王瑩，李紅玲，李靜如，汪銀瑩

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223002；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū) 消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223001）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease, IBD）是包括克羅恩?。–rohn disease, CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）在內(nèi)的一組慢性非特異性腸道炎癥性疾病[1]。CD 與UC 是兩種不同的疾病，但存在諸多相似之處，其病因及發(fā)病機(jī)制均在探索階段，臨床均表現(xiàn)遷移反復(fù)、不易根治，故兩者的鑒別診斷一直存在較大難度[2]。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胃腸鏡及病理檢查已成為診斷CD與UC 的主要方式。內(nèi)鏡下多點活檢是在胃腸鏡下觀察到黏膜異常，但無法確定病變性質(zhì)的情況下，采用活檢鉗取黏膜組織送病理診斷，從而確診疾病的一種檢查方式[3]。本研究通過回顧性分析47 例CD 患者及53 例UC 患者的臨床資料，收集其內(nèi)鏡下活檢病理切片，歸納其內(nèi)鏡下表現(xiàn)及活檢病理學(xué)診斷結(jié)果，為IBD 的診斷提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年3月—2022年3月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院門診就診的47 例CD 患者（CD組）及53 例UC 患者（UC 組）的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見（2007年，濟(jì)南）》[4]的關(guān)于CD 與UC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者表現(xiàn)為腹瀉、腹痛及發(fā)熱等癥狀；③首次內(nèi)鏡下活檢時間距發(fā)病2 個月左右。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般細(xì)菌性腸炎與特殊結(jié)核性腸炎等腸道炎癥性疾病，大便培養(yǎng)觀察到結(jié)核菌、真菌及阿米巴原蟲；②臨床資料缺失。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究內(nèi)容知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料及實驗室指標(biāo)檢測通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的性別構(gòu)成、發(fā)病年齡及病程；入院后采集患者空腹靜脈血5 mL，抗凝后采用邁瑞B(yǎng)C-3000 Plus 全自動血細(xì)胞分析儀檢查血小板計數(shù)；采用魏氏法檢測紅細(xì)胞沉降率。

1.2.2 回顧臨床癥狀回顧患者腹痛、腹瀉、血便、發(fā)熱、貧血、腸外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)腫痛、皮膚表現(xiàn)、口腔潰瘍、肝膽表現(xiàn)、眼病變等）等臨床癥狀發(fā)生情況。

1.2.3 內(nèi)鏡下檢查回顧患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果。患者入院后采用日本Olympus 電子腸鏡行多點活檢，女性患者避開月經(jīng)期。無渣半流質(zhì)飲食3 d，檢查前1 晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道清潔。在病變部位取材，結(jié)直腸及回腸的活檢部位≥5 個，且每個部位取材≥2 次。采用40%中性甲醛固定所獲取的標(biāo)本，石蠟包埋，常規(guī)制作切片。由兩位年資＞5年的病理醫(yī)師共同完成病理學(xué)診斷報告。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床資料、實驗室指標(biāo)比較

CD 組與UC 組的性別構(gòu)成、發(fā)病年齡、病程、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料、實驗室指標(biāo)比較

2.2 兩組的臨床癥狀比較

CD 組腹痛34 例，腹瀉22 例，血便14 例，發(fā)熱19 例，貧血20 例，有腸外表現(xiàn)9 例；UC 組腹痛32 例，腹瀉42 例，血便40 例，發(fā)熱11 例，貧血10 例，有腸外表現(xiàn)3 例。兩組的腹痛率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的腹瀉率、血便率、發(fā)熱率、貧血率及腸外表現(xiàn)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），UC組腹瀉率、血便率高于CD 組，發(fā)熱率、貧血率及腸外表現(xiàn)率低于CD 組。見表2。

表2 兩組臨床癥狀比較 %

2.3 兩組內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較

CD 與UC 內(nèi)鏡下表現(xiàn)見圖1。兩組內(nèi)鏡下表現(xiàn)，CD 組與UC 組的回盲部病變、乙狀結(jié)腸病變、升結(jié)腸病變、直腸病變、病變節(jié)段分布、病變連續(xù)分布、環(huán)行潰瘍、縱行潰瘍、結(jié)節(jié)樣增生、阿弗他潰瘍、鵝卵石征的構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），UC 組乙狀結(jié)腸病變、直腸病變、病變連續(xù)分布、環(huán)行潰瘍的構(gòu)成比高于CD 組，回盲部病變、升結(jié)腸病變、病變節(jié)段分布、縱行潰瘍、結(jié)節(jié)樣增生、阿弗他潰瘍、鵝卵石征的構(gòu)成比低于CD 組。兩組息肉樣增生、腸腔狹窄的構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

圖1 CD與UC內(nèi)鏡下表現(xiàn)

表3 兩組內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較 例（%）

續(xù)表3

2.4 兩組內(nèi)鏡下活檢病理學(xué)診斷結(jié)果比較

CD 與UC 內(nèi)鏡下活檢病理學(xué)表現(xiàn)見圖2。兩組內(nèi)鏡下活檢病理學(xué)診斷結(jié)果：CD 組與UC 組黏膜表面不規(guī)則、絨毛樣表面、腺體萎縮、腺體分支、腺體扭曲或不規(guī)則、局灶間斷性炎癥細(xì)胞浸潤、肉芽腫樣小結(jié)、表面上皮糜爛或變扁、黏液細(xì)胞數(shù)量減少、裂隙樣潰瘍、假幽門腺化生、急性隱窩炎、隱窩膿腫、固有層中性粒細(xì)胞數(shù)量增多的構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。UC 組黏膜表面不規(guī)則、絨毛樣表面、腺體萎縮、腺體分支、腺體扭曲或不規(guī)則、表面上皮糜爛或變扁、黏液細(xì)胞數(shù)量減少、急性隱窩炎、隱窩膿腫、固有層中性粒細(xì)胞數(shù)量增多的構(gòu)成比高于CD 組，黏膜局灶間斷性炎癥細(xì)胞浸潤、肉芽腫樣小結(jié)、裂隙樣潰瘍、假幽門腺化生的構(gòu)成比低于CD 組。兩組黏膜固有層單個腺核細(xì)胞數(shù)量增多、腺體基底部細(xì)胞數(shù)量增多、淋巴細(xì)胞濾泡形成或細(xì)胞聚集、潘氏細(xì)胞化生的構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

圖2 CD與UC內(nèi)鏡下活檢病理學(xué)表現(xiàn) （HE染色×400）

表4 兩組內(nèi)鏡活檢病理表現(xiàn) 例（%）

3 討論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，CD 與UC 的發(fā)病率逐年攀升，對社會及患者家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)[5-7]。由于兩者的治療、預(yù)后均存在較大差異，因此，及時鑒別對于臨床意義重大。當(dāng)前內(nèi)鏡檢查在CD 與UC 的診斷中已有較為廣泛的應(yīng)用，但將內(nèi)鏡所觀察到的組織改變與通過內(nèi)鏡活檢獲取的組織病理學(xué)診斷結(jié)果聯(lián)合鑒別兩種疾病的意義尚未得到充分重視。分析原因為：相較于手術(shù)根治標(biāo)本，內(nèi)鏡下活檢獲取的材料有限；病理醫(yī)師對IBD 的病理變化缺少確切的了解；醫(yī)師對IBD 的鑒別診斷經(jīng)驗不足，尚無成熟、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)可遵循[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組的性別構(gòu)成、發(fā)病年齡、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CD 組發(fā)熱、貧血、腸外表現(xiàn)相對較多，UC 組腹瀉、血便相對較多。在CD 組與UC 組的內(nèi)鏡下表現(xiàn)中，CD 通常累及近端結(jié)腸與回腸末端，但不累及直腸，病變表現(xiàn)為節(jié)段性。此外，CD 可累及至整個消化道，研究發(fā)現(xiàn)約40%的CD 患者同時累及結(jié)腸與小腸[10-11]。阿弗他潰瘍是CD 最明顯也是最早的黏膜潰瘍，形成于黏膜淋巴小結(jié)，并表現(xiàn)為多灶樣分布[12]。UC 內(nèi)鏡下表現(xiàn)通常為病灶常累及乙狀結(jié)腸與直腸，病變表現(xiàn)為連續(xù)性而非節(jié)段性；增生部位通常表現(xiàn)為環(huán)形彌漫分布，無腸腔狹窄。

采用活檢標(biāo)本鑒別CD 與UC 時需沿用標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的評估方式，包括結(jié)構(gòu)改變、上皮改變及黏膜固有層變化（急性炎癥、慢性炎癥細(xì)胞浸潤）[13-14]。本研究結(jié)果顯示，UC 組黏膜表面不規(guī)則、絨毛樣改變，腺體分支、萎縮及扭曲不規(guī)則等黏膜結(jié)構(gòu)改變構(gòu)成比明顯高于CD 組。因此，當(dāng)通過病理組織形態(tài)學(xué)難以鑒別兩者時，患者發(fā)生以黏膜結(jié)構(gòu)為主的變化應(yīng)傾向于UC。炎癥集中于黏膜底部的隱窩上皮，即急性隱窩炎是UC 最早期、最基本的特征之一，是固有基底層毛細(xì)血管中的中性粒細(xì)胞浸潤入隱窩上皮而成，隨著病程的延長逐漸發(fā)展為隱窩膿腫，即隱窩中觀察到中性粒細(xì)胞。NOMURA 等[15]的研究也指出隱窩中觀察到中等量炎癥細(xì)胞浸潤高度提示CD。本研究結(jié)果顯示，UC 患者黏膜急性炎癥中隱窩炎、隱窩膿腫及固有層中性粒細(xì)胞數(shù)量增多的構(gòu)成比明顯高于CD 患者，與黏膜結(jié)構(gòu)改變的趨勢一致，分析原因為隱窩炎反復(fù)發(fā)作及隱窩膿腫導(dǎo)致腺體破壞，腺體反復(fù)進(jìn)行自我修復(fù)，最終導(dǎo)致腺體分支、萎縮及扭曲不規(guī)則等黏膜結(jié)構(gòu)改變[16-17]。此外，曹立軍等[18]指出，通過觀察腸壁各層次結(jié)構(gòu)的變化，有助于評估UC 的活動性。本研究結(jié)果顯示，UC 組黏膜上皮糜爛或變扁、黏膜細(xì)胞減少構(gòu)成比高于CD組，假幽門腺化生、裂隙樣潰瘍僅出現(xiàn)在CD 組中。UC 上皮慢性炎癥將引發(fā)黏蛋白丟失，顯微鏡下可觀察到黏液細(xì)胞減少。CD 屬局限性疾病，因此其活檢結(jié)果重點在于觀察黏膜結(jié)構(gòu)是否正常，病變是彌漫性還是局灶性，是否有肉芽腫小結(jié)。KEDIA 等[19]認(rèn)為，肉芽腫加上至少其他1 個特征才能診斷為CD。

綜上所述，在CD 與UC 的鑒別診斷中需將內(nèi)鏡下表現(xiàn)與多點活檢組織病理學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行綜合分析，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，提高診斷的準(zhǔn)確性。針對疑似CD 或UC 的患者，首次行內(nèi)鏡下活檢，應(yīng)從形態(tài)學(xué)分析，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、病變部位等進(jìn)行鑒別。病變局限于結(jié)腸黏膜、增生部位環(huán)形彌漫分布、無腸腔狹窄、黏膜結(jié)構(gòu)明顯改變及表面上皮糜爛或變扁等可診斷為UC。病變部位局限在回盲部或累及至整個消化道、阿弗他潰瘍、肉芽腫樣小結(jié)及間斷性炎癥細(xì)胞浸潤等傾向于CD 診斷。