潘蕾， 奚慧琴

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 1.風(fēng)濕科；2.護(hù)理部，上海，200127)

銳器傷是指在醫(yī)療工作中由注射針、縫合針等醫(yī)療銳器導(dǎo)致的皮膚損傷，可造成醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性感染[1]。實(shí)習(xí)護(hù)生由于操作技術(shù)不熟練、職業(yè)防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)等原因更容易發(fā)生銳器傷，應(yīng)引起重視。虛擬現(xiàn)實(shí)(簡(jiǎn)稱“VR”)技術(shù)是借助計(jì)算機(jī)輔助生成虛擬的三維場(chǎng)景，用戶通過(guò)使用交互裝備與虛擬場(chǎng)景進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)的一種計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)[2]。VR技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中得到應(yīng)用與實(shí)踐[3]。為此，本研究基于學(xué)習(xí)型游戲設(shè)計(jì)原理，借助VR技術(shù)對(duì)銳器傷職業(yè)防護(hù)課程進(jìn)行教學(xué)方案設(shè)計(jì)，現(xiàn)將設(shè)計(jì)過(guò)程報(bào)告如下。

1 教學(xué)方案的設(shè)計(jì)

1.1 教學(xué)方案設(shè)計(jì)目標(biāo)

運(yùn)用VR技術(shù)設(shè)計(jì)銳器傷職業(yè)防護(hù)教學(xué)方案，為今后虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)和培訓(xùn)提供參考，減少護(hù)士銳器傷的發(fā)生。

1.2 教學(xué)方案設(shè)計(jì)方法及內(nèi)容

在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，本研究核心成員綜合分析并討論設(shè)計(jì)了應(yīng)用VR技術(shù)開(kāi)展銳器傷職業(yè)防護(hù)的教學(xué)方案，包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)要求、學(xué)習(xí)目標(biāo)、教學(xué)方法及教學(xué)手段。

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容 回顧上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院在2016—2018年間可能發(fā)生銳器傷的高危環(huán)節(jié)，參照本院醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)制度及處置流程制定情景模擬案例，分別設(shè)置了4個(gè)分級(jí)場(chǎng)景。① 傳遞術(shù)中銳器：涉及到的知識(shí)點(diǎn)包括傳遞手術(shù)刀、傳遞剪刀、將穿好縫線的縫針傳遞給醫(yī)師和接回已使用完畢的針線。② 補(bǔ)液配置：涉及到的知識(shí)點(diǎn)包括開(kāi)安剖瓶、手持注射器抽吸藥液、沖配完補(bǔ)液與拔出注射器后處理注射器及空安剖瓶。③ 治療后處理廢棄銳器：涉及的知識(shí)點(diǎn)為如何正確回套針帽。課程的難點(diǎn)為發(fā)生銳器傷后的處理流程。

1.2.2 教學(xué)要求 護(hù)生掌握銳器傷職業(yè)防護(hù)知識(shí)，掌握術(shù)中銳器傳遞、補(bǔ)液配置、治療后處理廢棄銳器及發(fā)生銳器傷后的正確處理流程，強(qiáng)化職業(yè)安全意識(shí)并熟悉防護(hù)措施。

1.2.3 教學(xué)目標(biāo) 課程結(jié)束后，護(hù)生能夠掌握銳器傷職業(yè)防護(hù)知識(shí)。

1.2.4 教學(xué)方法 使用情景模擬教學(xué)法，以VR設(shè)備為載體，結(jié)合4個(gè)分級(jí)場(chǎng)景中的教學(xué)內(nèi)容，使護(hù)生掌握銳器傷職業(yè)防護(hù)教學(xué)知識(shí)。

1.2.5 教學(xué)手段 使用頭戴式VR設(shè)備向護(hù)生呈現(xiàn)不同職業(yè)防護(hù)場(chǎng)景，結(jié)合護(hù)生分組討論完成40 min的課程。

1.3 教學(xué)方案確定

使用專家咨詢法論證教學(xué)方案的可行性，并形成最終的教學(xué)方案。

1.4 專家選擇

根據(jù)研究目的確定入選專家的標(biāo)準(zhǔn)：① 本科及以上學(xué)歷，有科研工作經(jīng)驗(yàn)且學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)；② 教學(xué)經(jīng)驗(yàn)>5年；③ 臨床工作經(jīng)驗(yàn)>10年。共選取7名專家，所有專家均知悉本研究目的，并自愿參加本研究。

1.4.1 專家咨詢表的設(shè)計(jì) 專家咨詢表共有兩個(gè)部分，第一部分為基于VR技術(shù)的銳器傷職業(yè)防護(hù)教學(xué)方案介紹；第二部分為專家基本情況、熟悉程度及判斷依據(jù)調(diào)查。專家使用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)相應(yīng)條目的內(nèi)容或表述進(jìn)行評(píng)分。

1.4.2 專家咨詢的實(shí)施 進(jìn)行專家咨詢前，研究者先向各位專家介紹研究目的、研究背景、理論依據(jù)及初步擬定的教學(xué)方案。邀請(qǐng)專家對(duì)模擬場(chǎng)景內(nèi)容、教學(xué)知識(shí)點(diǎn)、教學(xué)安排等內(nèi)容發(fā)表意見(jiàn)，并對(duì)教學(xué)方案的可行性填寫(xiě)專家咨詢表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況

共7名專家參與咨詢，平均年齡為(53.4±10.1)歲，30～39歲1名(14.29%)，40～49歲1名(14.29%)，≥50歲5名(71.42%)；平均工作年數(shù)為(33.71±11.0)年，11～20年1名(14.29%)，>20年6名(85.71%)；正高級(jí)職稱2名(8.57%)，副高級(jí)職稱4名(57.14%)，中級(jí)職稱1名(14.29%)；碩士2名(8.57%)，博士1名(14.29%)，本科4名(57.14%)。

2.2 專家權(quán)威程度

專家對(duì)問(wèn)題的判斷系數(shù)(Ca)及專家對(duì)問(wèn)題熟悉程度系數(shù)(Cs)的算數(shù)平均數(shù)得到專家權(quán)威系數(shù)(Cr)。本研究的Cr=0.893，咨詢專家的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2.3 專家對(duì)教學(xué)方案的評(píng)價(jià)

專家對(duì)教學(xué)方案的評(píng)價(jià)共設(shè)立了7個(gè)指標(biāo)，變異系數(shù)均<0.5，見(jiàn)表1。專家對(duì)教學(xué)方案的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)，漸進(jìn)顯著性為0.01表示專家評(píng)分有一致性。

表1 專家對(duì)教學(xué)方案的評(píng)價(jià)

(續(xù)表)

3 教學(xué)方案的修改內(nèi)容

3.1 教學(xué)對(duì)象

專家提出在對(duì)教學(xué)對(duì)象應(yīng)以強(qiáng)化訓(xùn)練為主，經(jīng)過(guò)討論后，結(jié)合專家的意見(jiàn)，將教學(xué)對(duì)象設(shè)置為即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前且未經(jīng)過(guò)職業(yè)防護(hù)教學(xué)的護(hù)生。

3.2 教學(xué)目標(biāo)

有專家提出在教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定中應(yīng)將“課程結(jié)束后，護(hù)生能夠掌握銳器傷職業(yè)防護(hù)知識(shí)”改為“課程結(jié)束后，護(hù)生掌握銳器傷職業(yè)防護(hù)操作技能”。專家指出，職業(yè)防護(hù)教學(xué)是一項(xiàng)需要?jiǎng)邮謱?shí)踐的課程，應(yīng)教會(huì)護(hù)生實(shí)踐操作技能，而非只是學(xué)習(xí)理論知識(shí)。與專家組討論后，保留原教學(xué)目標(biāo)設(shè)定，并補(bǔ)充“提高護(hù)生銳器傷訓(xùn)練防范能力”。

3.3 教學(xué)準(zhǔn)備

原本教學(xué)準(zhǔn)備階段共設(shè)置20 min，有4位專家提出教學(xué)準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)進(jìn)行縮減并將重點(diǎn)放在情景展現(xiàn)和教學(xué)總結(jié)部分。其中，2位專家指出環(huán)境與設(shè)備介紹、教學(xué)目標(biāo)說(shuō)明可分別縮短為3 min和2 min，只需簡(jiǎn)單介紹，不需要在課程中重申教師角色，可直接刪除。

3.4 總結(jié)反饋

總結(jié)反饋共分為釋放情緒、教學(xué)總結(jié)和教學(xué)評(píng)價(jià)3個(gè)部分。原本總結(jié)反饋部分共設(shè)置25 min，釋放情緒5 min，其余2個(gè)部分各10 min。1位專家提出縮短總結(jié)反饋的總時(shí)長(zhǎng)為20 min，將教學(xué)總結(jié)時(shí)間縮短為5 min，將釋放情緒與教學(xué)評(píng)價(jià)的內(nèi)容整合在一起變?yōu)榻虒W(xué)反饋與反思環(huán)節(jié)，設(shè)置時(shí)長(zhǎng)15 min，并在上課時(shí)擬反思提綱。專家指出，在課堂上引導(dǎo)護(hù)生提出問(wèn)題，可以幫助護(hù)生全身心地投入學(xué)習(xí)過(guò)程。

3.5 案例的結(jié)構(gòu)

10 min的情景模擬環(huán)節(jié)共分為4個(gè)場(chǎng)景的呈現(xiàn)，每個(gè)場(chǎng)景下設(shè)置分動(dòng)作進(jìn)行具體知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)。在第一個(gè)手術(shù)室場(chǎng)景中，手術(shù)室專家提出應(yīng)更改4個(gè)分動(dòng)作的順序，分動(dòng)作設(shè)置應(yīng)考慮到動(dòng)作的難易程度，依次遞增出現(xiàn)。傳遞剪刀和手術(shù)刀在手術(shù)室相對(duì)于縫針的傳遞較為簡(jiǎn)單，應(yīng)將順序修改為傳遞剪刀—傳遞手術(shù)刀—傳遞縫針縫線—接傳回的縫針。

3.6 應(yīng)用VR技術(shù)開(kāi)展銳器傷職業(yè)防護(hù)教學(xué)方案的確立

經(jīng)過(guò)專家咨詢，最終確立了開(kāi)展銳器傷職業(yè)防護(hù)教學(xué)的方案，包括教學(xué)對(duì)象、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)組織與安排等，時(shí)間分配、具體內(nèi)容與實(shí)施方法、教學(xué)方法與手段，見(jiàn)表2。

表2 銳器傷職業(yè)防護(hù)教學(xué)方案

4 討論

VR技術(shù)通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助生成模擬場(chǎng)景讓使用者融入場(chǎng)景中實(shí)現(xiàn)交互，該技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)研究、護(hù)理教育等領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[4-5]。護(hù)士是發(fā)生銳器傷的主要群體，但目前，對(duì)銳器傷發(fā)生的重視程度仍不夠。因此，本研究梳理了銳器傷職業(yè)防護(hù)教學(xué)的護(hù)理理論和實(shí)踐內(nèi)容，回顧了本院在2016—2018年間可能發(fā)生銳器傷的高危環(huán)節(jié)及銳器傷后處理流程制度，并以VR技術(shù)為載體，將高危環(huán)節(jié)及處置流程融入編寫(xiě)的情景案例中，使案例更為真實(shí)與流暢。系統(tǒng)的場(chǎng)景設(shè)置讓護(hù)生在面對(duì)多種不同的銳器傷時(shí)能夠更真實(shí)的體驗(yàn)臨床工作，突破了現(xiàn)有教學(xué)方法的限制。在本教學(xué)方案中，明確了虛擬仿真教學(xué)的具體流程及時(shí)間安排等內(nèi)容，在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)精選教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，能使護(hù)生在今后臨床工作中的犯錯(cuò)概率降低，減少中遠(yuǎn)期銳器傷的發(fā)生率。

比起傳統(tǒng)教學(xué)，使用VR技術(shù)進(jìn)行教學(xué)，護(hù)生能夠更有效地獲得知識(shí)。有研究[6]表明，應(yīng)用VR技術(shù)模擬手術(shù)場(chǎng)景對(duì)護(hù)士進(jìn)行?？浦R(shí)教學(xué)，能使其職業(yè)暴露的發(fā)生率明顯下降，并可糾正其不良的職業(yè)習(xí)慣。運(yùn)用VR技術(shù)呈現(xiàn)的臨床教學(xué)情景，可提高護(hù)生的綜合能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，并能夠有效提高教學(xué)效果[7-8]。VR技術(shù)構(gòu)建的虛擬場(chǎng)景所帶來(lái)的沉浸感能夠讓護(hù)生身臨其境地學(xué)習(xí)各個(gè)真實(shí)場(chǎng)景下的職業(yè)防護(hù)知識(shí)，也縮小了課堂教學(xué)與實(shí)際臨床的差距，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足。此外，允許試錯(cuò)是VR技術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)，護(hù)生可以通過(guò)發(fā)現(xiàn)在虛擬場(chǎng)景中不斷累積的錯(cuò)誤，減少今后臨床工作中的差錯(cuò)事件。