王久清 陳騰

作者單位：475001 河南大學第一附屬醫(yī)院骨科

下腰痛(low back pain，LBP)是骨科、運動醫(yī)學和康復醫(yī)學較為常見的疾患，指腰、骶部的疼痛、不適感，伴或不伴有下肢放射痛[1]。青年群體并非LBP的高發(fā)人群，但由于近年來生活習慣、工作環(huán)境的變化，青年LBP患者并不少見，并可因此影響日常生活和工作[2-3]。正常腰椎結(jié)構(gòu)具有向前的生理性彎曲，腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)在發(fā)揮腰椎運動、維持腰椎生物力學穩(wěn)定性中具有重要作用，腰椎曲度的改變可加速腰椎退變，導致腰椎退行性疾病[4]，可能影響LBP的發(fā)生發(fā)展。目前對于LL變化和LBP的關(guān)系尚無定論，本研究收集青年LBP患者的腰椎影像學資料，分析LL變化對LBP的影響，并據(jù)此提出臨床干預策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至10月于河南大學第一附屬醫(yī)院骨科門診或病房接受診治的青年LBP患者46例為LBP組。同期經(jīng)河南大學第一附屬醫(yī)院體檢健康、近6個月無LBP癥狀的青年30例為對照組。兩組受試者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組受試者一般資料比較[n，(±s)]

表1 兩組受試者一般資料比較[n，(±s)]

組別 性別 年齡(歲) 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)男女LBP組 24 22 33.8±2.3 23.7±1.3對照組 17 13 34.2±1.2 23.3±1.0統(tǒng)計值 0.147 5 -0.877 1.431 P值 0.700 9 0.383 6 0.156 8

1.2 選取標準 納入標準：LBP 3個月以上，伴有或不伴有下肢放散痛；年齡20～39歲，女性近1年內(nèi)無妊娠史；臨床資料完整。排除標準：外傷所致腰痛；腰椎畸形、結(jié)核、腫瘤、滑脫、椎間盤突出等疾病史；腰部手術(shù)史。

1.3 方法

1.3.1 LL 所有受試者均拍攝站立位腰椎側(cè)位DR：充分伸展髖、膝關(guān)節(jié)，雙肩關(guān)節(jié)前屈，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙拳置于同側(cè)鎖骨上。

Cobb法測量腰椎總前凸角及節(jié)段前凸角：總前凸角為經(jīng)L1上終板與S1上終板延長線的夾角；節(jié)段前凸角為腰椎體上終板與相鄰下一椎體上終板延長線的夾角，見圖1。

圖1 LL測量方法

1.3.2 核心肌力鍛煉 參照趙松陽等[5]、李述文等[6]報道方法，鍛煉內(nèi)容主要包括腹橋、背橋、側(cè)橋三部分。①腹橋：俯臥位，雙肘屈曲90°并分開與肩同寬，雙手握拳，以雙前臂背側(cè)和雙足尖作為支撐，慢慢抬起臀部，使頭、雙肩、背部、臀部、雙下肢位于同一直線，維持10 s；然后放松臀部，休息5 s，重復操作。3～5次為1組，3～4組/d。②背橋：平臥位，屈膝90°，雙足掌側(cè)著地，與肩同寬，雙上肢自然置于軀干兩側(cè)，以頭部、雙肩和雙足為支撐，將臀部慢慢抬起，使雙肩、臀部及雙膝呈一直線，維持10 s；然后放松臀部，休息5 s，重復操作。3～5次為1組，3～4組/d。③側(cè)橋：右側(cè)臥位，右肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以右肘外側(cè)、右足外側(cè)為支撐點，左手叉腰，將臀部慢慢抬起，使軀干和雙下肢呈一直線，維持10 s；然后放松臀部，休息5 s，重復操作。3～5 次為1組，3～4組/d。左側(cè)同法操作。

核心肌力鍛煉需根據(jù)患者自身的體質(zhì)情況，循序漸進，對于身體條件相對較差者要有必要的防護措施，避免造成副損傷。同時，在訓練的過程中要求患者維持呼吸頻率及呼吸深度相對恒定，有意識地控制呼吸頻率及呼吸深度。

1.4 觀測指標 隨訪3個月，分別于隨訪前后觀測比較兩組受試者腰椎總前凸角、各節(jié)段前凸角變化。同時，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估LBP組LBP癥狀變化，由患者依據(jù)主觀感受，對日?；顒忧闆r下疼痛最嚴重程度進行評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態(tài)分布，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用四格表X2檢驗；α值取雙側(cè)0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者干預前LL比較 LBP組總前凸角、L4/5和L5S1節(jié)段前凸角小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，即LBP組總LL的丟失主要來自L4/5、L5S1節(jié)段前凸角減小，見表2。

表2 兩組受試者干預前LL比較[(±s)，%]

表2 兩組受試者干預前LL比較[(±s)，%]

組別 總前凸角(°) 節(jié)段前凸角(°) 節(jié)段前凸角占總前凸角比例(%)L1/2 L2/3 L3/4 L4/5 L5S1 L1/2 L2/3 L3/4 L4/5 L5S1 LBP組 46.7±9.5 2.5±2.4 5.3±2.9 10.4±3.2 11.0.7 10.6±3.8 14.4-0.247 -5.±2.4 17.3±4.6 5.3 11.3 22.3 23.6 37.0對照組 54.2±8.2 2.0±2.0 4.9±3±2.9 20.6±4.3 3.7 9.0 19.6 26.6 38.0 t值 -3.546 0.824 0.527 557 -3.135 P值 0.000 7 0.412 7 0.600 1 0.805 4 ＜0.000 1 0.002 5

2.2 LBP組干預前后LL變化比較 核心肌力訓練3個月后，LBP組腰椎總前凸角、L4/5節(jié)段前凸角較前增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 LBP 組干預前后LL變化比較 單位(°)

2.3 LBP組干預前后臨床癥狀比較 VAS評分顯示，干預前LBP組受試者評分為(4.3±1.8)分，干預后為(2.8±1.6)分，差異有統(tǒng)計學意義(t＝4.224，P＝0.000 1)。

3 討論

LBP是成年人群最常見的健康問題之一[7]。流行病學調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)LBP 1年的患病率達38%，且青年患者并不少見[8]，表明LBP已成為高發(fā)的骨科疾病之一。

腰椎前凸的生物學意義在于具有緩沖震蕩的作用，并增加腰椎抵抗縱向壓縮載荷的能力，在發(fā)揮腰椎運動、維持腰椎生物力學穩(wěn)定性中具有重要作用。國外一些研究認為LBP患者LL的改變與臨床癥狀之間沒有必然的聯(lián)系[9-10]，但近年來研究顯示，腰椎曲度變直易造成青年患者發(fā)生下位椎間盤的Pfirrmann Ⅳ～Ⅴ級退變，是青年LBP患者腰椎間盤突出的重要征象[11]，腰椎的生理前凸在整個脊柱的平衡中占有重要地位，故LL的改變可能是引起LBP的原因之一。而對于無椎間盤退行性變的青年LBP患者，其癥狀是否由LL改變所引起，或LL改變是否影響了LBP的發(fā)生發(fā)展尚無定論。然而，這關(guān)系到外科或康復治療是否需要校正患者腰椎生理前凸變化，故有必要探討該問題。

在LL參考值方面，李危石等對139名無癥狀青年國人進行測量，得到正常青年國人的LL為(48.3±11.1)°[12]。本研究對健康無癥狀青年人群測量值為(54.2±8.2)°，與李危石等報道參考值存在差異，可能與本研究納入受試者數(shù)量較少，且不排除年齡、個體差異有關(guān)；但LBP青年患者LL為(46.7±9.5)°，因腰椎力學結(jié)構(gòu)產(chǎn)生紊亂是腰椎退變的直接表現(xiàn)，即腰椎生理曲度發(fā)生改變[13]。本研究中LBP青年患者LL顯著減小，故可認為已經(jīng)發(fā)生了腰椎退變。LL減小可造成脊柱的彈性降低、活動度減小，而腰椎穩(wěn)定的維持依靠骨性結(jié)構(gòu)和肌肉系統(tǒng)，二者任一出現(xiàn)器質(zhì)性或功能性損害所導致的腰椎不穩(wěn)將由對方代償，進而維持腰椎的穩(wěn)定性。因此為了代償上述變化并保持腰椎應有的活動和功能，肌肉系統(tǒng)長期代償而勞損，導致LBP的發(fā)生。

在進一步對腰椎各節(jié)段前凸角進行分析顯示，青年健康對照者與LBP患者L1/2、L2/3和L3/4節(jié)段前凸角差異并無統(tǒng)計學意義，而在L4/5、L5S1節(jié)段，后者明顯減少，表明LBP患者LL的丟失主要來自L4/5、L5S1節(jié)段。臨床上腰椎退變性病變常發(fā)生L4/5、L5S1節(jié)段，此二節(jié)段存在更大的不穩(wěn)定性，易發(fā)生曲度的變化。

如前所述，在LL發(fā)生改變，即腰椎骨性結(jié)構(gòu)改變后，為了維持脊柱的平衡，肌肉系統(tǒng)會承擔額外的負荷，這也是引起LBP的主要原因。盡管報道顯示多種方法可用于治療LBP[14-15]，但多屬于有創(chuàng)操作或院內(nèi)治療。李可等[16]采用磁共振技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，椎旁肌退變與LBP存在一定關(guān)系。而劉彬等[17]、李述文等[6]報道，對LBP采用核心肌力訓練可獲得良好效果，且方法簡便可行。本研究對青年LBP患者進行為期3個月的核心肌力訓練，主要動作步驟包括腹橋、背橋和側(cè)橋，該鍛煉方法操作簡便，易于接受和實施。3個月后隨訪測量，患者L1/2、L2/3和L3/4節(jié)段前凸角未發(fā)生明顯變化，總LL、L4/5、L5S1節(jié)段前凸角增加較多，統(tǒng)計學分析顯示，總LL、L4/5變化有統(tǒng)計學意義。L4/5、L5S1節(jié)段不穩(wěn)定性較高，是腰椎間盤突出等退行性疾病的好發(fā)部位；而正是由于上述節(jié)段的相對不穩(wěn)定，在經(jīng)過核心肌力的訓練，腰椎相關(guān)聯(lián)肌肉系統(tǒng)力量增強[18]，進一步代償、維持腰椎穩(wěn)定，在一定程度上糾正腰椎曲度，緩解LBP癥狀。本研究隨訪前后VAS評分亦證實這一點。

本研究結(jié)果顯示青年LL的變化可能是引起LBP 的主要原因，且該變化主要集中的L4/5、L5S1節(jié)段，腰背核心肌力鍛煉有助于糾正LL，改善臨床癥狀。本研究未對年齡、性別等進行進一步分層研究，且受限于樣本量，所獲結(jié)果可能存在一定偏倚。但盡管如此，本研究針對青年患者LL的變化對LBP的影響進行了積極的探討，且可能對LL在腰椎手術(shù)和康復治療中的作用提供了參考。