周梅亞 張軍根 王建崗 唐春福 王前鋒 沈 汀

狂犬病作為一種嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題一直威脅著人類(lèi)生命安全，患者一旦發(fā)病，病死率高達(dá)100%[1]。狂犬病臨床表現(xiàn)多種多樣，在院前難以確診，尤其在院前急救過(guò)程中，易誤診漏診。筆者接診1 例因“發(fā)熱、躁狂”為主訴的患者，后確診為狂犬病，診治經(jīng)過(guò)分享如下。

1 病歷摘要

患者，男，40 歲，因“精神躁狂3 天伴有發(fā)熱1 天”于2021 年2 月19 日收住杭州市急救中心急救科，入院前3 天患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)躁狂，胡言亂語(yǔ)，有攻擊性行為，持續(xù)吐唾液，無(wú)發(fā)熱、畏光、喉肌痙攣，家屬帶其去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT 未見(jiàn)異常，狂犬病抗體陰性，外周血常規(guī)無(wú)異常，予對(duì)癥處理后建議家屬送上級(jí)醫(yī)院精神科就診；入院前1 天患者出現(xiàn)發(fā)熱，不停吐唾液，出現(xiàn)畏光，躁狂加劇，家屬帶其精神科就診后暫不考慮精神疾病，建議綜合性醫(yī)院就診，后來(lái)電求助。既往史：急救醫(yī)師接診后追問(wèn)病史，患者入院前1 個(gè)月有被狗咬傷病史。家族史兩系三代無(wú)精神病遺傳史。查體：神志清，體溫39.5 ℃，血壓110/70 mmhg，心率100 次/min，呼吸35 次/min，SpO297%；急性病容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，查體欠配合，面部驚恐狀態(tài)，兩肺呼吸音清；心律齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，四肢肌力五級(jí)，肌張力增高，其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。精神系統(tǒng)檢查：意識(shí)清，接觸交談欠合作，對(duì)答切題，病史中存在自言自語(yǔ)，自述看到過(guò)鬼神，可疑幻聽(tīng)幻視，情緒不穩(wěn)定，易激惹，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，行為異常，自知力不存在。診斷：① 精神障礙待查：顱內(nèi)感染？精神??？② 狂犬病？

轉(zhuǎn)送過(guò)程：患者持續(xù)躁狂狀態(tài)，有攻擊性行為，自控力差，持續(xù)吐唾液，畏光明顯，途中車(chē)內(nèi)燈光開(kāi)啟后躁狂加劇，掙脫約束帶，將唾液吐至120 醫(yī)務(wù)人員身上，有暴力行為。因患者有狗咬傷病史，未注射狂犬病疫苗，癥狀符合狂犬病臨床表現(xiàn)，送醫(yī)后立即對(duì)急救輔助人員眼內(nèi)進(jìn)行清水沖洗，對(duì)傷口進(jìn)行肥皂水清洗，并用碘伏消毒，對(duì)受傷人員按照職業(yè)病暴露處理，予注射狂犬病疫苗及免疫球蛋白注射。使用75%酒精擦拭救護(hù)車(chē)表面，車(chē)內(nèi)空間使用季銨鹽消毒液噴灑，被分泌物污染的用含氯消毒劑稀釋液擦拭，同時(shí)用紫外線(xiàn)、臭氧消毒半小時(shí)。后期隨診，患者咽拭子檢查發(fā)現(xiàn)狂犬病病毒，確診為狂犬病，于2 月27 日22:19 血壓心率測(cè)不出，宣布死亡，死亡原因：肺炎，呼吸衰竭，狂犬病，多臟器功能衰竭。

2 討論

目前院前經(jīng)常轉(zhuǎn)送精神病患者，但部分疾病會(huì)以精神癥狀為主，特別是某些傳染病，易誤診為精神病，如轉(zhuǎn)送未做好防護(hù)，易出現(xiàn)職業(yè)暴露。尤其是新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)后，對(duì)于烈性傳染病管理，院前應(yīng)更加規(guī)范。本例患者以精神癥狀為主，有發(fā)熱、躁狂、狗咬傷史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT 未見(jiàn)異常，初診疑似精神疾病，但患者急性起病，有發(fā)熱、躁狂，后期出現(xiàn)畏光，有明確的狗咬傷病史，且未注射疫苗，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查及流行病學(xué)情況，處置時(shí)需要考慮患者狂犬病診斷可能，注意做好個(gè)人防護(hù)。

在院前急救過(guò)程中，不可能明確狂犬病診斷，但對(duì)于疑似患者要做到規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)。① 恰當(dāng)?shù)募s束必不可少：對(duì)于不配合檢查、有攻擊性行為患者，首先可求助110協(xié)同轉(zhuǎn)送，做好保護(hù)性約束，避免不必要的傷害，以往約束方面存在很多倫理糾紛，由公安約束可減少糾紛發(fā)生[2]。采用四肢分開(kāi)固定，腰部纏繞，約束帶第一圈打死結(jié)，予以固定，活動(dòng)度方面以能容納兩指為宜，以免對(duì)患者造成醫(yī)源性傷害[3]。② 個(gè)人防護(hù)要到位：傳染病患者的處置最重要的是切斷傳播路徑。特別是接觸傳播和飛沫傳播方式的傳染病病種，一定要做好患者的隔離措施，在狹小的救護(hù)車(chē)環(huán)境，無(wú)法做到絕對(duì)意義上的隔離，醫(yī)務(wù)人員一定要做好個(gè)人防護(hù)，建議二級(jí)防護(hù)措施（穿隔離衣，醫(yī)用帽子，醫(yī)用外科口罩，手套，佩戴一次性面屏）。③ 減少光源刺激，快速平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)：本例患者存在不停吐唾液、畏光、怕風(fēng)情況，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)盡量避免光線(xiàn)刺激。同時(shí)注意車(chē)速，盡量勻速，關(guān)好車(chē)窗，避免空氣流動(dòng)刺激。本例患者在急救車(chē)進(jìn)入隧道后，打開(kāi)車(chē)內(nèi)照射燈即出現(xiàn)躁狂加劇，試圖跳車(chē)，暴力傷醫(yī)等行為。④ 職業(yè)暴露后正確處置：當(dāng)發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，按照暴露等級(jí)處理，第一時(shí)間清洗、消毒，按規(guī)定進(jìn)行狂犬病疫苗接種及免疫球蛋白免疫。本案中兩名急救輔助人員，一名眼內(nèi)進(jìn)入患者唾液，一名面部被患者抓傷，均屬于三級(jí)暴露，需要立即清洗傷口，注射狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白。大量文獻(xiàn)表明，這樣的預(yù)防措施最有效[4]。⑤ 做好環(huán)境消毒：狂犬病病毒對(duì)環(huán)境抵抗力較差，不耐高溫，對(duì)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、乙醇、乙醚等較為敏感，常規(guī)消毒劑可滅活[5]。本案任務(wù)結(jié)束，按照“狂犬病”暴露后洗消規(guī)定，立即予以救護(hù)車(chē)內(nèi)物品消毒，車(chē)內(nèi)表面物品用75%酒精濕巾擦拭，季銨鹽消毒液噴灑，唾液分泌物污染表面徹底用含氯消毒劑稀釋液擦拭、拖地，再用紫外燈、臭氧消毒半小時(shí)以上，保持車(chē)內(nèi)環(huán)境潔凈。⑥ 適當(dāng)心理疏導(dǎo)，緩和患者及家屬情緒：對(duì)于這類(lèi)患者，家屬及本人內(nèi)心比較恐慌，相應(yīng)心理安慰及宣教，科普消毒隔離與自我防治知識(shí)，能夠安全把患者送到醫(yī)院，減少不必要事件的發(fā)生。

總之，院前急救工作環(huán)境也復(fù)雜多變，急救醫(yī)師接診患者處置時(shí)間短，診治手段單一。在不明確診斷，接診有類(lèi)似精神癥狀患者時(shí)，作為院前急救醫(yī)生要提高警惕，對(duì)傳染病防護(hù)的意識(shí)還需不斷增強(qiáng)。同時(shí)在接觸類(lèi)似病例轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要注意做好防范工作，避免職業(yè)暴露，減少不良事件的發(fā)生。