張 帆 孫菲菲 楊寶琦 周桂芝 劉永霞 耿建輝 王廣進(jìn)

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

異物肉芽腫是由不能降解的異物進(jìn)入人體后機(jī)體發(fā)生的組織炎癥反應(yīng)。根據(jù)異物來源可分為內(nèi)源性異物肉芽腫和外源性異物肉芽腫。我們診治了兩例因臀部注射黃體酮后導(dǎo)致的異物肉芽腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者1，女，34歲，工人。因發(fā)現(xiàn)臀部結(jié)節(jié)半年，破潰1個(gè)半月來我院就診?；颊甙肽昵鞍l(fā)現(xiàn)雙側(cè)臀部出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，曾行超聲示：結(jié)節(jié)性脂膜炎改變，未治療，后感結(jié)節(jié)增大再次行超聲示：雙側(cè)臀部外上方及皮下淺筋膜層注射性肉芽腫改變。左側(cè)臀部結(jié)節(jié)表面皮膚出現(xiàn)破潰，伴有膿液流出，無發(fā)熱，局部無疼痛。外院給予切開引流治療，愈合后再次發(fā)生破潰流膿，遂至我院就診。既往體健，無藥物過敏史。患者5年前因“保胎”治療曾有臀部肌肉注射“黃體酮”1個(gè)月的病史。系統(tǒng)查體無異常。皮膚科查體：雙側(cè)臀部可觸及共四處花生至土豆大的皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊緣不整，邊界清楚，活動(dòng)度尚可，觸之無疼痛感。皮溫正常。左側(cè)臀部較大結(jié)節(jié)表面可見一長約5 cm的線狀切口，表面少許黃紅色液體滲出(圖1a、1b)。

皮膚超聲檢查示：雙側(cè)臀部低回聲包塊形成。手術(shù)探查可見腫物位于臀大肌外脂肪層內(nèi)，無完整包膜，周圍脂肪輕度液化(圖1c)。術(shù)后組織病理示：表皮大致正常，脂肪層大量中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤，見黃色均一化物質(zhì)(圖1d)。PAS染色及抗酸染色均為陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化、大便常規(guī)、尿常規(guī)等未見異常。破潰處細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

圖1 1a：患者1雙側(cè)臀部多發(fā)皮下結(jié)節(jié)；1b：患者1初診時(shí)左側(cè)臀部線狀切口，表面少許滲出；1c：患者1經(jīng)手術(shù)切除的皮下包塊；1d：脂肪層大量嗜中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞巨細(xì)胞浸潤，見黃色均一化物質(zhì)。真皮可見多個(gè)腔隙(HE，×200)

診斷：異物肉芽腫。治療：患者經(jīng)手術(shù)取出2處結(jié)節(jié)，剩余2處結(jié)節(jié)待原切口炎癥消退后再次行手術(shù)切除?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，切口皮膚長勢良好，進(jìn)一步隨訪中。

患者2，女，34歲。因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)臀部皮下結(jié)節(jié)并伴有破潰3年來診。患者訴6年前因保胎曾多次行臀部黃體酮皮下注射治療，自訴共計(jì)800針次。3年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)臀部出現(xiàn)多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，無明顯自覺癥狀，結(jié)節(jié)上方皮膚伴反復(fù)破潰。遂至我院就診?；颊呒韧w健，家族中無類似病史。系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科檢查：左側(cè)臀部上外側(cè)皮膚表面見一暗紅色斑片，邊界不清，其下可觸及一雞蛋大的類圓形結(jié)節(jié)(圖2a)，觸診雙側(cè)臀部可觸及10余個(gè)豆粒至雞蛋大的皮下結(jié)節(jié)，散在分布，觸之質(zhì)硬無壓痛，活動(dòng)度可，與周圍組織無粘連。組織病理示：表皮角化過度，棘層增厚，真皮內(nèi)中深層見大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，局部散在不規(guī)則形的淡黃色物質(zhì)。符合異物肉芽腫(圖2b)。治療：手術(shù)完整切除兩處皮下結(jié)節(jié)，體積分別為3 cm×3 cm×2 cm、3 cm×2.2 cm×1.5 cm。

圖2 2a：患者2右側(cè)臀部側(cè)上方暗紅色斑片，其下可觸及質(zhì)硬的皮下結(jié)節(jié)；2b：表皮角化過度，棘層增厚，真皮內(nèi)中深層見大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞浸潤，局部散在不規(guī)則形的淡黃色物質(zhì)(HE,×100)

黃體酮注射液中含有苯甲醇和注射用大豆油，經(jīng)皮膚注射后不易吸收。其次注射部位淺、多次反復(fù)注射以及局部感染等多種因素都可能形成不可吸收的皮膚硬結(jié)。表皮及真皮內(nèi)無法吸收的黃體酮及代謝物質(zhì)，吸引單核細(xì)胞移入，并分化為巨噬細(xì)胞，聚集的巨噬細(xì)胞最終導(dǎo)致了肉芽腫的形成。本文兩例患者病理均提示多核巨噬細(xì)胞浸潤，并可見黃色均一物質(zhì)，為異物肉芽腫的表現(xiàn)。

異物肉芽腫根據(jù)臨床和病理表現(xiàn)的不同可分為囊性肉芽腫、脂肪性肉芽腫、硬化性及混合性異物肉芽腫[1]。由于不同種類的異物肉芽腫界限不清，本文兩例患者不再進(jìn)行分型。注射黃體酮后導(dǎo)致巨大異物肉芽腫鮮有報(bào)道，這可能與患者多為育齡期婦女，不愿接受病理活檢等有創(chuàng)操作有關(guān)。我國學(xué)者王琳和王穎等曾先后報(bào)道過兩例[2,3]。異物進(jìn)入皮膚與肉芽腫的形成時(shí)間差距很大，有時(shí)可以長達(dá)數(shù)年。本例患者臀部注射黃體酮5年后才被發(fā)現(xiàn)，一方面可能與臀部皮下組織肥厚，結(jié)節(jié)不易被發(fā)現(xiàn)，另一方面，肉芽腫可能是在注射多年后才慢慢形成有關(guān)。外科切除是治療硬化性脂肪肉芽腫最快速有效的辦法。黃雪花等[4]總結(jié)了關(guān)于注射黃體酮時(shí)預(yù)防不良反應(yīng)的方法，首先選取注射部位的皮膚應(yīng)是正常的，其次注射前最好進(jìn)行熱敷，以加速藥物的流通避免淤積，另外注射后有條件的可以加用馬鈴薯外敷。還可以采用Z字形注射法進(jìn)行注射，方便藥物進(jìn)入皮膚深層。

總之，該病可在異物注射多年后發(fā)病，較隱匿，且通常無自覺癥狀，若繼發(fā)破潰感染后更容易誤診漏診，重要的病史及典型的病理表現(xiàn)是診斷本病的關(guān)鍵。