蘇紅見 韓利 喬亞紅

作者單位：450003 河南省胸科醫(yī)院呼吸二病區(qū)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要表現(xiàn)為呼吸困難、氣短、慢性咳嗽等，呈進行性進展[1-2]。慢性炎癥 為COPD 的 主 要 特 征， 而COPD 急 性 加 重(AECOPD)患者可表現(xiàn)為心肺功能下降迅速，易引發(fā)呼吸衰竭，為導(dǎo)致COPD死亡的主要原因。晚期AECOPD患者由于肺部過度充氣可引發(fā)呼吸衰竭，繼而導(dǎo)致慢性高碳酸血癥[3]。指南推薦采用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素及傳統(tǒng)低流量氧療等方式治療，雖然以上方式能夠緩解氣道阻塞，使通氣功能得以改善，但是用于治療COPD伴高碳酸血癥患者療效有限[4]。無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)雖為指南推薦標準治療AECOPD方式，但是存在腹脹、痰液引流障礙及漏氣等局限性，可導(dǎo)致部分患者無法配合及耐受[5]。因此，尋求更為有效的治療方式為臨床探究的重要內(nèi)容。在傳統(tǒng)氧療的基礎(chǔ)上，經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)能夠提供60 L/min的氧流量，可保證鼻腔內(nèi)部在氧療過程中的溫濕度，進而改善患者通氣功能[6]。侯會娜[7]研究顯示，經(jīng)鼻高流量氧療治療COPD合并高碳酸血癥患者可有效改善患者肺通氣，效果較好。但是目前將HFNC用于治療AECOPD伴高碳酸血癥的相關(guān)研究較少，尚不明確其價值。因此，本研究使用HFNC治療AECOPD伴高碳酸血癥并分析其療效。

1 資料與方法

1.1 資料 選取河南省胸科醫(yī)院2020 年1 月至2022年1月收治的70例AECOPD伴高碳酸血癥患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為NPPV組(35例)和HFNC組(35例)。其中NPPV組患者男21例，女14例；年齡45～78歲，平均年齡(60.23±6.15)歲；COPD病程1～15年，平均病程(8.45±1.78)年；發(fā)病至進入重癥監(jiān)護室時間5 ～10 d，平均時間(7.21±1.57)d；體質(zhì)指數(shù)20.56～26.78 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(23.42±2.35)kg/m2；急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)為15～18分，平均評分(16.42±1.75)分；吸煙18例；序貫器官衰竭評分(SOFA)為15～20分，平均評分(17.23±1.76)分。HFNC組患者男18例，女17例；年齡48～72歲，平均年齡(59.46±6.02)歲；COPD病程2～16年，平均病程(8.93±1.87)年；發(fā)病至進入重癥監(jiān)護室時間4 ～12 d，平均時間(7.68±1.63)d；體質(zhì)指數(shù)20.14 ～27.31 kg/m2，平 均 體 質(zhì) 指 數(shù)(23.57 ±2.41)kg/m2；APACHEⅡ評分為16～19分，平均評分(16.54±1.79) 分；吸煙16例；SOFA評分為15～19分，平均評分(17.11±1.72)分。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)河南省胸科醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審查編號：2020-01-004)。

1.2 選取標準 納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》[8]中相關(guān)診斷標準；自愿簽署知情同意書患者；神志清醒且配合治療患者；單純AECOPD合并高碳酸血癥患者。排除標準：病情加重或意識不清需進行有創(chuàng)通氣患者；存在其他肺部疾病患者；存在重要器官功能障礙患者。

1.3 方法 患者入院后均給予對癥治療：2次/d靜脈滴注2.25 g哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射液控制感染，霧化吸入沙丁胺醇溶液解除氣道痙攣，2次/d，給予營養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)。NPPV組患者給予NPPV治療：使用無創(chuàng)呼吸機(VENT Imotion2，德國萬曼)連接口鼻罩，設(shè)置參數(shù)：吸入氧濃度為25%～50%，呼吸頻率為12～15次/min，潮氣量維持在7～10 mL/kg，呼氣末正壓為2～10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。HFNC組使用經(jīng)鼻高流量吸氧儀(斯百瑞OH-70C)，設(shè)置參數(shù)：相對濕度為100%，吸入氣體穩(wěn)定為31.0～37.0 ℃，氧氣混合氣體流量為35～50 L/min，吸入氧濃度50%，監(jiān)測血氧飽和度≥92%且待其穩(wěn)定24 h后可調(diào)節(jié)流量至20 L/min。治療期間根據(jù)患者病情變化、耐受度及主觀感受調(diào)整參數(shù)，若氧合指數(shù)超過300且能夠維持24 h停止治療，若出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降且2 h無法糾正，氣道分泌物難以排出、意識不清等癥狀應(yīng)立即行有創(chuàng)機械通氣或氣管插管。

1.4 觀察指標 ①血氣指標，抽取患者動脈血(分別于治療前1 d、治療后1 d)，以血氣分析儀(ABL80型，丹麥雷度公司)檢測血氧飽和度(SpO2)、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動脈血氧分壓[p(O2)]水平。②肺功能，使用肺功能檢測儀(分別于治療前1 d、治療后1 d)檢測用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)水平，并計算FEV1/FVC，均測量3次，取平均值。③血液嗜酸性粒細胞(EOS)水平，抽取患者3 mL空腹靜脈血(分別于治療前1 d、治療后1 d)，使用全自動血小板分析儀(XN-1000，希森美康)檢測血液EOS百分比及絕對值水平。④療效評定標準。顯效：患者治療后血氣指標恢復(fù)正常，呼吸困難癥狀完全消失；有效：患者治療后缺氧癥狀改善，呼吸困難癥狀得到緩解，血氣指標基本恢復(fù)至正常；無效：患者治療后呼吸困難癥狀未得到改善，或病情有加重趨勢，總有效率(%)＝(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率[n(%)]表述，行X2檢驗。當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血氣指標水平比較 與治療前比較，兩組治療后SpO2、p(O2)水平明顯升高(P＜0.05)，且與NPPV組比較，HFNC組明顯升高(P＜0.05)；兩組治療后p(CO2)水平明顯降低(P＜0.05)，且與NPPV組比較，HFNC組降低更顯著(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者血氣指標水平比較(±s)

表1 兩組患者血氣指標水平比較(±s)

注：SpO2＝血氧飽和度，p(CO2)＝動脈血二氧化碳分壓，p(O2)＝動脈血氧分壓；與同組治療前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) SpO2(%) p(CO2)(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后HFNC組 35 79.42±8.15 96.34±9.78* 59.37±6.02 43.56±4.43* 53.78±5.42 71.64±7.35*NPPV組 35 78.37±7.96 88.57±8.92* 58.42±5.78 50.78±5.11* 54.35±5.51 63.14±6.42*t值 0.545 3.473 0.673 6.316 0.436 5.153 P值 0.587 0.001 0.503 ＜0.001 0.664 ＜0.001 p(O2)(mmHg)?

2.2 兩組患者肺功能水平比較 與治療前比較，兩組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均明顯升高(P＜0.05)，且與NPPV組比較，HFNC組明顯升高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者肺功能水平比較(±s)

表2 兩組患者肺功能水平比較(±s)

注：FVC＝用力肺活量，F(xiàn)EV1＝第1秒用力呼氣容積；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) FVC(L) FEV1(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后HFNC組 35 1.15±0.34 1.51±0.52* 0.52±0.15 0.68±0.23* 0.34±0.12 0.55±0.18*NPPV組 35 1.12±0.31 1.29±0.35* 0.47±0.17 0.57±0.21* 0.38±0.14 0.46±0.16*t值 0.386 2.076 1.305 2.089 1.283 2.211 P值 0.701 0.042 0.196 0.040 0.204 0.030 FEV1/FVC

2.3 兩組患者血EOS水平比較 與治療前比較，兩組治療后血EOS%、絕對值明顯降低(P＜0.05)，且與NPPV組比較，HFNC組明顯降低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者血EOS 水平比較(±s)

表3 兩組患者血EOS 水平比較(±s)

注：EOS＝嗜酸性粒細胞；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) EOS% EOS絕對值治療前 治療后 治療前 治療后HFNC組 35 4.02±1.51 1.36±0.41* 0.58±0.11 0.42±0.08*NPPV組 35 3.78±1.45 0.678 2.01±0.76* 0.57±0.10 0.51±0.09*t值 4.453 0.398 4.422 P值 0.500 ＜0.001 0.692 ＜0.001

2.4 兩組患者療效比較 HFNC 組總有效率91.43%明顯高于NPPV組68.57%(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討論

NPPV為臨床治療AECOPD患者，特別是意識清醒、失代償酸中毒及無嚴重低氧血癥等情況下的首選輔助治療方式，能夠通過提高呼吸潮氣量，維持氣道正壓，以防發(fā)生肺泡塌陷，改善肺功能，但是治療舒適性較差，30%～40%患者不能耐受，即更換為氣管插管治療[9-11]。此外，NPPV要求人機同步，AECOPD患者不能精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度及濕度，氣道保護功能較差，易損傷肺纖毛運動，影響引流痰液等[12-13]。而HFNC作為可控氧濃度、主動加溫濕化的一種新型無創(chuàng)通氣方式，生理性效應(yīng)較為多樣：①溫化濕化氧療更接近人體生理呼吸，可有效維持機體黏液纖維清除功能，減少呼吸道熱量及黏膜水分散失等，進而降低機體呼吸做功，減少氣道阻力等。②可將呼氣末在鼻部殘留的CO2以高流速氣體沖刷，進而緩解生理死腔。③能夠維持肺泡開放及呼氣末正壓，促進呼氣末肺泡復(fù)張及氣血交換等[14-15]。由此可知，HFNC在理論上更加適合AECOPD伴高碳酸血癥治療，但是其具體效果還需明確。

因此，本研究分別使用NPPV與HFNC治療AECOPD伴高碳酸血癥患者，結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC、SpO2、p(O2)水平均明顯升高，且與NPPV組比較，HFNC組明顯升高；兩組治療后p(CO2)水平明顯降低，且與NPPV組 比 較，HFNC 組 明 顯 降 低；HFNC 組 總 有 效 率91.43%明顯高于NPPV組68.57%。提示，與NPPV相比，HFNC治療AECOPD伴高碳酸血癥患者能夠更有效的調(diào)節(jié)血氣指標，提高肺功能，效果較好。分析其原因，可能是因為HFNC能夠?qū)⑻狄撼浞窒♂?，以免痰液聚集堵塞氣道，進而促進痰液排出，提高呼吸功能，并使肺功能得以提高，調(diào)節(jié)血氣指標，提高臨床療效。此外，HFNC采用高流量通氣，且對進入肺內(nèi)的氣體進行濕化及加溫，與生理狀態(tài)更加相符，能夠更為有效的改善纖維運動，改善氧合功能，進而使患者肺功能得以提高。

AECOPD伴高碳酸血癥的發(fā)生與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，當炎癥反應(yīng)刺激氣道時可增加上皮細胞內(nèi)的誘導(dǎo)酶，升高EOS水平[16]。魏霞等[17]研究顯示，20%～40% COPD患者存在EOS性氣道炎癥反應(yīng)，EOS水平較高能夠反映病情惡化情況。本研究對其進行探究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后血EOS%、絕對值水平明顯降低，且與NPPV組比較，HFNC組明顯降低。提示，HFNC治療AECOPD伴高碳酸血癥能夠更加有效的降低EOS水平。可能是因為HFNC能夠發(fā)揮呼氣末正壓效應(yīng)，抵抗機體呼出氣體的流量，使患者塌陷的小氣道及肺泡得以恢復(fù)；還可通過高流量空氧混合氣體對無效腔內(nèi)的CO2進行沖洗，進而改善其通氣功能[18-19]。

綜上所述，HFNC與NPPV用于治療AECOPD伴高碳酸血癥均有一定的治療效果，但是HFNC能夠更加有效的提高患者肺功能，調(diào)節(jié)血氣指標，改善病情。但本研究僅選取70例患者為對象，可能使結(jié)果存在偏倚，后期可擴大研究群體并進行長期隨訪以明確治療效果。