何曉輝 黃燕虹 許冬青 陳武生 黃國珠 秦育濱

作者單位：515300 普寧市中醫(yī)醫(yī)院骨科

老年人由于年齡的增加，機(jī)體生理機(jī)能也顯著降低，骨質(zhì)疏松等內(nèi)源性因素存在極大的增加了創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而疾病發(fā)生時(shí)常伴隨多種并發(fā)癥，這使得對于老年創(chuàng)傷性骨折控制難度增加[1-2]。在此過程中，持續(xù)的炎癥反應(yīng)和感染的存在可影響骨再生，加之骨折發(fā)生后，日常生活活動(dòng)能力受限，臥床概率增加，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)也升高[3]。而營養(yǎng)不良和炎癥狀態(tài)并存往往可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、食欲減退，這一特征往往會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)流失，影響骨基質(zhì)的構(gòu)建，在一定程度上可增加骨折發(fā)生概率[4]。既往研究[5]已證實(shí)營養(yǎng)不良-炎癥與非創(chuàng)傷性骨折發(fā)生(骨質(zhì)疏松性)之間具有相關(guān)性，但營養(yǎng)不良- 炎癥狀態(tài)與老年創(chuàng)傷性骨折發(fā)生是否存在相關(guān)性研究較少?；诖?，故本研究擬探討營養(yǎng)不良- 炎癥評分與老年創(chuàng)傷性骨折發(fā)生的相關(guān)性，為及時(shí)評估和合理制定老年創(chuàng)傷性骨折患者的治療措施提供理論依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取普寧市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月至2020年3月體檢的300例老年志愿者為研究對象，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究(P2Y-2020006)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲以上；既往未發(fā)生過創(chuàng)傷性骨折；認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性炎癥性疾??；心肺功能異常；不能定期復(fù)查者。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 收集所有患者基線資料(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血紅蛋白(Hb)、降鈣素原(PCT)、血清前白蛋白(PA)等]。所有患者均每月抽取空腹靜脈血5 mL，將血樣置于4 ℃的條件下靜置，以4 000 rpm/min離心10 min。采用蛋白分析儀(Beckman CoulterArray360)以散射比濁法測量C反應(yīng)蛋白(CRP)，酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測白介素-6(IL-6)、血紅蛋白(Hb)，采用免疫擴(kuò)散法測量血清前白蛋白(PA)、清蛋白(ALB)，采用全自動(dòng)免疫分析儀(Cobas)測量降鈣素原(PCT)水平。嚴(yán)格按照儀器或試劑說明書的操作。

1.3.2 營養(yǎng)評估 采用微型營養(yǎng)評估量表(MNA，總分30分)[6]評估營養(yǎng)狀態(tài)，包含人體測量、總體評價(jià)、膳食評價(jià)和主觀評價(jià)4個(gè)部分，分為營養(yǎng)正常(MNA≥24分)，潛在營養(yǎng)不良(17～＜24分)和營養(yǎng)不良(＜17分)。

1.3.3 隨訪 隨訪觀察24個(gè)月，每月通過微信或電話方式隨訪，期間無1例失訪，記錄創(chuàng)傷性骨折發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量計(jì)量資料以方差分析處理，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，采用X2檢驗(yàn)比較組間差異；行Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同營養(yǎng)狀態(tài)者基線資料比較 不同營養(yǎng)狀態(tài)者性別、冠心病史、糖尿病史、高血壓史、上臂圍對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，年齡、體質(zhì)指數(shù)、小腿圍、創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同營養(yǎng)狀態(tài)者基線資料比較[n(%)，(±s)]

表1 不同營養(yǎng)狀態(tài)者基線資料比較[n(%)，(±s)]

基線資料 營養(yǎng)狀況正常組(n＝110) 潛在營養(yǎng)不良組(n＝132) 營養(yǎng)不良組(n＝58) 統(tǒng)計(jì)值 P值性別 4.421 0.110男62 70 23女48 62 35年齡(歲) 68.99±3.02 69.75±2.84 70.01±2.62 3.150 0.044體質(zhì)指數(shù)(kg/m2) 21.66±1.02 21.45±1.03 21.26±1.02 3.077 0.048上臂圍(cm) 26.53±2.96 26.09±2.86 25.99±2.87 0.942 0.391小腿圍(cm) 32.8 8±3.27 32.01±3.21 40 53 70 79 31.78±3.02 3.117 0.046冠心病史 0.677 0.713是20否38糖尿病史 2.167 0.338是32 50 21否78 82 37高血壓史 2.250 0.325是44 41 22否66 91 36創(chuàng)傷性骨折 63.925 ＜0.001是10 53 40否100 79 18

2.2 不同營養(yǎng)狀態(tài)者實(shí)驗(yàn)室資料比較 不同營養(yǎng)狀態(tài)者Hb、ALB、PA、CRP、IL-6、PCT對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同營養(yǎng)狀態(tài)者實(shí)驗(yàn)室資料比較(±s)

表2 不同營養(yǎng)狀態(tài)者實(shí)驗(yàn)室資料比較(±s)

注：Hb＝血紅蛋白，ALB＝清蛋白，PA＝前白蛋白，CRP＝C反應(yīng)蛋白，IL-6＝白介素-6，PCT＝降鈣素原。

實(shí)驗(yàn)室檢查資料 營養(yǎng)狀況正常組(n＝110) 潛在營養(yǎng)不良組(n＝132) 營養(yǎng)不良組(n＝58) F值 P值Hb(g/L) 129.36±10.36 128.25±10.74 125.05±11.52 3.093 0.047 ALB(g/L) 38.35±5.32 36.85±4.25 36.25±5.44 4.408 0.013 PA(mg/L) 230.14±20.38 226.51±19.67 220.14±22.36 4.534 0.011 CRP(mg/L) 12.85±2.23 13.96±2.85 16.35±3.32 30.966 ＜0.001 IL-6(pg/L) 10.96±2.36 12.26±2.21 14.35±3.05 36.572 ＜0.001 PCT(ng/mL) 7.98±2.32 9.02±2.12 10.25±2.21 20.484 ＜0.001

2.3 創(chuàng)傷性骨折發(fā)生的多因素Logistic分析 本研究中103例出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨折(34.33%)，多因素Logistic分析顯示，年齡、PCT、潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良是老年創(chuàng)傷性骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P＜0.05)，見表3。

表3 創(chuàng)傷性骨折發(fā)生的多因素Logistic分析

3 討論

全球人口老齡化的趨勢，骨質(zhì)疏松、相關(guān)脆性骨折等創(chuàng)傷性骨折越來越普遍，已成為嚴(yán)重影響老年人生活和健康的主要問題，以老年髖部骨折為例，在美國，髖部骨折每年醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)180億美元[7]，據(jù)估計(jì)[8]，全世界髖部骨折總數(shù)據(jù)將從1990年166萬例增加至2030年的310萬例。中國國家骨折研究(CNFS)調(diào)查顯示[9]，2012—2014年創(chuàng)傷性 骨 折 發(fā) 病 率2012 年 為2.5/1 000 人，2013 年 為2.8/1 000人，2014年為3.2/1 000人，且在65歲老年人中發(fā)病，2012—2014 年分別為27.4%、36.0%、42.4%，本研究中，老年創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率可達(dá)34.33%(103/130)，這說明老年創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率較高，也提示臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類人群。此外，大部分老年患者生理機(jī)能減弱，易發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，而營養(yǎng)不良將導(dǎo)致食欲降低，肌肉消耗，又可加劇骨折損傷后炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致疾病惡性循環(huán)，不利于預(yù)后恢復(fù)，這一情況使?fàn)I養(yǎng)不良與微炎癥狀和老年創(chuàng)傷性骨折之間的相關(guān)性逐漸得到關(guān)注。故本研究對此展開探討，旨在探討營養(yǎng)不良與微炎癥狀和老年創(chuàng)傷性骨折發(fā)生之間的相關(guān)性，為該疾病的防治提供理論依據(jù)。

創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生，可能導(dǎo)致住院、長時(shí)間臥床、日常生活活動(dòng)能力喪失等后果。而在創(chuàng)傷性骨折發(fā)生和發(fā)展中，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)至關(guān)重要[10]。在一項(xiàng)回顧性分析中顯示[11]，437例股骨近端骨折患者被診斷為營養(yǎng)不良占16.9%，一項(xiàng)為期10年的髖部骨折前瞻性研究顯示[12]，髖部骨折患者營養(yǎng)不良占22.00%。本研究中，不同營養(yǎng)狀態(tài)創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)，且Logistic回歸分析中，營養(yǎng)不良發(fā)生創(chuàng)傷性骨折可能性是營養(yǎng)正常的3.764倍(OR＝3.764)，潛在營養(yǎng)不良者發(fā)生創(chuàng)傷性骨折的危險(xiǎn)性是營養(yǎng)正常者的45.512倍(OR＝45.512)，提示營養(yǎng)不良或潛在營養(yǎng)不良與創(chuàng)傷性骨折顯著相關(guān)，且潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良是老年創(chuàng)傷性骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素。營養(yǎng)是影響骨代謝的重要因素，維生素D、鈣、抗氧化劑等多種營養(yǎng)因子在防止老年骨質(zhì)流失中發(fā)揮重要作用，當(dāng)機(jī)體存在營養(yǎng)不良或潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，骨質(zhì)大量流失，在直接或間接暴力作用下，骨折發(fā)生概率將增大。

除營養(yǎng)狀況外，炎癥在創(chuàng)傷性骨折發(fā)生、發(fā)展中也占據(jù)重要地位[13-15]。因在衰老過程中，損傷的積累取決于炎癥過程的激活和炎癥細(xì)胞因子循環(huán)水平的變化，而在骨折修復(fù)過程中，多種炎癥標(biāo)志物可通過參與由wnt信號通路介導(dǎo)的骨重建過程。營養(yǎng)不良與微炎癥互為因果，微炎癥或炎癥狀態(tài)又會(huì)加重創(chuàng)傷性骨折發(fā)生，形成惡性循環(huán)。除此之外，骨折發(fā)生后，機(jī)體多處于炎癥應(yīng)激狀態(tài)，這不僅降低機(jī)體免疫功能，同時(shí)可加速蛋白質(zhì)分解代謝，使大量蛋白質(zhì)丟失，從而促進(jìn)營養(yǎng)不良發(fā)生。劉志偉等[16]研究顯示，持續(xù)的炎癥狀態(tài)是創(chuàng)傷性骨折的重要因素，只有控制炎癥級聯(lián)反應(yīng)的惡性循環(huán)，才能改善患者預(yù)后；PCT對評估下肢創(chuàng)傷性骨折患者近期預(yù)后具有一定臨床價(jià)值，這在林志勇等[17]研究中也得到證實(shí)。本研究中，經(jīng)Logistic分析顯示，PCT為影響老年創(chuàng)傷性骨折的危險(xiǎn)因素(OR＝7.432，95%CI3.842，14.445)，提示PCT參與老年創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生。這可能與PCT是IL-6等因子刺激作用下由肝內(nèi)或肝外細(xì)胞產(chǎn)生，為介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要因子，可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，在生理?xiàng)l件下可由甲狀腺C細(xì)胞少量分泌，當(dāng)受到外界刺激時(shí)，巨噬細(xì)胞、淋巴系統(tǒng)將分泌大量PCT，增加機(jī)體應(yīng)激程度，進(jìn)而產(chǎn)生大量炎癥因子，通過激活A(yù)MP活化的蛋白質(zhì)增強(qiáng)骨骼肌中的脂肪氧化激酶的作用，促使骨骼肌脂肪組織分解，誘發(fā)營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響骨質(zhì)量，誘發(fā)創(chuàng)傷性骨折發(fā)生[18-19]。王斌等[20]的研究中，也說明PCT在老年創(chuàng)傷性骨折中呈高表達(dá)水平且與臨床預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，營養(yǎng)不良-炎癥可增加老年創(chuàng)傷性骨折發(fā)生概率，PCT、潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良是老年創(chuàng)傷性骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究未對老年創(chuàng)傷性骨折預(yù)后情況進(jìn)行探討，且樣本量少，因?yàn)榇嬖谝欢ň窒扌裕赡軐?dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后期研究仍需進(jìn)一步探討。