石麗平， 翁舜華， 李琳英

(廈門市海滄醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，福建 廈門，361000)

重癥監(jiān)護室獲得性衰弱(ICU-AW)是以四肢對稱性乏力為主的臨床綜合征[1]。ICU-AW會導致患者入住重癥監(jiān)護室(ICU)時間及機械通氣時間延長，同時還會引發(fā)壓瘡等并發(fā)癥，這不僅嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，還進一步加重了其家庭的經(jīng)濟壓力，且不利于患者預后[2]。然而，ICU-AW的發(fā)生機制暫未明確，目前主要是在治療疾病的基礎上對其潛在危險因素實施對應的預防措施，以降低發(fā)病率[3]?；诖?，本研究通過調(diào)查廈門市海滄醫(yī)院ICU收治患者的ICU-AW發(fā)生現(xiàn)狀，進一步探討其影響因素并采取針對性的護理措施，以期為預防 ICU-AW 的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過廈門市海滄醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，將2020年1月至2021年4月廈門市海滄醫(yī)院ICU收治的94例患者納入研究。納入標準：① 符合ICU入住標準，且為首次入?。虎?年齡>18歲；③ ICU住院時間≥3 d；④ 經(jīng)治療后無意識障礙，可配合調(diào)查；⑤ 生存周期>6個月；⑥ 知情同意，自愿參與。排除標準：① 既往有腦卒中、重癥肌無力等神經(jīng)肌肉疾病或影響肌力的相關疾??；② 合并多臟器嚴重損害；③ 有精神系統(tǒng)疾病史；④ 長期使用激素類藥物或存在免疫抑制；⑤ 處于妊娠期或哺乳期。94例患者中，男50例，女44例；年齡20～65歲，平均年齡為(41.29±11.84)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 基本資料調(diào)查表 ① 人口統(tǒng)計學資料：患者的基本信息采用自制調(diào)查表收集，包括年齡、性別、文化程度及婚姻狀況。② 入住ICU期間患者的相關資料：征得科室主任及護士長的同意，調(diào)取患者的相關資料，包括是否營養(yǎng)不良、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、疾病類型、機械通氣時間、有無感染性疾病、入住ICU時間、是否使用激素類藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑使用時間、是否每日喚醒和是否合并膿毒癥。其中，營養(yǎng)不良的定義為身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2或者近3個月體重下降>5%；APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)包含3個維度(急性生理學評分、慢性健康狀況評分及年齡評分)，總分71分，分數(shù)越高則病情越嚴重[4]。

1.2.1.2 ICU-AW診斷標準 采用醫(yī)學研究理事會評分(MRC-score)[5]評估患者的上、下肢6組肌群的肌力，雙側檢測。MRC-score為6級肌力評定法，每組肌群評分為0～5分，總分為60分，評分<48分則確診為ICU-AW。根據(jù)患者是否并發(fā)ICU-AW將其分為ICU-AW組(28例)和非ICU-AW組(66例)。

1.2.2 資料收集 開展研究前統(tǒng)一培訓本研究的醫(yī)護人員，以確保研究的一致性。查閱患者的病例資料，收集相關數(shù)據(jù)。由具有高年資經(jīng)驗的醫(yī)師根據(jù)MRC-score評估患者是否發(fā)生ICU-AW。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者發(fā)生ICU-AW的單因素分析

94例患者中，有28例出現(xiàn)ICU-AW，發(fā)生率為29.79%。單因素分析顯示，2組間年齡、營養(yǎng)不良、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、入住ICU時間、神經(jīng)肌肉阻滯劑使用時間、每日喚醒和合并膿毒癥的差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 患者發(fā)生ICU-AW的單因素分析 [例(%)]

(續(xù)表)

2.2 患者發(fā)生ICU-AW的多因素Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生ICU-AW為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學差異為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、營養(yǎng)不良、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、入住ICU時間、神經(jīng)肌肉阻滯劑使用時間和合并膿毒癥均是ICU-AW發(fā)生的獨立危險因素(P均<0.05)，每日喚醒是ICU-AW發(fā)生的獨立保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 患者發(fā)生ICU-AW的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患者發(fā)生ICU-AW的影響因素分析

本研究94例患者中，有28例發(fā)生ICU-AW(29.79%)，提示ICU-AW的發(fā)生率較高，需及時進行護理干預。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、營養(yǎng)不良、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、入住ICU時間、神經(jīng)肌肉阻滯劑使用時間和合并膿毒癥均是ICU-AW發(fā)生的獨立危險因素(P均<0.05)。蔡艷[6]的研究表明，在住院臥床患者中，老年患者的肌肉損失率是年輕患者的3～6倍，因此容易發(fā)生衰弱。為了確保ICU患者的基礎生命體征，需使其攝入氨基酸和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，因肌肉蛋白合成能力減弱會導致肌肉萎縮。當APACHE Ⅱ評分>20分、機械通氣時間>7 d時，說明患者的病情越嚴重、接受機械通氣治療的時間越長，患者將長期處于制動狀態(tài)，其四肢缺乏鍛煉，肌力就會下降，易引起ICU-AW的發(fā)生[7]。入住ICU時間>14 d的患者更易發(fā)生ICU-AW，即住院時間越長，臥床時間則越長，使肌肉流失嚴重，從而引發(fā)ICU-AW。此外，神經(jīng)肌肉阻滯劑能夠有效抑制體內(nèi)乙酰膽堿的釋放，使得神經(jīng)末梢運動終板對乙酰膽堿的敏感性減弱，該藥物還可與體內(nèi)的鈣離子產(chǎn)生反應，導致鈣離子濃度降低，從而增強神經(jīng)阻滯作用。因此，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的時間越長，越易發(fā)生ICU-AW。膿毒癥患者常需服用較多的抗菌藥物以維持生命，這會影響機體內(nèi)的代謝功能及微血管環(huán)境，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肌細胞缺氧等情況，也會給近遠端肌肉肌力帶來嚴重影響，故合并膿毒癥的患者更易發(fā)生ICU-AW。本研究還結果顯示，每日喚醒是患者發(fā)生ICU-AW的獨立保護因素(P<0.05)，提示每日喚醒對ICU-AW的發(fā)生有預防作用。每日喚醒不僅可在一定程度上避免患者過度鎮(zhèn)靜，還可減少鎮(zhèn)靜藥物的用量及蓄積，喚醒期間會增強患者的意識，促使其產(chǎn)生肢體活動，進而達到鍛煉效果，因此減少了ICU-AW的發(fā)生。

3.2 ICU獲得性衰弱的護理對策

護理人員應注重ICU患者的康復鍛煉，尤其是年齡>60歲、ICU住院時間>14 d的患者。對于老年人群，可結合患者的自身情況指導其正確進行合理、有效的康復運動，還可對其飲食及生活習慣進行干預，從而有效增加患者的肌肉力量，提高其運動能力和生活質(zhì)量[8]。對于入住ICU時間較長的患者，護理人員應定時、定期協(xié)助其進行主動或被動訓練，以增強心肺功能、減少肌肉流失，從而有效縮短ICU入住時間。營養(yǎng)管理對于ICU患者十分重要，為此應予以ICU患者早期營養(yǎng)干預，如早期腸內(nèi)營養(yǎng)。護理人員在維持患者營養(yǎng)狀況的過程中起著關鍵作用，包括合理評估患者的營養(yǎng)狀況，以防出現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受等情況。長時間的機械通氣可降低患者的膈肌功能，故應對患者采用自主呼吸機械通氣模式，同時展開腹式呼吸訓練，以縮短機械通氣時間和臥床時間。此外，護理人員需密切監(jiān)測APACHE Ⅱ評分>20分以及合并膿毒癥患者的生命體征，對此類患者的疾病情況應進行早期判斷和預防，且對于合并膿毒癥的患者可采取膿毒癥液體復蘇措施。護理人員在使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時，應根據(jù)患者的生理和病理特點遵醫(yī)囑合理應用，并警惕藥物對組織器官造成的損害，同時預防發(fā)生神經(jīng)損傷、肌無力等不良反應。

綜上所述，ICU-AW的發(fā)生率較高，且受年齡、營養(yǎng)狀況和ICU入住時間等多種因素影響，而每日喚醒對ICU-AW具有一定的預防作用。在實際臨床護理工作中，可根據(jù)主要影響因素采取針對性的護理措施，以減少ICU-AW的發(fā)生。