黃穎

下消化道出血約占全消化道出血的20%，并且在臨床上較為常見，屬于臨床工作中的急癥[1]。在臨床中，急性下消化道出血患者的病情進(jìn)展較快，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，不能準(zhǔn)確地找到相關(guān)出血點(diǎn)，患者的病情可能會(huì)迅速進(jìn)展，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)腦中毒，進(jìn)而危及患者的生命安全[2]。當(dāng)患者發(fā)生急性下消化道出血時(shí)，會(huì)出現(xiàn)大便性狀的明顯改變，出血量較大時(shí)可以伴有頭暈、黑曚、面色蒼白、心率增快、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的征象[3]。因?yàn)椴∏檫M(jìn)展迅速，患者及其家屬可能因?yàn)榧膊〉耐蝗话l(fā)生而難以接受，從而對(duì)患者的心理及生活造成嚴(yán)重打擊，部分患者出現(xiàn)恐懼心理，甚至少部分患者會(huì)產(chǎn)生抑郁癥狀，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活[4]。甚至有一部分患者及家屬會(huì)在整個(gè)治療過程中表現(xiàn)出恐慌、不滿情緒，并發(fā)泄到相關(guān)護(hù)理人員或者主治醫(yī)師身上，進(jìn)而導(dǎo)致患者的治療依從性下降，不再信任醫(yī)護(hù)人員，影響治療過程[5]。由于下消化道出血的發(fā)病原因較多，對(duì)于不同類型的下消化道出血，患者的預(yù)后以及干預(yù)措施均有所不同，因而根據(jù)患者的具體情況來制定治療和護(hù)理措施十分重要，可以有效地改善醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)生、護(hù)理人員與患者的關(guān)系更為融洽，從而改善患者的預(yù)后，提高患者以及家屬對(duì)醫(yī)院的護(hù)理滿意度。精細(xì)化護(hù)理（refined nursing care）的概念是由20世紀(jì)弗雷德里克·溫斯洛·泰勒提出的，他主張護(hù)理要科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化[6]。精細(xì)化護(hù)理對(duì)于患者治療效果的提升十分明顯，可以幫助患者更加準(zhǔn)確地了解自身疾病，加強(qiáng)患者對(duì)自身情況的關(guān)注，同時(shí)幫助患者改善焦慮的心理狀況，確保患者的心理健康，避免不良的焦慮情緒影響后續(xù)的治療過程[7]。本研究通過將精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用到急性下消化道出血患者的護(hù)理當(dāng)中，探討精細(xì)化護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2022年2月天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科診治的102例急性下消化道出血患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將上述患者分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組52例，對(duì)照組50例，觀察組年齡33～86歲，平均年齡（69.35±12.61）歲，男性30例，女性22例；對(duì)照組年齡33～85歲，平均年齡（72.44±10.14）歲，男性24例，女性26例。兩組患者疾病類型：對(duì)照組憩室出血22例，炎癥性腸病18例，腫瘤出血8例，息肉出血3例，不明原因出血1例；觀察組憩室出血20例，炎癥性腸病19例，腫瘤出血6例，息肉出血4例，不明原因出血1例。所有患者經(jīng)內(nèi)鏡、病理、影像學(xué)檢查等途徑明確診斷。兩組患者年齡、性別、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的腸外營養(yǎng)，并且嚴(yán)格禁食，時(shí)間為3 d，同時(shí)進(jìn)行積極的抗感染以及補(bǔ)充體液的治療方法。如果患者病情嚴(yán)重，可以進(jìn)行輸血治療。

1.2.1 對(duì)照組

給予對(duì)照組患者胃腸外科常規(guī)護(hù)理措施，患者入院后，嚴(yán)格觀察并且記錄患者的相關(guān)生命體征，快速安排搶救床位，迅速予以心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，遵醫(yī)囑完成血液檢查，并建立多條靜脈通路。為患者提供舒適、安靜的治療環(huán)境，保證每天進(jìn)行室內(nèi)消毒、通風(fēng)，保持環(huán)境干凈整潔，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。一旦發(fā)生緊急情況，第一時(shí)間查找原因，通知管床醫(yī)生，并積極主動(dòng)地采取處理措施。

根據(jù)下消化道出血患者的臨床癥狀，通常采用的護(hù)理措施如下：1）首先在患者入院時(shí)，對(duì)患者的基本情況進(jìn)行評(píng)估，并記錄患者的心率、血壓、脈搏、體溫等基本生命體征，同時(shí)要確?；颊叩暮粑劳〞?。2）進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，減輕患者的焦慮情緒，提高患者的治療依從性。如果患者存在少量的出血情況，可以在遵醫(yī)囑的情況下為患者補(bǔ)充蛋白質(zhì)以及維生素；如果患者存在大量出血的情況，應(yīng)當(dāng)保持禁食，并且根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行腸外營養(yǎng)；如果患者存在急性大出血的情況，則需要絕對(duì)的臥床休息，并且暫停飲食；如果患者出血情況不明顯，出血量較少，可以適當(dāng)給予半流質(zhì)的食物。3）在基礎(chǔ)護(hù)理的過程中，如果患者出現(xiàn)體溫升高的癥狀，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行處理，可以根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，并且配合一系列降溫措施。如果患者出現(xiàn)明顯的失血性休克等外周循環(huán)衰竭的癥狀，應(yīng)該及時(shí)采用止血治療，并且立即建立外周靜脈通道，補(bǔ)充血容量。4）在患者康復(fù)治療的過程中，應(yīng)給予患者半流質(zhì)食物，并繼續(xù)補(bǔ)充富含高蛋白質(zhì)和高纖維素的食物，同時(shí)應(yīng)該避免食用辛辣、刺激的食物，防止對(duì)消化道產(chǎn)生影響。此外，患者在治療過程中長時(shí)間臥床，可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)適時(shí)提醒患者變換體位，一般每隔2 h翻動(dòng)一次身體，并且保持身體干燥，這樣可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。5）在患者入院后，應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)的急救藥品及器械，同時(shí)開通患者的靜脈通道。患者用藥后，密切監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并采取相關(guān)措施。同時(shí)完善患者的各項(xiàng)基本檢查，對(duì)于原因不明的下消化道出血，可以根據(jù)患者的自身情況選擇腹腔動(dòng)脈造影進(jìn)行檢查。

1.2.2 觀察組

對(duì)于觀察組患者，在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理，具體如下：1）心理護(hù)理：消化道出血患者的大便性狀多為血凝塊或者鮮血便，患者及家屬極易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，患者對(duì)疾病的恐懼和焦慮會(huì)降低其治療依從性，影響治療效果。護(hù)理人員首先需要不斷強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)專科理論和技能的培訓(xùn)，并需要定期進(jìn)行考核，主動(dòng)、熱情地為患者及家屬進(jìn)行宣教，不斷疏導(dǎo)患者的緊張情緒，鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心解答患者的疑問，打消患者的顧慮。同時(shí)，指導(dǎo)患者家屬參與到照護(hù)工作中，囑咐患者家屬給予患者更多的關(guān)心與鼓勵(lì)，減輕患者的焦慮情緒，從而提高患者的治療依從性。2）環(huán)境護(hù)理：院內(nèi)感染在重癥患者中的發(fā)病率較高，除了需要為患者提供干凈、整潔的病房環(huán)境外，還需要定期通風(fēng)，避免交叉感染。同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范探視制度，每天設(shè)定固定的探視時(shí)間，避免由于家屬探視而導(dǎo)致病房的混亂、喧嘩。為保障患者的舒適度，減輕不適感，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際狀況，科學(xué)、合理地對(duì)病房的濕度、溫度及光線進(jìn)行調(diào)節(jié)。3）輸液護(hù)理：在患者輸液期間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病房的巡視力度，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化情況，科學(xué)控制輸液速度，一般速度控制在60～80滴/min，對(duì)于有心血管疾病的患者，輸液速度應(yīng)控制在40滴/min[8]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，避免患者及家屬自行調(diào)節(jié)輸液速度，從而避免輸液過快所致的心功能損害。4）飲食護(hù)理：為了避免患者多次出血，在護(hù)理過程中要反復(fù)提醒患者進(jìn)流質(zhì)飲食甚至禁水、禁食，嚴(yán)禁患者自行進(jìn)食醫(yī)囑以外的食物。待患者消化道病情穩(wěn)定后，可逐步由流質(zhì)向半流質(zhì)、普食過度。5）人文關(guān)懷：精細(xì)化護(hù)理的前提是精準(zhǔn)、無差錯(cuò)，而精細(xì)化護(hù)理的本質(zhì)是“以患者為中心”。護(hù)理工作人員應(yīng)避免“命令”患者?；颊呷缬腥魏卧V求或者病情發(fā)生變化，需及時(shí)為其解決，倡導(dǎo)“為一切患者、一切為患者、為患者一切”的宗旨。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分，護(hù)理滿意度評(píng)分總分為10分。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、護(hù)理前后抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分統(tǒng)計(jì)兩組患者的焦慮和抑郁狀況，焦慮自評(píng)量表以50分為分界值，分值越高，則患者焦慮程度越嚴(yán)重。抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)=題目累計(jì)分?jǐn)?shù)/80。抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)在0.50以下者為無抑郁，0.50～0.59為輕微至輕度抑郁，0.60～0.69為中至重度抑郁，0.70及以上為重度抑郁[9]。記錄患者住院以來再次出血的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）來表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理滿意度及焦慮、抑郁自評(píng)評(píng)分比較

觀察組和對(duì)照組患者的護(hù)理滿意度分別為（8.25±0.77）分、（7.26±0.66）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者護(hù)理前焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者護(hù)理后焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見（表1）。

表1 兩組護(hù)理滿意度及焦慮、抑郁自評(píng)評(píng)分比較（分，）

表1 兩組護(hù)理滿意度及焦慮、抑郁自評(píng)評(píng)分比較（分，）

組別 例數(shù) 護(hù)理滿意度 SAS SDS護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 52 8.25±0.77 57.88±6.90 45.58±4.93 0.56±0.07 0.43±0.06對(duì)照組 50 7.26±0.66 58.24±7.89 51.10±5.36 0.57±0.08 0.53±0.06 t值 - 6.94 0.24 5.42 0.65 8.41 P值 - 0.00 0.81 0.00 0.52 0.00

2.2 兩組患者再次出血情況比較

兩組患者中，觀察組中有4例患者發(fā)生再次出血，對(duì)照組中有11例患者發(fā)生再次出血，兩組患者再次出血發(fā)生率之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見（表2）。

表2 兩組患者再次出血情況比較

3 討論

消化道出血患者的主要臨床表現(xiàn)為排便性狀的改變，尤其是下消化道出血，多為新鮮血凝塊或鮮血便，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁。本研究中，無論是觀察組還是對(duì)照組，患者在入院前均有不同程度的抑郁及焦慮。經(jīng)過采取積極的搶救及治療措施，兩組患者SAS及SDS評(píng)分與護(hù)理前相比，均有不同程度的下降。

精細(xì)化護(hù)理需要護(hù)理人員更新護(hù)理理念，始終堅(jiān)持“以患者為中心”，并適時(shí)調(diào)整患者的護(hù)理方案，且需要醫(yī)護(hù)之間嚴(yán)密配合[10]。觀察組中，經(jīng)過采取積極的精細(xì)化護(hù)理措施，患者SAS及SDS評(píng)分均有所下降。同時(shí)，由于精細(xì)化護(hù)理給患者帶來了良好的就醫(yī)體驗(yàn)，觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組。精細(xì)化護(hù)理注重護(hù)理的各方面，全方位的精細(xì)化護(hù)理可以提高患者的自我控制和自我約束能力，使患者更大程度地參與到疾病的救治過程中，讓患者由單純的聽從指導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c[11]。本研究中，經(jīng)過精細(xì)化護(hù)理的患者會(huì)嚴(yán)格控制自己的飲食，完全聽從醫(yī)護(hù)人員的飲食指導(dǎo)，從而減少再次出血的發(fā)生。而在對(duì)照組中，有部分患者因進(jìn)食方式不當(dāng)，更易發(fā)生再次出血[12]。

在本研究中的消化道出血患者中，老年人所占比例較高。老年人的各個(gè)臟器功能均有不同程度的退化，因此老年人的病情常呈現(xiàn)復(fù)雜化的特點(diǎn)，這就要求護(hù)理人員熟練掌握專業(yè)知識(shí)，盡早識(shí)別患者的各種異常指標(biāo)，并采用正確的護(hù)理措施[13-14]。

綜上所述，由于急性下消化道出血的病情發(fā)展迅速，醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)患者的情況有精準(zhǔn)的判斷，并隨時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整治療及護(hù)理方案[14]。在對(duì)急性下消化道出血患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，實(shí)施精細(xì)化護(hù)理可以有效地緩解患者的焦慮、抑郁等不良心理狀況，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，并減少再次出血的發(fā)生。