李兆萍，王韞琪，方茂霖

（海南省中醫(yī)院 生殖中心 海南 ?？?570203）

婦女不孕的患病率約為15.5%，其中輸卵管阻塞性不孕占30%～40%，且發(fā)病率呈上漲趨勢，成為影響婦女生育能力的主要因素[1]。我國學(xué)者[2]對23 317 例不孕癥患者的調(diào)查顯示，在女性相關(guān)不孕病例中輸卵管因素不孕病例占82.1%，在繼發(fā)不孕女性中輸卵管因素不孕病例占92.9%。

輸卵管阻塞性不孕是指因盆腔感染、婦科手術(shù)等因素使輸卵管功能和結(jié)構(gòu)受到破壞，導(dǎo)致精卵結(jié)合或輸送障礙而引發(fā)的不孕[3]。輸卵管阻塞性不孕多為病原體感染盆腔組織，局部主要為輔助性T 細(xì)胞1（T helper cells 1, Th1）介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，引起慢性炎癥損傷和組織纖維化，導(dǎo)致輸卵管炎癥改變，出現(xiàn)管腔腫脹、滲出、積水、變粗、黏連、僵硬、扭曲、閉塞不通等病理改變[4]。輸卵管阻塞性不孕屬于中醫(yī)學(xué)“不孕”“癥瘕”等范疇，病位在胞宮脈絡(luò)，濕熱瘀滯胞絡(luò)，沖任失司，胞絡(luò)不通，精卵不得融合，胎孕不成[2，5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以局部處理為主，但婦科內(nèi)鏡手術(shù)治療后部分患者輸卵管容易再黏連；輸卵管通液術(shù)和介入治療能使部分管腔內(nèi)黏連通暢，但不能解除管腔外黏連，后者致拾卵、排卵困難，仍不能懷孕[5]。輸卵管阻塞性不孕成為婦科和生殖醫(yī)學(xué)科臨床亟須解決的問題。除全身辨證內(nèi)治外，中醫(yī)也非常重視輸卵管阻塞性不孕局部辨病治療，中藥灌腸法、中藥貼敷法、中藥離子導(dǎo)入法等廣泛用于輸卵管阻塞性不孕治療，藥物直達(dá)病所，局部藥物濃度高，能消散炎癥，松解黏連，改善管腔纖維化，起到疏通管腔、助孕的效果，并可減少藥物口服引起的胃腸道反應(yīng)[2，5-6]。紅藤合劑為本院協(xié)定處方，已應(yīng)用臨床多年，具有清熱解毒、活血化瘀、行氣通絡(luò)等功效，紅藤合劑灌腸聯(lián)合輸卵管通液術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕，可促進(jìn)輸卵管再通，提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)率[7]。本研究進(jìn)一步評價了紅藤合劑灌腸對輸卵管阻塞性不孕盆腔局部炎癥、纖維化、微循環(huán)障礙等微環(huán)境的影響，以探明其作用機制，為臨床使用提供更多科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

選取2019年5月—2020年9月海南省中醫(yī)院婦科門診140 例輸卵管阻塞性不孕患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組70 例。本研究經(jīng)海南省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（BF20190307），所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 輸卵管阻塞性不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第9 版[8]，不孕癥是指女性無避孕、有規(guī)律性生活至少12 個月未孕。不孕癥經(jīng)子宮輸卵管造影顯示輸卵管單側(cè)或雙側(cè)阻塞、不通暢[9]，可診斷為輸卵管阻塞性不孕。

1.2.2 濕熱瘀滯胞宮證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[10]并結(jié)合臨床制定：婚久不孕，下腹疼痛或墜痛，腰骶酸痛，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色紫暗，或經(jīng)行不暢，帶下量多，色黃，多伴異味，性交痛，舌淡暗或有瘀斑，苔膩，脈細(xì)澀或沉遲無力。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸卵管阻塞性不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合濕熱瘀滯胞宮辨證；③年齡20～40 歲；④已婚，有性生活史；⑤男方生殖功能正常；⑥月經(jīng)周期、經(jīng)期基本正常，超聲監(jiān)測排卵正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他不孕因素；②合并宮、盆腔其他婦科疾病者；③合并內(nèi)分泌疾病、生殖道畸形者；④惡性腫瘤、精神病患者；⑤合并嚴(yán)重痔瘡、肛裂等灌腸禁忌證者；⑥合并嚴(yán)重肝、腎功能不全，心肺功能障礙，凝血功能障礙者；⑦嚴(yán)重過敏體質(zhì)，對研究已知藥物有使用禁忌者。

1.4 治療方法

對照組給予輸卵管通液術(shù)治療。慶大霉素16萬u，糜蛋白酶4 000 IU，地塞米松注射液10 mg，利多卡因2 mL，將藥物溶于注射用水20 mL 中，混合均勻，經(jīng)通液導(dǎo)管緩慢注入宮腔[7]。治療時間為月經(jīng)結(jié)束后3～7 d，術(shù)前3 d 禁性生活，術(shù)后口服阿奇霉素片，0.5 g/次，1 次/d，連續(xù)3 d，術(shù)后2 周禁止盆浴和性生活。3 個月經(jīng)周期為1 個療程，期間需避孕。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予紅藤合劑灌腸。藥物組成：紅藤20 g、雞血藤15 g、敗醬草20 g、地龍15 g、丹參20 g、山藥20 g、虎杖20 g、紫花地丁20 g、蛇床子15 g、白花蛇舌草20 g[7]，由醫(yī)院制劑室濃煎成每劑150 mL，1 次/d，于睡前保留灌腸。每月經(jīng)周期至少治療15 d，經(jīng)期停藥。連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 輸卵管再通情況治療前后行子宮輸卵管造影檢查。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：阻塞，卵巢周邊未見造影劑彌散；通而不暢，卵巢周邊造影劑呈半環(huán)狀或不連續(xù)弧狀強回聲彌散；通暢，卵巢周邊造影劑呈環(huán)狀強回聲彌散。再通率=（雙側(cè)通暢+單側(cè)通暢）/總例數(shù)×100%

1.5.2 妊娠情況治療后經(jīng)子宮輸卵管造影檢查至少有一側(cè)輸卵管通暢的患者，每3 個月進(jìn)行1 次隨訪，共隨訪4 次（隨訪時間12 個月），記錄妊娠情況。

1.5.3 復(fù)發(fā)情況上述隨訪期間未妊娠者，再次行子宮輸卵管造影檢查，評估輸卵管通暢度，記錄復(fù)發(fā)情況。單側(cè)或雙側(cè)輸卵管通暢后經(jīng)檢查為通而不暢或阻塞均視為復(fù)發(fā)。

1.5.4 中醫(yī)癥候和局部體征評分中醫(yī)癥候（下腹疼痛/墜痛，腰骶酸痛，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色紫暗，帶下量多，性交痛）和局部體征（子宮活動受限、子宮壓痛、附件區(qū)壓痛、附件包塊、宮骶韌帶增粗/觸痛）按無（即正常）、輕、中、重分別記0 分、1 分、2 分、3 分。治療前后各評價1 次。

1.5.5 子宮內(nèi)膜容受性治療前后行彩色多普勒超聲檢查，檢查時間為排卵日（±1 d），記錄子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜類型（A 型、B 型、C 型）；并測量子宮內(nèi)膜動脈阻力指數(shù)（resistance index, RI）、搏動指數(shù)（perfusion index, PI）及血管化血流指數(shù)（vascular flow index,VFI），測量3 次，取平均數(shù)。

1.5.6 宮腔液細(xì)胞因子檢測治療前后行子宮輸卵管造影檢查前，以20 mL 注射用水緩慢推注入輸卵管，取自宮頸部溢出液體，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 檢測白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1, TGF-β1）及結(jié)締組織生長因子（connective tissue growth factor,CTGF）水平。

1.5.7 月經(jīng)血細(xì)胞因子檢測采集月經(jīng)周期第2天、第3 天、第4 天的血液各2 mL，離心分離血清后混合，采用ELISA 檢測趨化因子1（Chemokine 1,CXCL1）、趨化因子13（Chemokine 13, CXCL13）、IL-6及TNF-α 水平。治療前后各檢測1 次。

1.5.8 安全性評價記錄研究期間不良事件。檢查治療前后心電圖及一般生化指標(biāo)（肝腎功能、血尿常規(guī)）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者年齡、不孕病程、不孕類型、阻塞情況、阻塞部位等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究期間，對照組有5 例患者因轉(zhuǎn)院而脫失，有3 例違背方案用藥而剔除，最終完成62 例；觀察組有6 例患者因轉(zhuǎn)院而脫失，有1 例違背方案用藥而剔除，最終完成63 例。

表1 兩組基線資料比較 （n=70）

2.2 兩組治療后輸卵管再通率比較

對照組輸卵管再通患者36 例，再通率為58.06%（36/62），觀察組輸卵管再通患者48 例，再通率為76.19%（48/63），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.657，P=0.031），觀察組再通率高于對照組。

2.3 兩組妊娠和復(fù)發(fā)情況比較

1年的隨訪期間，兩組患者（輸卵管再通患者）妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組；兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表2。

表2 兩組妊娠和復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

2.4 兩組治療前后中醫(yī)癥候和局部體征評分比較

兩組患者治療前后中醫(yī)癥候和局部體征評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候和局部體征評分差值比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候和局部體征評分差值比較（分，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值n 62 63中醫(yī)癥候4.78±0.74 6.93±0.87 14.891 0.000局部體征4.74±0.69 7.67±0.76 22.573 0.000

2.5 兩組治療前后子宮內(nèi)膜容受性比較

兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、A 型子宮內(nèi)膜、VFI、RI 和PI 差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后子宮內(nèi)膜容受性各指標(biāo)差值比較 （±s）

表4 兩組治療前后子宮內(nèi)膜容受性各指標(biāo)差值比較 （±s）

組別對照組觀察組t 值P 值n 62 63子宮內(nèi)膜厚度/mm 1.21±0.16 1.78±0.21 17.084 0.000 A型子宮內(nèi)膜/%14.82±2.07 23.14±2.93 18.358 0.000 RI 0.23±0.07 0.47±0.10 15.564 0.000 PI 0.27±0.08 0.48±0.10 16.143 0.000 VFI 2.86±0.41 5.43±0.64 26.776 0.000

2.6 兩組治療前后宮腔液細(xì)胞因子比較

兩組患者治療前后宮腔液IL-6、TNF-α、TGF-β1及CTGF 差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后宮腔液細(xì)胞因子差值比較（ng/L，±s）

表5 兩組治療前后宮腔液細(xì)胞因子差值比較（ng/L，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值n 62 63 IL-6 16.98±2.27 22.91±2.84 12.905 0.000 TNF-α 11.52±1.37 16.81±2.04 17.275 0.000 TGF-β1 0.44±0.09 0.97±0.12 23.076 0.000 CTGF 0.48±0.10 1.13±1.21 25.364 0.000

2.7 兩組治療前后月經(jīng)血細(xì)胞因子比較

兩組患者治療前后月經(jīng)血CXCL1、CXCL13、IL-6 及TNF-α 差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后月經(jīng)血細(xì)胞因子差值比較 （±s）

表6 兩組治療前后月經(jīng)血細(xì)胞因子差值比較 （±s）

組別n對照組觀察組t 值P 值62 63 CXCL1/（ng/mL）3.63±0.49 5.33±0.57 17.890 0.000 CXCL13/（ng/mL）1.81±0.25 3.41±0.46 24.212 0.000 IL-6/（ng/L）15.29±2.31 21.60±2.94 13.351 0.000 TNF-α/（ng/L）9.69±1.08 14.07±1.62 17.811 0.000

2.8 安全性評價

本研究期間沒有發(fā)現(xiàn)與使用紅藤合劑灌腸相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

輸卵管阻塞性不孕目前治療以手術(shù)機械疏通為主，可使輸卵管解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，再通率較高，但術(shù)后再閉塞率也居高不下，并且輸卵管功能被破壞，嚴(yán)重影響了遠(yuǎn)期妊娠率[11]。輸卵管通液術(shù)為輸卵管阻塞的傳統(tǒng)治療措施，具有操作性強、費用低、患者接受程度高等特點，但同時增加了宮腔感染的風(fēng)險，也有盲目性、可靠性差、機械性損傷等缺點[5]。

中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識到輸卵管的存在，并且指出其在受精成孕方面的作用，如《格致余論·受胎論》中指出：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮。一系在下，上有兩岐，一達(dá)于左，一達(dá)于右”?！渡蚴吓戚嬕氛J(rèn)為：“若子宮受病，子管閉塞，子核有恙，核無精珠者，皆不受孕”，可見輸卵管阻塞則不能受孕。國醫(yī)大師許潤三教授指出該病主要病機為瘀血停滯于胞脈，使兩精不能相合而致不孕，臨床重視局部辨病，認(rèn)為機械損傷是輸卵管阻塞性不孕主要病因，局部辨病就是辨清病因，針對性地給予抗炎癥滲出、消積水、松解黏連的藥物，以提高治療效果，并認(rèn)為中藥保留灌腸治療該病具有優(yōu)勢，藥物可直接作用于病所[12]。筆者認(rèn)為該病多因胞脈空虛，濕熱毒邪內(nèi)侵，客于胞宮，濕熱瘀結(jié)沖任，胞脈閉塞所致，因此多治以活血化瘀、解毒化濕之法[7]。本組紅藤合劑中紅藤以清熱解毒、活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕之功，為君藥，敗醬草清熱解毒、活血祛瘀，丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，共為臣藥，虎杖、紫花地丁、蛇床子、白花蛇舌草清熱解毒燥濕，地龍活血通絡(luò)，雞血藤補血、活血、通絡(luò)，山藥補腎健脾化濕濁，共為佐藥，全方共奏清熱解毒、活血化瘀、行氣通絡(luò)之功[7]。本研究顯示紅藤合劑灌腸聯(lián)合輸卵管通液術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕可降低中醫(yī)癥候和局部體征評分，提高輸卵管再通率和臨床妊娠率，并降低復(fù)發(fā)率，臨床使用安全。

子宮內(nèi)膜容受性可反映子宮內(nèi)膜容受胚胎著床的能力，通過對子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)、容積及血流情況的綜合評估評價子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、著床的能力[13]。子宮動脈及內(nèi)膜與內(nèi)膜下動脈血流參數(shù)如RI、PI 及VFI 反映了內(nèi)膜及盆腔的微循環(huán)情況，是預(yù)測妊娠重要指標(biāo)[14]。輸卵管阻塞性不孕多繼發(fā)于盆腔的慢性炎癥，子宮、輸卵管、卵巢等組織存在纖維化、黏連等病理變化，使局部組織缺血、缺氧伴有代謝機能改變、循環(huán)障礙、血流變異等過程[15]。本研究顯示紅藤合劑灌腸可明顯改善輸卵管阻塞性不孕子宮內(nèi)膜的血流參數(shù)，提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床，從而改善妊娠結(jié)局。

慢性炎癥引起生殖系統(tǒng)局部微環(huán)境中細(xì)胞因子種類和功能紊亂，一方面使輸卵管黏連、堵塞，導(dǎo)致精子與卵子不能結(jié)合而受孕，另一方面改變子宮內(nèi)環(huán)境，也影響胚胎著床[4-5]。本研究試圖從輸卵管-宮腔灌洗液和月經(jīng)血細(xì)胞因子的變化探討紅藤合劑灌腸對輸卵管阻塞性不孕局部微環(huán)境的影響。趨化因子是一種可溶性小分子蛋白，能與中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、T 細(xì)胞、肥大細(xì)胞等表面的受體結(jié)合，活化免疫細(xì)胞，參與細(xì)胞毒效應(yīng)。子宮內(nèi)膜微循環(huán)中的CXCL1、CXCL13 使B 淋巴細(xì)胞選擇性外滲，進(jìn)入子宮內(nèi)膜間質(zhì)，可引起內(nèi)膜、輸卵管的炎癥[16]。免疫細(xì)胞活化后會釋放大量的致炎因子如IL-6、TNF-α等，破壞了局部微環(huán)境，引起輸卵管和子宮內(nèi)膜免疫損傷[17]。IL-6 能介導(dǎo)活化的單核巨噬細(xì)胞及其他炎性介質(zhì)進(jìn)入腹腔，形成輸卵管局部組織黏連[18]，腹腔液中高濃度的IL-6可抑制輸卵管纖毛擺動，影響精卵的運送，引起炎癥反應(yīng)和不孕[7]，TNF-α 除了介導(dǎo)性細(xì)胞釋放毒性物質(zhì)，引起炎癥損傷外，還促使成纖維細(xì)胞增生，加速病理損傷和組織纖維化，引起管腔黏連閉塞[7，18]。上述可知，炎癥反應(yīng)引起的輸卵管纖維化是輸卵管阻塞性不孕重要的病理基礎(chǔ)，有效地控制輸卵管纖維化是降低輸卵管阻塞性不孕的關(guān)鍵[19]。TGF-β1與CTGF 是兩種主要的促纖維化因子，在輸卵管炎癥和纖維化的過程中扮演著關(guān)鍵角色[19]。TGF-β1是活性最強的促纖維化因子，有研究證實在輸卵管阻塞性不孕患者輸卵管液和輸卵管傘端黏連部位均呈高表達(dá)，明顯高于未黏連患者[20]。CTGF 為TGF-β1下游反應(yīng)介質(zhì)，可促進(jìn)纖維化進(jìn)程和組織重塑[19]。本研究顯示紅藤合劑灌腸可降低輸卵管宮腔灌洗液和月經(jīng)血趨化因子、炎癥因子及致纖維化因子水平，改善了局部微環(huán)境，減輕炎癥損傷，阻止輸卵管纖維化，從而有利于輸卵管阻塞性不孕的改善。

藥理實驗證實紅藤合劑中紅藤具抑制病原微生物、抑制炎癥相關(guān)反應(yīng)、改善微循環(huán)、降低組織黏連程度、抗氧化及保胎作用[21]。敗醬草有抑菌、抗病毒、抗炎、抗氧化等作用[22]。丹參有抗凝血、抗血小板聚集，改善微循環(huán)作用，有免疫調(diào)節(jié)、抗炎作用，有抗纖維化、抗氧化及鎮(zhèn)痛作用[23]。雞血藤能改善血液循環(huán)系統(tǒng)、抗氧化、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫炎癥因子、抗炎、鎮(zhèn)痛等等[24]。地龍有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，能改善微循環(huán)和血液流變，能抗組織纖維化[25]。虎杖有抗炎、抗病毒、抗菌、抗血栓、改變血流變、擴張血管、抗氧化等藥理作用[26]。紫花地丁[27]、白花蛇舌草[28]具有抗病毒、抗菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等藥理作用。可見紅藤合劑治療輸卵管阻塞性不孕的藥理效應(yīng)可能包括抗病原微生物作用，免疫調(diào)節(jié)、抗炎作用，改善微循環(huán)和抗纖維化，降低組織黏連等。

綜上所述，紅藤合劑灌腸聯(lián)合輸卵管通液術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕可減輕臨床癥狀，改善局部微循環(huán)和局部微環(huán)境，提高輸卵管再通率和臨床妊娠率，并降低復(fù)發(fā)率，臨床使用安全。