馬悠然，張新花，張毓輝，3

1. 廣西醫(yī)科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021；2. 廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；3. 國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044

人口快速老齡化催生了我國長期護理保險制度(以下簡稱“長護險”)的出臺。2016年長護險開始在我國15個城市試點，并確定吉林、山東2個重點聯(lián)系省份。2020年9月10日國家醫(yī)療保障局會同財政部印發(fā)《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，新增14個試點城市。穩(wěn)步建立長護險制度是健全全民醫(yī)保制度、全面推進健康中國建設的重要抓手，也是未來10年中國構(gòu)建老齡化應對體系必不可少的環(huán)節(jié)。鑒于此，有必要對“十三五”期間我國長護險試點情況和政策工具選擇進行系統(tǒng)梳理，為“十四五”時期進一步構(gòu)建適應我國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長護險政策框架提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究政策數(shù)據(jù)來源于：① “北大法寶”、“北大法意”；② 各級政府官方網(wǎng)站；③ 中國長護險試點政策數(shù)據(jù)庫(CLIP，2020)。政策檢索時間跨度為2016年6月27日—2020年9月9日。研究對象為《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中的國家級試點城市和重點聯(lián)系省份。政策篩選原則為截至2020年9月9日現(xiàn)行有效、政策內(nèi)容與長護險相關性強、非政策解讀類的文件，共篩選出政策85份。

1.2 研究方法

關于政策工具的分類有多種形式，本研究借鑒Rothwell & Zegveld的觀點將政策工具劃分為供給型工具、需求型工具和環(huán)境型工具[1]，其政策工具分類思想在國內(nèi)醫(yī)療、養(yǎng)老領域得到了較為廣泛的應用[2-4]。

1.3 政策工具編碼

對篩選出的85份政策分析得知，試點政策的最低標題級別為4級，考慮到政策編寫時末級標題仍可能涉及多種政策工具的情況，根據(jù)不可細分原則(若一段話表達同一意思則統(tǒng)一編碼，如能細分成多層意思，則細分為多個編碼，直到不可細分為止)，編碼原則為“政策文件編號—一級標題序號—二級標題序號—三級標題序號—四級標題序號—段落內(nèi)部編號”。同時，為防止政策工具重復和比例失衡，若政策全文歸屬于同一種政策工具，則直接按政策文件編號編碼。按照以上原則，本研究在實際編碼過程中采用5級編碼，如“12-3-2-2-3”即表示第12份政策中“三、參保對象與籌資”部分的“(二)資金籌集”中的“2.籌資標準”下的“(3)財政補助和福彩公益金”項，“13-3-5-2-2”表示第13份政策中的“三、基本政策”部分的“(五)待遇支付”中的“2.支付標準”下的自分段落第2段，按此方式編碼結(jié)束后采用Excel 2013進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 我國長護險政策工具分類

結(jié)合長護險的特點，本研究分析的政策工具主要有3種。見圖1。

圖1 政策工具對長護險的作用

供給型政策工具。指政府為推動長護險實施所采取的一系列政策，主要表現(xiàn)為政府對人、財、物等方面的支持，是長護險發(fā)展過程的推動力。具體可細分為人才支持、資金支持、資源配置、服務支持、信息支持等。

需求型政策工具。指綜合考慮需求端的收入、消費偏好、價格預期等采取的一系列政策，目的是減少政府或社會資本開辦長護險過程中的外部阻礙[5]，激發(fā)市場主體活力，是長護險發(fā)展的拉動力。具體細分為政府購買、財政補助、地區(qū)管制、保險支持、社會激勵等。

環(huán)境型政策工具。指政府為長護險發(fā)展提供的環(huán)境支持政策，通過營造良好市場環(huán)境，間接影響長護險健康有序發(fā)展。具體細分為目標規(guī)劃、運營監(jiān)管、組織統(tǒng)籌、金融支持、規(guī)范標準、稅收優(yōu)惠、政策銜接、輿論宣傳等。見表1。

2.2 我國長護險試點政策工具使用分布

按照上述18種政策工具對篩選出的85項長護險政策進行統(tǒng)計，可以看出試點地區(qū)在政策制定時往往將供給型、需求型、環(huán)境型三類政策工具合并使用，其中環(huán)境型政策工具使用頻次最高，占比達70%，其次為供給型政策工具，占比19.6%，需求型政策工具使用最少，僅占10.4%。

表1 長護險政策工具分類及含義

供給型政策工具中運用較多的為資源配置(6.4%)、服務支持(5.5%)和人才支持(3.8%)，資金支持使用較少(1.6%)。需求型政策工具中各項政策工具使用差異較大，政府購買和財政補助為使用最多的工具(均為3.7%)，其次是社會激勵(2.6%)，地區(qū)管制和保險支持涉及較少(均為0.2%)。環(huán)境型政策工具中使用最多的是規(guī)范標準(38.1%)，目標規(guī)劃(11.8%)、運營監(jiān)管(8.3%)、組織統(tǒng)籌(6.8%)運用也較為頻繁，稅收優(yōu)惠和金融支持政策工具僅占0.3%、0.1%。

2.3 各試點地區(qū)長護險政策工具使用分布

各地區(qū)政策工具使用情況見表3?？傮w來看，各試點地區(qū)運用環(huán)境型政策工具較多，占比均超過50%，其中江西對環(huán)境型政策工具依賴程度最高(79.5%)。各試點地區(qū)供給型政策工具使用在9%～37%之間，湖北(36.5%)、四川(28%)、新疆(28%)供給型政策工具使用較多，江西使用最少(9.1%)。需求型政策工具總體運用較少，除浙江(19.2%)、重慶(17.6%)、安徽(16.9%)超過15%外，其余地區(qū)均在15%以下，黑龍江需求型政策工具僅占4.7%。

表2 我國長護險試點政策工具使用分布

分項來看，供給型政策中，湖北使用人才支持工具占比較其他地區(qū)高，重慶資金支持工具使用較多，新疆、浙江以資源配置工具為主，四川服務支持政策較為完善，新疆信息支持政策工具使用較多。需求型政策中，重慶、浙江、安徽政府購買工具使用較多，新疆較為依賴財政補助，浙江社會激勵政策運用較多。此外，僅吉林、江蘇使用了地區(qū)管制和保險支持政策工具。環(huán)境型政策中，各試點地區(qū)均使用了較多規(guī)范標準類工具(上海達53.1%，占比最高)，安徽偏重運營監(jiān)管類工具，重慶則偏重組織統(tǒng)籌，金融支持、稅收優(yōu)惠也僅分別被湖北、山東采用。較多省份在輿論宣傳和政策銜接工具的運用上有缺失。

3 討論與建議

3.1 強化供給型政策工具使用，為政策實施提供推動力

“十三五”期間各試點地區(qū)在供給型政策工具使用上明顯偏弱，不利于長護險的持久發(fā)展。供給型政策中，資金支持和信息支持政策工具使用不足。政府對醫(yī)療/養(yǎng)老機構(gòu)、保險經(jīng)辦機構(gòu)及相應人員的財政支持力度不足，易導致服務提供方積極性降低，保險運營出現(xiàn)阻力。信息資源整合和技術支持的缺乏則不利于制度銜接，無法打破不同保障制度間的信息壁壘，同時降低保險運營的管理效率?！把a供方”就是要從人、財、物等各方面給予足夠的支持，提高服務提供方的參與積極性和配合度。人才支持政策可以效仿湖北做法，對醫(yī)師、護士、護理員(特別是村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層機構(gòu)人員)、被護理者親屬、服務部門管理者及工作人員等各類人才制定管理、培訓、考核機制，提倡人才差異化管理，實施較強的人才補貼力度。資金支持政策可參考重慶，建立獎補機制，結(jié)合當?shù)亻L護險運行情況，對試行良好、管理規(guī)范的市/區(qū)/縣，通過轉(zhuǎn)移支付的方式給予基金補助。在此基礎上加強醫(yī)療、養(yǎng)老資源整合與配置，特別是信息資源整合，推進長護險與“互聯(lián)網(wǎng)+”融合發(fā)展。在服務模式上從參保者角度出發(fā)，勇于創(chuàng)新，山東青島為半失能失智人員和高危人群提供的身體維護項目訓練、全人全責的整合式照護服務、以志愿者為照護服務主體的“時間銀行”儲蓄管理模式等都可以進行推廣。

表3 各試點地區(qū)長護險政策工具使用分布(單位：%)

3.2 加大需求型政策工具使用力度，拉動長護險市場需求

研究結(jié)果表明“十三五”期間長護險需求型政策工具總體使用最少，主要以政府購買和財政補助為主。大部分試點地區(qū)都采取了將保險經(jīng)辦服務、失能失智人員評定等通過政府購買的形式委托給第三方商業(yè)保險機構(gòu)的做法，這也成為當前長護險運營模式的一大主流。社會激勵、保險支持和貿(mào)易管制政策工具使用較少，說明當前長護險的市場空間還較為有限，社會力量參與不足，管理和運營還有很大提升空間。“補需方”的目的在于考慮參保者實際需要，鼓勵多元主體參與，激發(fā)市場活力。政府購買和財政補貼是最直接的方式，且有較多試點省市已在逐步實施。在“?；尽钡那疤嵯拢鞯貐^(qū)應在試點過程中考慮納入未成年人、城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員等特殊群體[6]。發(fā)揮社會救助、商業(yè)保險、慈善事業(yè)等的有益補充，引導社會力量、社會組織參與長期護理服務。同時，將長護險發(fā)展與健康產(chǎn)業(yè)有機結(jié)合，大力發(fā)展旅游休閑與醫(yī)療養(yǎng)老相結(jié)合的社會化護理服務市場，形成集醫(yī)療、養(yǎng)老、保險、旅游等相互融合的長期護理產(chǎn)業(yè)鏈。

3.3 避免過度依賴環(huán)境型政策工具，注意政策工具的內(nèi)部均衡

研究結(jié)果顯示，從國家層面到試點省市層面均以環(huán)境型政策工具為主導，供給與需求型政策工具使用相對較少。這也與長護險政策處于初期探索階段有關，在老齡化背景下長護險作為“第六險”以國家政策形式進行試點與推廣需要大量的環(huán)境型政策工具做鋪墊，特別是涉及失能失智人員的評估、認定，險種的保障對象、范圍、費率等都需要前期政策予以明晰，以便為新險種的發(fā)展奠定良好的制度基礎與市場空間。環(huán)境型政策工具以規(guī)范標準為主要手段，缺乏立法層次較高的法規(guī)管制。2021年6月15日我國出臺的《醫(yī)療保障法》(征求意見稿)中規(guī)定了長護險的實施原則，立法層級較以往雖有所提升，但仍舊缺乏系統(tǒng)、單獨的表述，對于各地制度制定差異化較大的問題缺乏層次較高的法規(guī)管制，長護險管理和執(zhí)行存在“真空地帶”。此外，金融支持、稅收優(yōu)惠類政策使用有限。部分定點護理機構(gòu)“有心無力”，政府應在此方面加強支持力度，為長護險基金和繳納機構(gòu)提供稅收減免和貸款支持政策，優(yōu)化運營環(huán)境。環(huán)境型政策工具在政策制定、執(zhí)行初期可以起到正向影響作用，但應保持在一定比例內(nèi)，不宜過度使用，否則會導致實施過程中過度依賴政策支持，而當前養(yǎng)老服務資源配置不均衡、供給不足、護理服務需求迅速擴大的現(xiàn)狀也提示政策制定者應將重點移至供給型、需求型政策工具的研究與應用。

3.4 政策工具使用存在地區(qū)差異，政策制定要因地制宜

從各試點地區(qū)的政策工具使用情況來看，中西部地區(qū)較為依賴供給型政策工具使用，東部發(fā)達地區(qū)對社會激勵、地區(qū)管制、保險支持等需求型政策工具使用明顯高于其他地區(qū)，各試點地區(qū)普遍使用環(huán)境型政策工具居多。按照國家政策導向，長護險應遵循因地制宜的原則，政策制定要充分考慮各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況、地方財政能力、保險基金運營情況和人口學特征等因素，結(jié)合地方實際制定具體實施辦法和政策標準，對于已經(jīng)試點一段時間、已初步建立框架的省份來說，下一步應結(jié)合地方實際，重點在使用不足的政策工具上發(fā)力，平衡好各類政策工具的使用，防止過度依賴某種政策工具。

本研究要特別感謝中國人民大學公共管理學院長護險研究小組提供的中國長護險試點政策數(shù)據(jù)庫(CLIP，2020)，數(shù)據(jù)庫的建立和公開發(fā)布方便了政策檢索與分類，有助于快速掌握和判斷政策文本內(nèi)容，同時由于數(shù)據(jù)庫內(nèi)容在不斷更新，不同時期所得的研究結(jié)果也會略有不同。

利益沖突無