陸佳婷， 賈潤(rùn)宇， 張琳鈺

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院 胸外科，上海，201100)

食管癌是高發(fā)的癌癥之一，目前臨床仍以手術(shù)治療為主，在行食管癌開(kāi)胸術(shù)后留置鼻腸管是保障患者消化道重建及營(yíng)養(yǎng)支持的有效手段[1]。非計(jì)劃拔管主要是指患者不遵醫(yī)囑自行拔出插管而造成插管脫落，這不僅會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生鼻黏膜損傷、感染、潰瘍穿孔或吻合口瘺，還會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低其生存質(zhì)量[2]。回饋教學(xué)法是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的健康知識(shí)反饋情況修正健康教育內(nèi)容的一種教學(xué)方法，可有效減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生[3]。本研究采用回饋法教學(xué)對(duì)行食管癌術(shù)后留置鼻腸管的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，旨在探討該教學(xué)方法對(duì)非計(jì)劃拔管的預(yù)防效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月至2022年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院行食管癌開(kāi)胸術(shù)的96例患者為研究對(duì)象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前檢查符合《食管癌診療規(guī)范(2018年版)》[4]中有關(guān)食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 術(shù)后恢復(fù)良好且無(wú)并發(fā)癥；③ 術(shù)后留置鼻腸管；④ 患者知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并腦血管病變等嚴(yán)重疾??；② 存在精神疾病或溝通障礙；③ 年齡>70歲；④ 近期接受放射治療或化學(xué)治療等抗癌治療；⑤ 依從性差，不配合調(diào)查研究；⑥ 腫瘤存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。將患者按抽簽法分入常規(guī)組(48例)和回饋組(48例)。2組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 常規(guī)組患者于術(shù)前1 d至出院給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、鼻飼管理及常規(guī)健康宣教。于術(shù)后每周一、周三9:00～9:30進(jìn)行常規(guī)健康宣教，告知患者留置鼻腸管的相關(guān)注意事項(xiàng)及方法，如體位固定、預(yù)防感染等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和食管管理，保證患者順利進(jìn)食。密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，若發(fā)現(xiàn)異常情況，則需及時(shí)上報(bào)醫(yī)師對(duì)癥處理。做好出院后隨訪工作，對(duì)出現(xiàn)反流或其他并發(fā)癥的患者給予積極治療。

1.2.2 回饋教學(xué)法 回饋組患者于術(shù)前1 d至出院前在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用回饋教學(xué)法進(jìn)行鼻腸管健康知識(shí)宣教。

1.2.2.1 建立回饋教學(xué)小組 由1名護(hù)士長(zhǎng)、7名護(hù)士及1名臨床醫(yī)師組成回饋教學(xué)小組，小組成員參照國(guó)內(nèi)外經(jīng)典的成功案例，結(jié)合本科室特點(diǎn)及權(quán)威文獻(xiàn)中非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素，共同討論并制定回饋教學(xué)方案，由2名護(hù)士繪制健康教育展板，主要圍繞留置鼻腸管目的、維護(hù)知識(shí)、主要固定方式及注意事項(xiàng)展開(kāi)教學(xué)。于每周一12:00～12:30召開(kāi)1次研討會(huì)，進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)及交流，強(qiáng)化鼻腸管相關(guān)健康知識(shí)的學(xué)習(xí)，以提高小組成員對(duì)回饋教學(xué)方法的理解水平與應(yīng)用能力。

1.2.2.2 具體干預(yù)措施 于術(shù)前1 d至出院前，每天進(jìn)行基于回饋教學(xué)法的鼻腸管健康知識(shí)宣教，每次 20 min，持續(xù)至患者出院。① 傳遞信息：小組成員按照健康教育展板內(nèi)容向患者及家屬講解留置鼻腸管的優(yōu)點(diǎn)、目的、維護(hù)方法、主要固定方式及注意事項(xiàng)，并將相關(guān)健康資料發(fā)給患者。播放鼻腸管固定及日常護(hù)理方法相關(guān)的課件或錄像，由醫(yī)師講解鼻胃管置管技術(shù)要點(diǎn)，護(hù)理人員邊看邊與患者練習(xí)鼻腸管膠帶的裁剪、固定等日常維護(hù)內(nèi)容。② 患者復(fù)述信息：講解完成后，小組成員用耐心的態(tài)度對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性提問(wèn)，鼓勵(lì)患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述之前的教育內(nèi)容或進(jìn)行動(dòng)作演示。③ 評(píng)價(jià)反饋：根據(jù)患者的回答是否正確或動(dòng)作演示是否到位對(duì)此次宣教活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，并將重點(diǎn)落在患者的掌握情況上。結(jié)合患者的學(xué)習(xí)過(guò)程，及時(shí)分析存在的不足，并找出不足的原因。對(duì)于掌握程度較差的患者改用圖片、多媒體等工具輔助教學(xué)。④ 結(jié)尾開(kāi)放式提問(wèn)：根據(jù)患者掌握情況進(jìn)行開(kāi)放式提問(wèn)或及時(shí)補(bǔ)充遺漏的知識(shí)點(diǎn)，必要時(shí)重復(fù)上述步驟，直至患者完全掌握。

1.2.2.3 注意事項(xiàng) 在回饋教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中，小組成員應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：① 嚴(yán)格按操作規(guī)范要求執(zhí)行教學(xué)工作，并由2名組員觀察并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，及時(shí)反饋教學(xué)效果及存在的不足，并根據(jù)臨床實(shí)際情況靈活調(diào)整各環(huán)節(jié)教學(xué)目標(biāo)。② 鼓勵(lì)所有患者參與教學(xué)活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的宣教力度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 非計(jì)劃拔管率 統(tǒng)計(jì)患者在住院期間的鼻腸管非計(jì)劃拔管率。鼻腸管非計(jì)劃拔管率=鼻腸管非計(jì)劃拔管次數(shù)/鼻腸管留置總天數(shù)×100%。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 采集患者的空腹靜脈血5 mL，檢測(cè)血清總蛋白和白蛋白水平。

1.3.3 鼻腸管健康知識(shí)掌握程度 采用自制的鼻腸管健康知識(shí)問(wèn)卷對(duì)2組患者的健康知識(shí)掌握程度進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容涉及留置鼻腸管目的、維護(hù)知識(shí)、主要固定方式及注意事項(xiàng)4個(gè)維度，每個(gè)維度設(shè)置5道單項(xiàng)選擇題。問(wèn)卷總分范圍為0～100分，分值越高表明患者對(duì)鼻腸管健康知識(shí)的掌握程度越好。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 在置管期間，記錄患者的咽喉疼痛干燥、頸肩疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組非計(jì)劃拔管率比較

回饋組未發(fā)生鼻腸管非計(jì)劃拔管，常規(guī)組的鼻腸管非計(jì)劃拔管率為6.52%(6/92)，回饋組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.307，P=0.038)。

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

術(shù)后第7天及出院前1 d，2組的血清白蛋白和總蛋白水平均高于術(shù)后第1天，且回饋組均高于同期常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組血清白蛋白和總蛋白水平比較

2.3 2組鼻腸管健康知識(shí)掌握程度比較

出院前1 d，2組的鼻腸管健康知識(shí)問(wèn)卷得分均高于干預(yù)前，且回饋組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組鼻腸管健康知識(shí)問(wèn)卷得分比較分)

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

在置管期間，回饋組患者出現(xiàn)咽喉疼痛干燥1例，惡心1例；常規(guī)組患者出現(xiàn)咽喉疼痛干燥2例，惡心 1例，頸肩疼痛2例?；仞伣M的不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.17%(2/48)，低于常規(guī)組的10.42%(5/48)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

受醫(yī)療資源、場(chǎng)地等諸多因素的限制，多數(shù)醫(yī)院仍以單純灌輸理論為主要宣教方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，忽略了醫(yī)護(hù)患溝通、互動(dòng)及反饋的環(huán)節(jié)，導(dǎo)致宣教效果不佳，患者健康知識(shí)掌握程度不高，盲目拔管的情況時(shí)有發(fā)生，從而影響了醫(yī)療質(zhì)量及患者的康復(fù)進(jìn)程[5]。這種單一的模式無(wú)法有效解決教育者和受教者之間信息交流不足的問(wèn)題，無(wú)法滿足受教者的需求?；仞伣虒W(xué)法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)單項(xiàng)灌輸?shù)娜秉c(diǎn)，通過(guò)鼓勵(lì)患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述之前的教育內(nèi)容或進(jìn)行動(dòng)作演示，了解其疾病知識(shí)的掌握情況，進(jìn)而及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)來(lái)激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)其自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)提高其自我護(hù)理能力，可有效鞏固教學(xué)效果[6]。林琴等[7]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)健康教育相比，基于回饋教學(xué)法的健康教育能有效提高宮頸癌置管患者的健康知識(shí)掌握程度，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，回饋組的鼻腸管非計(jì)劃拔管率低于常規(guī)組，鼻腸管健康知識(shí)問(wèn)卷得分高于常規(guī)組(P均<0.05)，說(shuō)明回饋教學(xué)法能提高患者的健康知識(shí)水平，并預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生，與陳瑞云等[8]的研究結(jié)論相符合。究其原因，可能有以下兩點(diǎn)：① 首先，回饋教學(xué)法通過(guò)繪制健康教育展板、觀看鼻腸管固定及日常護(hù)理方法相關(guān)視頻等內(nèi)容豐富、針對(duì)性較強(qiáng)的教學(xué)方式，使患者對(duì)疾病產(chǎn)生了正確認(rèn)知，意識(shí)到正確護(hù)理鼻腸管、避免非計(jì)劃拔管的重要性，在一定程度上避免了非計(jì)劃拔管的發(fā)生[9]。② 其次，回饋教學(xué)法將研究重點(diǎn)落在患者的反饋及互動(dòng)上，指導(dǎo)患者多次復(fù)述或進(jìn)行操作演示，并對(duì)其問(wèn)題回答情況給予評(píng)價(jià)及糾正。對(duì)于掌握程度較差的患者改用圖片、多媒體等工具輔助教學(xué)，使患者的自我護(hù)理能力和鼻腸管護(hù)理知識(shí)水平得到真正提高，也能減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生。食管癌手術(shù)切除大量食管組織后，患者因血液供應(yīng)缺乏，往往會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，影響了機(jī)體的免疫功能，使病情加重，甚至引發(fā)各種并發(fā)癥[10]。因此，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7天及出院前1 d，回饋組的血清白蛋白和總蛋白水平均高于同期常規(guī)組(P均<0.05)。這可能是由于，回饋組患者的非計(jì)劃拔管次數(shù)減少，鼻腸管置管更規(guī)范，保證了患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)供給，因此血清白蛋白和總蛋白水平較高。本研究結(jié)果還顯示，2組間不良反應(yīng)總發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究病例數(shù)偏少有關(guān)。

綜上，回饋教學(xué)法是一種科學(xué)有效的健康教育方法，不僅能有效提高食管癌術(shù)后留置鼻腸管患者的健康知識(shí)水平，預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生，還能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。