解，現(xiàn)晨起鼻塞，流清涕，遇風(fēng)作嚏，偶清咽，無發(fā)熱，飲食可，夜寐安，小便可，大便稍干，1次/日。查體：咽部稍紅，鼻后滴漏少量白涕，舌淡紅，苔薄白，脈和緩。辨證同前，且因前方收效甚佳，暫不予更改主方，調(diào)整原方為蜜麻黃3g，細(xì)辛2g，去蒼耳子、烏梅，繼服4劑，用法如前。

2021年4月23日三診：訴藥后偶迎風(fēng)流清涕、打噴嚏，無鼻塞、清咽，飲食可，夜寐安，二便調(diào)。查體如前?；純罕遣堪Y狀明顯好轉(zhuǎn)，但其平素易感，鼻鼽為病，最易受寒引動(dòng)，此時(shí)適逢春夏交替，故在散寒化飲的基礎(chǔ)上，加以補(bǔ)益以固其本。處方：蜜麻黃3g、桂枝6g、干姜3g、細(xì)辛2g、白芍10g、五味子6g、辛夷6g、白芷10g、防風(fēng)10g、炒白術(shù)10g、黃芪10g、黃芩10g、甘草6g。予7劑，用法如前。1個(gè)月后隨訪，患兒鼻鼽諸癥未復(fù)發(fā)。

4 討論

郝瑞芳認(rèn)為小兒鼻鼽的臨床常見證型較多，論及本病所涉及的臟腑則往往與肺脾腎三臟緊密相連，但以肺臟與本病發(fā)病最為相關(guān)，本病患兒多具有肺氣虛的體質(zhì)，這符合小兒“肺常不足”的生理特點(diǎn)。肺主通調(diào)水道，肺氣不足，宣發(fā)肅降失司，津液輸布異常故飲邪內(nèi)生。肺主皮毛，肺氣虛則衛(wèi)表不固，腠理疏松，外邪易侵，內(nèi)飲受邪氣引動(dòng)而聚于鼻竅，導(dǎo)致臨床癥狀的反復(fù)發(fā)作。上述病案屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本次發(fā)病誘因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒之邪，初診患兒鼻鼽癥狀急迫，當(dāng)以治標(biāo)為主，用藥側(cè)重散寒解表，溫陽通竅。二診患兒較前明顯緩解，故去蒼耳子、薄荷，但查體仍可見鼻后滴漏之象，可見寒飲未盡，又因其大便偏干，恐溫?zé)帷l(fā)散太過而傷陰，故稍減麻黃、細(xì)辛用量。三診時(shí)患兒癥狀僅偶爾受風(fēng)時(shí)發(fā)作，表寒已解，衛(wèi)表不固，飲伏于內(nèi)，當(dāng)乘勝追擊，重在益氣溫陽化飲，意在治本以預(yù)防病情反復(fù)。此外，郝瑞芳指出本病遣方用藥多以溫?zé)嶂?，切忌忽略斂陰，因小兒為“純陽之體”，邪氣易從熱化而催生他證，此時(shí)繼予本法治療則謬之千里，臨床辨證定當(dāng)仔細(xì)思量后方可用藥。