任佳儀，曲 虹，蔣 金

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110122 ；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)原因之一［1］。動(dòng)脈瘤破裂病程兇險(xiǎn)，破裂后再出血病死率、病殘率高達(dá)80%［2］。動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者病情重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，常并發(fā)肺部感染，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用容易感染多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）［3-4］。有研究表明，腦卒中患者多重耐藥菌感染的發(fā)生率為11.95%［5］。MDRO 的感染與使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣有關(guān)［6-7］，機(jī)械通氣是救治患者的重要措施，約有25%的重癥腦卒中患者需要使用呼吸機(jī)［8］。MDRO 感染可導(dǎo)致抗感染治療效果下降，住院時(shí)間延長(zhǎng)，疾病負(fù)擔(dān)加重，增加患者病死率［9-10］。本研究通過(guò)回顧性分析進(jìn)行機(jī)械通氣的110 例動(dòng)脈瘤破裂患者肺部感染MDRO 的相關(guān)因素，為預(yù)防及治療MDRO 提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020—2021 年北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的動(dòng)脈瘤破裂患者110 例為研究對(duì)象。根據(jù)是否感染MDRO 分為未感染組（n=84）及感染組（n=26）。未感染組，男性32 例，女性52 例；年齡范圍31～85 歲，年齡（60.51±11.75）歲。感染組，男性10 例，女性16 例；年齡范圍47～79 歲，年齡（58.46±8.47）歲。對(duì)于多次發(fā)生MDRO 患者，本次研究只分析首次感染，若患者住院期間送檢多次標(biāo)本，檢測(cè)出的同種多重耐藥菌株視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第一次的培養(yǎng)結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：感染組符合MDRO 診斷標(biāo)準(zhǔn)；總住院時(shí)間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究所需材料不完整者；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷疾病患者、孕期或哺乳期患者；年齡＜18 歲；發(fā)病前已存在肺部感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè) 研究對(duì)象均采用肺部痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用無(wú)菌操作留取合格痰液置于無(wú)菌試管或一次性無(wú)菌平皿中先行涂片，合格后接種于麥康凱瓊脂平板培養(yǎng)，陽(yáng)性?xún)?yōu)勢(shì)菌者進(jìn)行分離，采用ATB-Expression（法國(guó)梅里埃公司進(jìn)行鑒定）。采用質(zhì)譜法鑒定以下15 種抗菌藥物：慶大霉素、哌拉西林、氨芐青霉素、復(fù)方磺胺、環(huán)丙沙星、丁胺卡那、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南。分析儀器為VITEK2 Compact全自動(dòng)藥敏分析系統(tǒng)（法國(guó)梅里埃公司），頭孢哌酮/舒巴坦的藥物敏感性采用紙片擴(kuò)散法，結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。按照2014 年《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義—國(guó)際專(zhuān)家建議》定義，對(duì)3 類(lèi)或3 類(lèi)以上抗菌藥物不敏感的菌株判定為多重耐藥菌。

1.2.2 資料收集 收集的資料主要來(lái)自于醫(yī)院HIS系統(tǒng)，包括患者的性別、年齡、是否患有糖尿病、是否有氣管切開(kāi)、更換抗菌藥物的種類(lèi)、呼吸機(jī)的使用時(shí)長(zhǎng)、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)、總住院時(shí)長(zhǎng)、上機(jī)前白蛋白水平等因素，通過(guò)分析上述材料得出導(dǎo)致患者M(jìn)DRO 感染的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素回歸分析中，采用二元Logistic 回歸分析。以上統(tǒng)計(jì)分析均為雙側(cè)檢驗(yàn)，均取α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布 從110 例患者的痰標(biāo)本中共分離出病原微生物110 株。74 株革蘭陰性菌是主要致病菌，包括肺炎克雷伯菌40 株（36.4%）、銅綠假單胞菌10 株（9.1%）等。革蘭陽(yáng)性菌共34 株（30.9%），包括紋帶棒狀桿菌22 株（20.0%），金黃色葡萄球菌10 株（9.1%）；真菌共2 株，分別是熱帶假絲酵母菌1 株（0.9%）、白色假絲酵母菌1 株（0.9%）。見(jiàn)表1。

表1 下呼吸道感染病原微生物及MDRO 的分布及構(gòu)成比

2.2 單因素分析 單因素分析顯示，兩組患者的氣管切開(kāi)、更換抗菌藥物種類(lèi)、總住院時(shí)長(zhǎng)、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)、上機(jī)前白蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床資料單因素分析/例（百分率/%）

2.3 多因素分析 Logistic 回歸分析顯示，氣管切開(kāi)、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)、上機(jī)前是否存在低蛋白血癥是患者M(jìn)DRO 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 使用呼吸機(jī)的動(dòng)脈瘤破裂患者感染MDRO 多因素分析

3 討論

本研究顯示，上機(jī)的動(dòng)脈瘤破裂患者肺部感染主要以細(xì)菌為主，其中革蘭陰性菌最多，革蘭陽(yáng)性菌次之，真菌最少。本研究患者肺部感染高于汪旭亮［11］研究結(jié)果中的38.89%，可能因?yàn)楸狙芯康哪繕?biāo)人群是使用呼吸機(jī)的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，病情較一般的患者意識(shí)障礙程度更深，格拉斯哥昏迷評(píng)分更低，感染率更高。MDRO 構(gòu)成比由高到低依次是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌，主要以革蘭陰性菌為主，與鄭恬等［12］人的研究結(jié)果一致。肺部感染是神經(jīng)外科患者常見(jiàn)的并發(fā)癥［13］，患者起病急，發(fā)病初期多伴有嘔吐、誤吸等肺炎發(fā)生的主要誘因?；颊甙l(fā)病時(shí)，由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，激活大量糖皮質(zhì)激素，造成大量蛋白質(zhì)分解，降低機(jī)體的免疫力，增加患者的感染發(fā)生率［14］，影響動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后［15-16］。這類(lèi)患者病情重、疾病進(jìn)展快，因?yàn)椴∏樵虼蠖嘈枰M(jìn)行侵襲性操作，如留置導(dǎo)尿管、留置胃管、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)等，這些醫(yī)源性因素都會(huì)增加患者M(jìn)DRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)［17］。

本研究表明，氣管切開(kāi)、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)、上機(jī)前是否存在低蛋白血癥是患者M(jìn)DRO 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)論一致［18-19］。氣管切開(kāi)破壞患者正常的生理結(jié)構(gòu)，鼻腔幾乎喪失濾過(guò)功能，使得呼吸道易于被病原微生物侵染，加之抗菌藥物使用不合理、患者機(jī)體防御功能低下等原因?qū)е翸DRO 感染。NICU 住院時(shí)間也是患者多重耐藥感染的危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)榛颊咴贗CU 中住院時(shí)間越長(zhǎng)，臥床時(shí)間越長(zhǎng)，肺部功能越差，免疫力低下，導(dǎo)致患者易感染MDRO。有研究表明，ICU 中MDRO的感染性比普通病房更強(qiáng)，耐藥基因更容易發(fā)生突變而形成泛耐藥菌［20-21］。白蛋白水平的降低導(dǎo)致患者的免疫力下降、機(jī)體防御病毒的能力減弱，與陳琛［22］的研究結(jié)論一致。當(dāng)患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，提升患者的的免疫力，降低患者M(jìn)DRO 感染的發(fā)生［23］。有研究表明，抗菌藥物的聯(lián)合使用、抗菌藥物升階梯等因素都是導(dǎo)致患者肺部多重耐藥感染的危險(xiǎn)因素［24］。侵襲性操作和抗菌藥物的長(zhǎng)期使用，導(dǎo)致患者體內(nèi)耐藥性不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致發(fā)生多重耐藥菌感染［25］。

本研究為單中心小樣本研究，沒(méi)有考慮醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)因素，如：手衛(wèi)生、消毒感控等因素。另外，肺部致病微生物的調(diào)查結(jié)果可能會(huì)因調(diào)查地點(diǎn)的不同致結(jié)果有所出入，未來(lái)應(yīng)納入更多地區(qū)不同醫(yī)院的患者進(jìn)行多中心、大樣本的科學(xué)研究，探究與MDRO 發(fā)生更全面的因素，為MDRO 的防控提供更多的依據(jù)和參考。

綜上所述，氣管切開(kāi)、上機(jī)前白蛋白水平、及ICU住院時(shí)間均為神經(jīng)外科行機(jī)械通氣的動(dòng)脈瘤破裂患者肺部感染多重耐藥菌的主要影響因素，應(yīng)針對(duì)上述影響因素制定合理有效的干預(yù)措施，降低MDRO感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后。