高敏 胡婷婷 郭艷

作者單位：467300 新安縣人民醫(yī)院骨科

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是一種脊柱外科常見(jiàn)退行性疾病，由于椎間盤(pán)髓骨突出壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致，臨床常表現(xiàn)為腰腿疼痛、肢體麻木、活動(dòng)受限等癥狀。臨床對(duì)于病癥較重患者常采用手術(shù)治療，以消除病灶，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者短時(shí)間內(nèi)癥狀改善不明顯，易出現(xiàn)煩躁情緒，降低治療依從性，延緩病情康復(fù)，因此需采取合理護(hù)理干預(yù)方式，以加強(qiáng)療效，推進(jìn)治療進(jìn)程[1]。中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH因肝腎虧虛、筋失所養(yǎng)而受風(fēng)寒侵襲，久則筋骨脈絡(luò)閉阻致病，故治療應(yīng)除濕散寒、溫經(jīng)活血[2]。而中藥熱敷是祛除風(fēng)寒濕邪的有效手段，對(duì)患者施以對(duì)癥中藥配劑行熱敷治療，有望提升療效。本研究選取新安縣人民醫(yī)院LDH患者110例，旨在探究中藥熱敷干預(yù)聯(lián)合小燕飛康復(fù)鍛煉的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新安縣人民醫(yī)院2019年9月至2020年9月LDH患者110例，根據(jù)入院順序不同分為觀(guān)察組、對(duì)照組，各55例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理聯(lián)合小燕飛康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上加入中藥熱敷干預(yù)。對(duì)照組男27例，女28例；年齡21 ～71 歲，平 均 年 齡(46.56±7.68)歲；病 程5 個(gè)月～5年，平均病程(2.97±0.78)年。觀(guān)察組男29例，女26例；年齡22～71歲，平均年齡(45.95±8.16)歲；病程4個(gè)月～6年，平均病程(3.02±0.95)年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào)：0001)，兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、CT、MRI診斷為L(zhǎng)DH；患者對(duì)護(hù)理方案知情，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨質(zhì)疏松癥者；合并惡性腫瘤者；伴有結(jié)核、椎管狹窄等腰椎其他疾病；合并急性化膿性炎癥者。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行手術(shù)治療，并給予常規(guī)用藥。

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合小燕飛康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。環(huán)境干預(yù)：為患者提供溫濕適宜、干凈整潔的病房環(huán)境。體位干預(yù)：采用硬板床休息；站立時(shí)保持腰背挺直，需要走動(dòng)時(shí)，佩戴護(hù)具，保持身體平衡，坐立時(shí)，腰背靠近椅背，避免彎腰、久站、久坐，減少腰椎用力。小燕飛康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：護(hù)理人員以一對(duì)一的形式指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者取俯臥位，保持身體舒展，雙手緊貼身體兩側(cè)，下半身保持穩(wěn)定，緩慢抬頭帶動(dòng)上背部向后伸展，直至達(dá)到最大程度，保持3 s，緩慢回歸俯臥位，10次為1組。初期(術(shù)后1周)每日進(jìn)行3組鍛煉；后期(術(shù)后1周后)每日選取不同時(shí)間點(diǎn)共進(jìn)行5～10組鍛煉。飲食指導(dǎo)：食用易消化的高維生素、高蛋白類(lèi)食物，禁忌辛辣刺激性食物。心理護(hù)理：向患者講解疾病發(fā)病機(jī)制、防治措施，同時(shí)通過(guò)視頻、圖片向患者展示相似基礎(chǔ)資料的康復(fù)案例，提高患者治療信心，轉(zhuǎn)變負(fù)性心理。

1.3.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入中藥熱敷干預(yù)。方劑：艾葉30 g，蘇木30 g，伸筋草30 g，紅花20 g，威靈仙60 g，醋沒(méi)藥20 g，醋乳香20 g，土鱉蟲(chóng)20 g，細(xì)辛10 g，制川烏15 g，珍珠透骨草30 g，制草烏15 g，白芷30 g，桂枝30 g，川芎20 g，姜黃20 g。將所有藥材混合打粉，制成藥包，加熱后放于患者腰椎間盤(pán)突出處熱敷。選擇患處、雙側(cè)腎俞、承山、腰陽(yáng)關(guān)、阿是、陽(yáng)陵泉墊布進(jìn)行熱敷，10～15 min/次，1劑/d，連續(xù)用藥護(hù)理5 d，休息2 d，繼續(xù)下一周。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①干預(yù)效果。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定干預(yù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者腰腿疼痛等臨床病癥消失，直腿抬高度(SLRT)[4]＞70°，腰椎可正常活動(dòng)，不影響日常生活；有效：患者疼痛感明顯緩解，SLRT在45°～70°，基本可正?；顒?dòng)；無(wú)效：患者疼痛感無(wú)明顯緩解，腰椎活動(dòng)功能明顯受限。干預(yù)總有效率＝(顯效＋有效)/總例數(shù)×100%。②疼痛程度。干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)3 個(gè)月后，以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)分10分，評(píng)分與疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。③Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]。干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)3個(gè)月后采用ODI量表評(píng)定，量表涉及疼痛、單項(xiàng)功能、個(gè)人綜合功能3個(gè)維度，共10個(gè)條目，每個(gè)條目按照0～5分進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分50分，評(píng)分越高，腰椎功能障礙越明顯。④SLRT。干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)3個(gè)月后采用直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)試，指導(dǎo)患者取仰臥位，保持雙下肢伸直，護(hù)理人員左手扶患者膝蓋保持下肢伸直，右手握住踝關(guān)節(jié)，緩慢向上抬高，直至患者出現(xiàn)明顯疼痛結(jié)束試驗(yàn)，記錄患者與床面角度為SLRT角度。⑤腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)[7]。干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)3個(gè)月后指導(dǎo)患者取站立位，保持腰椎挺立無(wú)屈曲，保持髖關(guān)節(jié)及下半身不動(dòng)，分別向左、向右移動(dòng)上半身，記錄最大限度時(shí)，脊柱與站立位時(shí)脊柱夾角即為ROM。⑥腰椎功能。干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)3個(gè)月后采用日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)估量表(JOA)[8]，量表涉及主觀(guān)癥狀、臨床體征、日常生活受限度3個(gè)維度，滿(mǎn)分29分，評(píng)分越高，腰椎功能越好。⑦生活質(zhì)量。干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)3個(gè)月后采用生活質(zhì)量評(píng)定量表(WHOQOL)[9]進(jìn)行評(píng)測(cè)，量表涉及生理健康、社會(huì)關(guān)系、心理健康、獨(dú)立性、環(huán)境因素5個(gè)維度，各維度滿(mǎn)分均為100分，求和計(jì)算平均值記為總評(píng)分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正比。⑧護(hù)理滿(mǎn)意度。以醫(yī)院自制護(hù)理滿(mǎn)意度量表進(jìn)行評(píng)測(cè)，量表涉及基礎(chǔ)護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方面，共20個(gè)項(xiàng)目，滿(mǎn)分100分。95分及以上為非常滿(mǎn)意，80～94分為一般滿(mǎn)意，79分及以下為不滿(mǎn)意，非常滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意納入護(hù)理滿(mǎn)意度。本研究對(duì)醫(yī)院自制護(hù)理滿(mǎn)意度量表信效度予以測(cè)試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach'α＝0.87。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)效果比較 觀(guān)察組總有效率94.55%(52/55)高于對(duì)照組80.00%(44/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前后ODI指數(shù)、VAS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組ODI指數(shù)、VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后，觀(guān)察組ODI指數(shù)、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后ODI指數(shù)、VAS 評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者干預(yù)前后ODI指數(shù)、VAS 評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：ODI＝Oswestry功能障礙指數(shù)，VAS＝視覺(jué)模擬評(píng)分法；與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05；與同組干預(yù)1個(gè)月后對(duì)比，bP＜0.05。

組別 例數(shù) ODI指數(shù) VAS干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)3個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)3個(gè)月后觀(guān)察組 55 40.3 7±3.42 21.48±6±3.83 27.47±4.16a 9.15±1.54ab 5.49±1.03 2.42±0.86a 0.97±0.38ab對(duì)照組 55 41.23.61a 18.47±2.63ab 5.36±1.21 3.18±0.94a 1.27±0.51aab t值 1.285 7.931 19.581 0.607 4.424 3.498 P值 0.201 ＜0.001 ＜0.001 0.545 ＜0.001 0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后肢體功能活動(dòng)度比較干預(yù)前兩組SLRT、ROM對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后觀(guān)察組ROM、SLRT大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后肢體功能活動(dòng)度比較(±s) 單位：(°)

表3 兩組患者干預(yù)前后肢體功能活動(dòng)度比較(±s) 單位：(°)

注：SLRT＝直腿抬高度，ROM＝腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度；與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05；與同組干預(yù)1個(gè)月后對(duì)比，bP＜0.05。

組別 例數(shù) SLRT ROM干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)3個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)3個(gè)月后觀(guān)察組 55 46.31±9.5 55 45.78±9.8 8 65.94±8.57a 75.42±4.67ab 8.57±1.34 22.58±2.18a 29.45±1.34ab對(duì)照組 4 59.47±7.69a 68.28±5.39ab 8.64±1.53 19.78±2.57a 24.57±1.65ab t值 0.286 4.167 7.425 0.255 6.162 17.026 P值 0.775 ＜0.001 ＜0.001 0.799 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后JOA評(píng)分比較 干預(yù)前兩組JOA各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后與對(duì)照組相比，觀(guān)察組JOA各項(xiàng)評(píng)分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后JOA評(píng)分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者干預(yù)前后JOA評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：JOA＝日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)估量表；與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05；與同組干預(yù)1個(gè)月后對(duì)比，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 臨床體征 主觀(guān)癥狀干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)3個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)3個(gè)月后觀(guān)察組 55 2.32±0.68 4.12±0.35a 5.05±0.42ab 4.33±1.52 6.75±0.68a 8.27±0.36ab對(duì)照組 55 2.41±0.57 3.46±0.42a 4.36±0.51ab 4.56±1.38 5.86±0.79a 7.34±0.43ab t值 0.752 8.953 7.745 0.831 6.332 12.299 P值 0.454 ＜0.001 ＜0.001 0.408 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 日常生活受限度干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)3個(gè)月后觀(guān)察組 55 7.17±1.49 11.61±0.94a 12.78±0.57ab對(duì)照組 55 7.09±1.57 9.97±1.06a 10.96±0.95ab t值 0.274 8.585 12.183 P值 0.785 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL評(píng)分比較 干預(yù)前兩組WHOQOL評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后觀(guān)察組WHOQOL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL評(píng)分比較(±s) 單位：分

表5 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：WHOQOL＝生活質(zhì)量評(píng)定量表；與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05；與同組干預(yù)1個(gè)月后對(duì)比，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)3個(gè)月后觀(guān)察組 55 57.37±6.28 80.52±6.47a 91.23±3.94ab對(duì)照組 55 58.23±6.49 72.92±7.25a 83.66±4.68ab X2值 0.706 5.800 9.177 P值 0.482 ＜0.001 ＜0.001

2.6 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度98.18%(54/55)高于對(duì)照組83.64%(46/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，LDH患病人群逐漸增多，且呈年輕化趨勢(shì)，與遺傳、外力損傷、久坐等多種因素有關(guān)。臨床上預(yù)后恢復(fù)期護(hù)理常在藥物治療、功能鍛煉的基礎(chǔ)上，輔助心理干預(yù)以舒緩患者不良情緒，但由于LDH患者多承受較大的腰椎疼痛，加之短期內(nèi)未見(jiàn)到好轉(zhuǎn)跡象，會(huì)降低患者訓(xùn)練積極性。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)DH屬于“痹癥”“腰痛病”范疇，如《靈樞》所言：“屈伸不便，為筋骨俱病也”[10]。腎主骨，肝主筋，腎氣不固、肝血不足則氣機(jī)失運(yùn)、筋膜失養(yǎng)，LDH多因肝腎不足而筋骨不壯、經(jīng)脈不通，加之寒毒侵襲，而致筋骨麻痹、氣血瘀滯，匯于腰部而致病，以肝腎虧虛為本，筋骨失養(yǎng)為標(biāo)，應(yīng)以活絡(luò)、舒筋、止痛為主要治則[11]。中藥熱敷方劑中川芎有滋補(bǔ)肝腎之效；沒(méi)藥、伸筋草、威靈仙可祛風(fēng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)舒筋；艾葉具有散寒止痛、溫經(jīng)止血之效；蘇木有行血祛瘀、消腫止痛之功；紅花可活血化瘀；乳香有調(diào)氣活血、消腫止痛之效；土鱉蟲(chóng)有祛瘀續(xù)筋之功；細(xì)辛可辛溫解表、通竅止痛、祛風(fēng)散寒；制川烏、制草烏有除濕祛風(fēng)、止痛溫經(jīng)之功；珍珠透骨草可活血舒筋、消腫散瘀；白芷有散風(fēng)除濕、通竅止痛、消腫排膿之效；桂枝可化氣助陽(yáng)、通脈溫經(jīng)；姜黃有破血行氣、止痛通經(jīng)之效；諸藥合用共奏補(bǔ)肝益腎、止痛抗炎、行氣活血之功效[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組干預(yù)總有效率高于對(duì)照組，干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后觀(guān)察組JOA各項(xiàng)評(píng)分、ROM、SLRT大于對(duì)照組，ODI指數(shù)、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示聯(lián)合中藥熱敷護(hù)理干預(yù)可緩解疼痛感，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，提高治療效果。分析原因可能是通過(guò)中藥熱敷患處與承山等穴位，可以促進(jìn)經(jīng)絡(luò)在熱效應(yīng)作用下進(jìn)行傳導(dǎo)，充暢經(jīng)脈，活血、散寒、祛瘀、止痛，以達(dá)“氣至即有效”，同時(shí)患處可透皮吸收中藥成分。而現(xiàn)代藥理學(xué)證明珍珠透骨草、姜黃、桂枝具有顯著的抗炎作用；蘇木可降低血液黏度，降低血流阻力，調(diào)節(jié)血液循環(huán)；艾草能起到抗菌的作用；乳香可緩解機(jī)體疼痛；細(xì)辛對(duì)關(guān)節(jié)炎具有較強(qiáng)的抑制作用，多種藥材聯(lián)合進(jìn)行中藥熱敷可促進(jìn)患處瘀血擴(kuò)散，減輕機(jī)體炎性損傷，達(dá)到調(diào)理全身體質(zhì)、促進(jìn)機(jī)體代謝的效果[14-15]。本研究結(jié)果中，觀(guān)察組WHOQOL評(píng)分、護(hù)理滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，提示聯(lián)合中藥熱敷干預(yù)可改善患者生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。這也可能與中藥熱敷干預(yù)聯(lián)合治療可促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)有關(guān)，患者病情好轉(zhuǎn)程度顯著，有利于身心愉悅，加深對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。

綜上所述，中藥熱敷干預(yù)聯(lián)合小燕飛康復(fù)鍛煉可增強(qiáng)治療效果，改善患者腰椎功能，促進(jìn)病情康復(fù)，從而改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。