石麗平， 翁舜華， 李琳英

(廈門市海滄醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門，361000)

重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱(ICU-AW)是以四肢對稱性乏力為主的臨床綜合征[1]。ICU-AW會導(dǎo)致患者入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時間及機(jī)械通氣時間延長，同時還會引發(fā)壓瘡等并發(fā)癥，這不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，還進(jìn)一步加重了其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，且不利于患者預(yù)后[2]。然而，ICU-AW的發(fā)生機(jī)制暫未明確，目前主要是在治療疾病的基礎(chǔ)上對其潛在危險因素實(shí)施對應(yīng)的預(yù)防措施，以降低發(fā)病率[3]。基于此，本研究通過調(diào)查廈門市海滄醫(yī)院ICU收治患者的ICU-AW發(fā)生現(xiàn)狀，進(jìn)一步探討其影響因素并采取針對性的護(hù)理措施，以期為預(yù)防 ICU-AW 的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過廈門市海滄醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，將2020年1月至2021年4月廈門市海滄醫(yī)院ICU收治的94例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合ICU入住標(biāo)準(zhǔn)，且為首次入?。虎?年齡>18歲；③ ICU住院時間≥3 d；④ 經(jīng)治療后無意識障礙，可配合調(diào)查；⑤ 生存周期>6個月；⑥ 知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有腦卒中、重癥肌無力等神經(jīng)肌肉疾病或影響肌力的相關(guān)疾??；② 合并多臟器嚴(yán)重?fù)p害；③ 有精神系統(tǒng)疾病史；④ 長期使用激素類藥物或存在免疫抑制；⑤ 處于妊娠期或哺乳期。94例患者中，男50例，女44例；年齡20～65歲，平均年齡為(41.29±11.84)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 基本資料調(diào)查表 ① 人口統(tǒng)計學(xué)資料：患者的基本信息采用自制調(diào)查表收集，包括年齡、性別、文化程度及婚姻狀況。② 入住ICU期間患者的相關(guān)資料：征得科室主任及護(hù)士長的同意，調(diào)取患者的相關(guān)資料，包括是否營養(yǎng)不良、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、疾病類型、機(jī)械通氣時間、有無感染性疾病、入住ICU時間、是否使用激素類藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑使用時間、是否每日喚醒和是否合并膿毒癥。其中，營養(yǎng)不良的定義為身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2或者近3個月體重下降>5%；APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)包含3個維度(急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分及年齡評分)，總分71分，分?jǐn)?shù)越高則病情越嚴(yán)重[4]。

1.2.1.2 ICU-AW診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用醫(yī)學(xué)研究理事會評分(MRC-score)[5]評估患者的上、下肢6組肌群的肌力，雙側(cè)檢測。MRC-score為6級肌力評定法，每組肌群評分為0～5分，總分為60分，評分<48分則確診為ICU-AW。根據(jù)患者是否并發(fā)ICU-AW將其分為ICU-AW組(28例)和非ICU-AW組(66例)。

1.2.2 資料收集 開展研究前統(tǒng)一培訓(xùn)本研究的醫(yī)護(hù)人員，以確保研究的一致性。查閱患者的病例資料，收集相關(guān)數(shù)據(jù)。由具有高年資經(jīng)驗的醫(yī)師根據(jù)MRC-score評估患者是否發(fā)生ICU-AW。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者發(fā)生ICU-AW的單因素分析

94例患者中，有28例出現(xiàn)ICU-AW，發(fā)生率為29.79%。單因素分析顯示，2組間年齡、營養(yǎng)不良、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、神經(jīng)肌肉阻滯劑使用時間、每日喚醒和合并膿毒癥的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 患者發(fā)生ICU-AW的單因素分析 [例(%)]

(續(xù)表)

2.2 患者發(fā)生ICU-AW的多因素Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生ICU-AW為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、營養(yǎng)不良、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、神經(jīng)肌肉阻滯劑使用時間和合并膿毒癥均是ICU-AW發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P均<0.05)，每日喚醒是ICU-AW發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，見表2。

表2 患者發(fā)生ICU-AW的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患者發(fā)生ICU-AW的影響因素分析

本研究94例患者中，有28例發(fā)生ICU-AW(29.79%)，提示ICU-AW的發(fā)生率較高，需及時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、營養(yǎng)不良、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、神經(jīng)肌肉阻滯劑使用時間和合并膿毒癥均是ICU-AW發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P均<0.05)。蔡艷[6]的研究表明，在住院臥床患者中，老年患者的肌肉損失率是年輕患者的3～6倍，因此容易發(fā)生衰弱。為了確保ICU患者的基礎(chǔ)生命體征，需使其攝入氨基酸和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，因肌肉蛋白合成能力減弱會導(dǎo)致肌肉萎縮。當(dāng)APACHE Ⅱ評分>20分、機(jī)械通氣時間>7 d時，說明患者的病情越嚴(yán)重、接受機(jī)械通氣治療的時間越長，患者將長期處于制動狀態(tài)，其四肢缺乏鍛煉，肌力就會下降，易引起ICU-AW的發(fā)生[7]。入住ICU時間>14 d的患者更易發(fā)生ICU-AW，即住院時間越長，臥床時間則越長，使肌肉流失嚴(yán)重，從而引發(fā)ICU-AW。此外，神經(jīng)肌肉阻滯劑能夠有效抑制體內(nèi)乙酰膽堿的釋放，使得神經(jīng)末梢運(yùn)動終板對乙酰膽堿的敏感性減弱，該藥物還可與體內(nèi)的鈣離子產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致鈣離子濃度降低，從而增強(qiáng)神經(jīng)阻滯作用。因此，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的時間越長，越易發(fā)生ICU-AW。膿毒癥患者常需服用較多的抗菌藥物以維持生命，這會影響機(jī)體內(nèi)的代謝功能及微血管環(huán)境，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肌細(xì)胞缺氧等情況，也會給近遠(yuǎn)端肌肉肌力帶來嚴(yán)重影響，故合并膿毒癥的患者更易發(fā)生ICU-AW。本研究還結(jié)果顯示，每日喚醒是患者發(fā)生ICU-AW的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，提示每日喚醒對ICU-AW的發(fā)生有預(yù)防作用。每日喚醒不僅可在一定程度上避免患者過度鎮(zhèn)靜，還可減少鎮(zhèn)靜藥物的用量及蓄積，喚醒期間會增強(qiáng)患者的意識，促使其產(chǎn)生肢體活動，進(jìn)而達(dá)到鍛煉效果，因此減少了ICU-AW的發(fā)生。

3.2 ICU獲得性衰弱的護(hù)理對策

護(hù)理人員應(yīng)注重ICU患者的康復(fù)鍛煉，尤其是年齡>60歲、ICU住院時間>14 d的患者。對于老年人群，可結(jié)合患者的自身情況指導(dǎo)其正確進(jìn)行合理、有效的康復(fù)運(yùn)動，還可對其飲食及生活習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，從而有效增加患者的肌肉力量，提高其運(yùn)動能力和生活質(zhì)量[8]。對于入住ICU時間較長的患者，護(hù)理人員應(yīng)定時、定期協(xié)助其進(jìn)行主動或被動訓(xùn)練，以增強(qiáng)心肺功能、減少肌肉流失，從而有效縮短ICU入住時間。營養(yǎng)管理對于ICU患者十分重要，為此應(yīng)予以ICU患者早期營養(yǎng)干預(yù)，如早期腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)理人員在維持患者營養(yǎng)狀況的過程中起著關(guān)鍵作用，包括合理評估患者的營養(yǎng)狀況，以防出現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受等情況。長時間的機(jī)械通氣可降低患者的膈肌功能，故應(yīng)對患者采用自主呼吸機(jī)械通氣模式，同時展開腹式呼吸訓(xùn)練，以縮短機(jī)械通氣時間和臥床時間。此外，護(hù)理人員需密切監(jiān)測APACHE Ⅱ評分>20分以及合并膿毒癥患者的生命體征，對此類患者的疾病情況應(yīng)進(jìn)行早期判斷和預(yù)防，且對于合并膿毒癥的患者可采取膿毒癥液體復(fù)蘇措施。護(hù)理人員在使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時，應(yīng)根據(jù)患者的生理和病理特點(diǎn)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用，并警惕藥物對組織器官造成的損害，同時預(yù)防發(fā)生神經(jīng)損傷、肌無力等不良反應(yīng)。

綜上所述，ICU-AW的發(fā)生率較高，且受年齡、營養(yǎng)狀況和ICU入住時間等多種因素影響，而每日喚醒對ICU-AW具有一定的預(yù)防作用。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中，可根據(jù)主要影響因素采取針對性的護(hù)理措施，以減少ICU-AW的發(fā)生。