歐倩瀅 林樂韋華 陳開寧 全會(huì)標(biāo)

患者，男，43歲，因“頸前疼痛、發(fā)熱4周”于2019年11月8日收入我院內(nèi)分泌科?；颊?周前因受涼出現(xiàn)右側(cè)頸前疼痛，伴頸前腫塊、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫39 ℃，在外院予頭孢(具體用藥不詳)治療2天癥狀稍好轉(zhuǎn)。3周前于我院門診就診，體格檢查甲狀腺右葉質(zhì)地硬、有觸痛；WBC計(jì)數(shù)9.83×109/L(3.50～9.50×109/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)正常、C反應(yīng)蛋白(CRP)68.480 mg/L(0.068～8.200 mg/L)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)23.0 mm/h(≤20.9 mm/h)，游離甲狀腺激素(FT4)16.10 pmol/L(7.86～14.41 pmol/L)，游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、超敏促甲狀腺素(TSH)、促甲狀腺素受體抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體均正常；甲狀腺彩色超聲檢查結(jié)果：甲狀腺右葉體積飽滿，內(nèi)見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍約29 mm×19 mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，有明顯壓痛；彩色多普勒血流顯像(CDFI)：其內(nèi)及周邊見血流信號(hào)。甲狀腺右葉低回聲區(qū)(考慮亞急性甲狀腺炎)。甲狀腺攝碘率：4 h 2.48%，24 h 4.03%。考慮診斷為亞急性甲狀腺炎，予潑尼松每次10 mg、每天2次口服治療約半個(gè)月。服藥后右頸前疼痛逐漸減輕，頸前腫塊逐漸縮小，但期間仍有發(fā)熱，最高體溫38 ℃，自行服用布洛芬后體溫降至正常?；颊呷朐呵?天出現(xiàn)左側(cè)頸前疼痛和腫塊，仍繼續(xù)服用潑尼松。入院前2天左頸前疼痛加重、腫塊變大，疼痛可放射至左側(cè)面部、下頜部，復(fù)查WBC計(jì)數(shù)14.85×109/L，CRP 103.71 mg/L，ESR 54.0 mm/h，NEU% 83.3%(40.0%～75.0%)，遂收入院。患者既往無甲狀腺疾病相關(guān)病史、口咽部及頸部外傷史、頸部創(chuàng)傷性手術(shù)操作史、頸部放射線照射史。體格檢查：T 36.5 ℃，P 103次/分，R 22次/分，Bp 171/69 mmHg。無突眼征。甲狀腺Ⅱ度腫大，甲狀腺右葉可觸及結(jié)節(jié)、質(zhì)偏硬、輕壓痛，甲狀腺左葉下葉可觸及結(jié)節(jié)、邊界模糊、質(zhì)韌、皮溫稍高、明顯壓痛、無波動(dòng)感，未聞及血管雜音。心肺腹無異常。無雙手細(xì)顫。入院后輔助檢查：甲狀腺功能：FT37.55 pmol/L(2.63～5.70 pmol/L)、FT421.37 pmol/L(9.01～19.05 pmol/L)、TSH 0.007 mIU/L(0.350～4.940 mIU/L)。2次血培養(yǎng)均提示無菌生長(zhǎng)。甲狀腺核素顯像檢查：甲狀腺功能受抑制，未見顯影。頸部CT檢查：甲狀腺密度減低，頸部多發(fā)小淋巴結(jié)影。復(fù)查甲狀腺彩色超聲檢查結(jié)果：甲狀腺右葉可見一片狀低回聲區(qū)，范圍約41 mm×21 mm，幾乎占滿邊界且邊界不清，內(nèi)回聲欠均勻，內(nèi)未見明顯無回聲區(qū)；CDFI：其邊緣及內(nèi)部可見稍豐富血流信號(hào)。甲狀腺左葉下段可見一片狀低回聲區(qū)，范圍約25 mm×8 mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)未見明顯無回聲區(qū)，有明顯壓痛；CDFI：其邊緣及內(nèi)部可見稍豐富血流信號(hào)?？紤]化膿性甲狀腺炎。左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，考慮淋巴結(jié)炎。尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖均正常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢查結(jié)果均為陰性。胸部CT檢查未見異常。初步診斷為亞急性甲狀腺炎(SAT)合并急性化膿性甲狀腺炎(AST)。入院后先予哌拉西林舒巴坦(每次3 g，每12 h 1次)靜脈輸注抗感染，依托考昔(每次60 mg，每日1次)鎮(zhèn)痛。治療2天體溫峰值無下降，頸部疼痛無好轉(zhuǎn)，遂更換為亞胺培南西司他丁(每次1 g，每8 h 1次)靜脈輸注后，體溫峰值呈下降趨勢(shì)，但體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉皮溫較入院時(shí)明顯升高，復(fù)查WBC計(jì)數(shù)13.89×109/L，CRP 212.56 mg/L，考慮化膿性甲狀腺炎常見致病菌為金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌，故聯(lián)用萬古霉素(每次1 g，每12 h 1次)靜脈輸注，患者病情好轉(zhuǎn)后改為頭孢克洛(每次0.375 g，每日2次)口服抗感染。患者感染控制后，體溫正常，甲狀腺左葉皮溫降低、質(zhì)地變軟，復(fù)查WBC計(jì)數(shù)10.03×109/L，NEU%正常，CRP 214.72 mg/L，考慮為SAT并發(fā)AST，故重新使用潑尼松(每次10 mg，每日3次)口服抗炎治療。住院第8天，病情好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)口服頭孢克洛(每次 0.375 g，每日2次)共6天，潑尼松逐漸減量至停用。2020年5月20日復(fù)診，甲狀腺體格檢查無異常，血常規(guī)、CRP、ESR、甲狀腺功能及促甲狀腺素受體抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體正常。甲狀腺彩色超聲檢查結(jié)果：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲稍減低，血供Ⅰ級(jí)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，內(nèi)可見少許血流信號(hào)，提示甲狀腺炎恢復(fù)期。

討 論

AST是一種臨床罕見的甲狀腺非特異性感染性炎癥，占所有甲狀腺疾病的0.1%～0.7%[1]。常以發(fā)熱、頸前區(qū)疼痛及腫塊起病。因早期臨床表現(xiàn)不典型，易被誤診為SAT。AST通常發(fā)生于既往存在的甲狀腺疾病(如甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)、腫瘤等)或免疫抑制狀態(tài)患者[2]。臨床少見SAT合并AST，AST易被SAT病情所掩蓋而漏診，從而延誤治療。本例報(bào)道總結(jié)該疾病患者的病情演變和處理措施，旨在增加臨床醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn)。AST發(fā)病主要與下列因素有關(guān)：甲狀腺基礎(chǔ)疾病(如甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)繼發(fā)感染、醫(yī)源性感染、先天性畸形、甲狀腺附近炎癥直接蔓延、口咽部外傷以及免疫缺陷或免疫功能低下[3]。其中最常見的原因?yàn)橄忍煨岳鏍罡C瘺。SAT是一種自限性的非細(xì)菌導(dǎo)致的甲狀腺炎癥，占甲狀腺疾病的5%[4]。目前認(rèn)為其與病毒感染后激活細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的破壞有關(guān)。兩種疾病發(fā)病機(jī)制完全不同，但早期臨床表現(xiàn)相似，均可表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛、發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)升高、ESR增快、CRP增高。兩者甲狀腺超聲均可表現(xiàn)為不均勻的片狀低回聲區(qū)，血流信號(hào)無明顯差異，均可引起頸部淋巴結(jié)腫大。在臨床中有時(shí)難以區(qū)別，主要需通過對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)鑒別，SAT使用糖皮質(zhì)激素治療效果顯著，而AST如持續(xù)用激素治療則可導(dǎo)致病情惡化。此外，甲狀腺細(xì)針穿刺對(duì)兩者鑒別也具有一定價(jià)值。兩者主要的臨床鑒別要點(diǎn)見表1。

表1 SAT和AST的臨床鑒別要點(diǎn)

SAT和AST這兩種疾病不同的發(fā)病機(jī)制對(duì)應(yīng)的治療方案完全不同。對(duì)于輕、中度SAT患者，一般首先給予解熱鎮(zhèn)痛藥物治療。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，糖皮質(zhì)激素是重要和有效的治療手段[5]，并可借助其療效及輔助檢查與其他類型甲狀腺疾病相鑒別[6-7]。本例患者在糖皮質(zhì)激素治療期間仍有發(fā)熱、甲狀腺新發(fā)部位疼痛，是考慮到并發(fā)AST的臨床線索。AST病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)正確診斷及治療可引起敗血癥、氣管食管瘺、壞死性縱隔炎或心包炎，局部膿腫壓迫導(dǎo)致呼吸和吞咽困難，危及生命，病死率為3.7%～12.1%[8]。因此AST強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期抗感染治療。AST的致病菌中，約39%為革蘭陽性需氧菌，最常見為金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌；約25%為革蘭陰性需氧菌，常見為流感嗜血桿菌和大腸埃希菌；約12%為厭氧菌，多為口咽部菌群，常見為擬桿菌屬和消化鏈球菌屬；約15%為真菌；約9%為結(jié)核桿菌和非典型分枝桿菌[9-10]。AST可為單一病原菌感染，也可發(fā)生混合感染。因此AST在急性炎癥期應(yīng)予廣譜抗生素，兼顧革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及厭氧菌。本例患者抗感染治療后復(fù)查甲狀腺彩超未見膿腫形成，避免了外科干預(yù)，靜脈使用抗生素時(shí)間短，住院時(shí)間短，正是前期抗生素使用力度充足、干預(yù)及時(shí)的結(jié)果。對(duì)于SAT的治療，在急性感染尚未控制之前，暫停糖皮質(zhì)激素，予解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥緩解疼痛，待感染控制后再重新使用糖皮質(zhì)激素治療。本例患者治療成功的關(guān)鍵在于及時(shí)診斷AST，積極抗感染及合理的抗炎治療。曾有文獻(xiàn)報(bào)道1例不排除合并SAT的AST患者，起病1個(gè)多月后確診AST，持續(xù)予糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)先后予頭孢呋辛、頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染，該例患者最終出現(xiàn)甲狀腺膿腫形成，經(jīng)手術(shù)置管引流后病情才逐漸好轉(zhuǎn)，出院時(shí)因甲狀腺功能減退予優(yōu)甲樂替代治療。

95%AST患者合并梨狀隱窩，故確診AST的患者均需行咽喉內(nèi)窺鏡或食管吞鋇檢查，明確有無梨狀隱窩[11]。CT檢查也可用于明確梨狀隱窩。本例患者行頸部CT雖未見梨狀窩瘺，但CT檢查結(jié)果在AST早期可能會(huì)出現(xiàn)假陰性[12]，因此在急性期緩解后應(yīng)行咽喉鏡和吞鋇造影檢查以證實(shí)[13-14]。本例患者未進(jìn)一步行上述檢查，此為本病例的不足之處?？蓪?duì)患者定期隨訪，如沒有復(fù)發(fā)，則存在解剖異常的可能性較小。

SAT和AST可同時(shí)出現(xiàn)在同一患者中，特別是在使用糖皮質(zhì)激素治療的情況下。兩種疾病的治療方向大相徑庭，當(dāng)二者共存時(shí)，在急性炎癥期以抗感染治療為主，待感染局限后再考慮糖皮質(zhì)激素治療。本例患者AST經(jīng)過早期、足量、有效的抗生素治療，病情完全治愈，無并發(fā)癥和后遺癥，預(yù)后良好。