賈艷霞，耿曉麗，劉寧靜，王騰鑫，高 峰，栗 瑤，樊夢彤

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）是指孕婦血清促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平高于正常值，但游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)水平正常的一種臨床綜合征，常無明確的臨床癥狀，孕婦主要表現(xiàn)為甲狀腺素合成、分泌或生物效應(yīng)發(fā)生障礙[1]。2019 年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2 版）》[2]指出：妊娠期如果發(fā)生臨床甲狀腺功能減退會(huì)損害子代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風(fēng)險(xiǎn)，必須給予治療。妊娠期貧血是妊娠期常見并發(fā)癥之一，屬于高危妊娠范疇。世界衛(wèi)生組織相關(guān)資料顯示，發(fā)達(dá)國家妊娠期貧血發(fā)生率為10%～20%，發(fā)展中國家為30%～60%[3]。維生素A是人體必需的脂溶性維生素之一，妊娠期維生素A 缺乏可導(dǎo)致孕婦及新生兒貧血[4]。本研究旨在分析妊娠期維生素A 水平對妊娠期貧血相關(guān)指標(biāo)及SCH 的影響，以期發(fā)現(xiàn)維生素A 缺乏與妊娠期貧血及SCH 之間的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年4 月—2020 年9 月來山西某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)前檢查的孕婦239 人，其中維生素A 缺乏（＜0.3 mg/L）孕婦49 人作為維生素A 缺乏組，其余190 人作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45 歲；②單胎妊娠；③無其他嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或＞45 歲；②存在心臟及腎臟等其他器官系統(tǒng)疾病者；③疑似或已確診為地中海貧血者；④既往有血液系統(tǒng)疾病者；⑤多胎。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 采集靜脈血液5 mL，不抗凝，冷鏈運(yùn)輸，采用高效液相色譜法進(jìn)行檢測。診斷標(biāo)準(zhǔn)：維生素A 水平＜0.3 mg/L 為維生素A 缺乏；＞0.7 mg/L 時(shí)，為維生素A 過量；0.3～0.7 mg/L 為維生素A 水平正常。另外，采集靜脈血液3 mL，抗凝，檢測血常規(guī)。采用Sysmex XE-5000 全自動(dòng)5 分類血細(xì)胞分析儀檢測，妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜脈血血紅蛋白濃度＜110 g/L[5]；采集靜脈血液5 mL，不抗凝，采用日立7600 全自動(dòng)生化分析儀檢測鐵蛋白含量；采用Roche Cobas e601 分析儀進(jìn)行電化學(xué)發(fā)光法檢測甲狀腺功能，檢測試劑盒購自德國Roche 診斷有限公司，取血清檢測TSH、FT4等數(shù)值進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。根據(jù)2019年中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2 版）》新修訂的妊娠期臨床甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清TSH＞妊娠期特異性參考區(qū)間上限，血清FT4＜妊娠期特異性參考區(qū)間下限。如果不能得到TSH 妊娠期特異性參考區(qū)間，妊娠早期TSH 上限的切點(diǎn)值可以通過以下2 個(gè)方法得到：普通人群TSH 參考區(qū)間上限下降22%得到的數(shù)值或者采用4.0 mIU/L，如果TSH≥10.0 mIU/L，無論FT4 水平如何，也考慮是臨床甲狀腺功能減退[2]。本研究采用妊娠早期TSH＞4.0 mIU/L為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)及百分比（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦維生素A 水平比較（見表1）

表1 兩組孕婦維生素A 水平比較（±s） 單位：mg/L

表1 兩組孕婦維生素A 水平比較（±s） 單位：mg/L

注：t=-25.74,P＜0.001。

組別維生素A 缺乏組對照組維生素A 0.26±0.03 0.43±0.07人數(shù)49 190

2.2 兩組孕婦貧血發(fā)生率及貧血有關(guān)指標(biāo)比較（見表2）

表2 兩組孕婦貧血發(fā)生率及貧血有關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組孕婦甲狀腺功能比較（見表3）

表3 兩組孕婦SCH 發(fā)生情況及FT4、TSH 比較

3 討論

妊娠期是女性一個(gè)特殊的生理時(shí)期，本身需求量的增加及激素水平的改變，使得妊娠期女性易患各種妊娠合并癥。

3.1 孕婦維生素A 缺乏與妊娠期貧血之間的關(guān)系

妊娠期貧血是妊娠期常見并發(fā)癥之一，屬于高危妊娠范圍。世界衛(wèi)生組織相關(guān)資料顯示，發(fā)達(dá)國家妊娠期貧血發(fā)生率為10%～20%，發(fā)展中國家妊娠期貧血發(fā)生率為30%～60%[3]。國內(nèi)研究報(bào)告顯示，妊娠期貧血發(fā)生率為32.6%～34.4%[6-7]。本研究妊娠期貧血的發(fā)生率為10.5%（25/239），維生素A 缺乏組孕婦妊娠期貧血發(fā)生率高于對照組，與以往研究結(jié)果[8-9]一致。研究表明，維生素A 主要通過阻礙造血干細(xì)胞增殖分化[10]、改變紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性[11]、降低類維生素a X受體α 報(bào)告基因活性[12]、影響鐵代謝[13]、影響促紅細(xì)胞生成素的合成[13]、促炎性反應(yīng)[14]等導(dǎo)致貧血。

3.2 孕婦維生素A 缺乏與SCH 之間的關(guān)系 妊娠合并SCH 是第二大妊娠期內(nèi)分泌疾病，僅次于妊娠期糖尿病，常因臨床表現(xiàn)不明顯而被忽視。SCH 可進(jìn)一步降低孕婦基礎(chǔ)代謝率，促使孕期生理活動(dòng)處于低水平，極大地影響孕婦的生殖健康和子代各方面發(fā)育，增加妊娠合并高血壓、流產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)對胎兒的運(yùn)動(dòng)能力、視力發(fā)育、神經(jīng)乃至智力發(fā)育產(chǎn)生不良影響[15]。SCH 發(fā)生率相關(guān)研究報(bào)道差異較大，可能與妊娠期TSH 的參考范圍尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及研究對象地域、生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。本研究表明，維生素A 缺乏組SCH 的發(fā)生率明顯高于對照組，可見維生素A 缺乏易導(dǎo)致孕婦發(fā)生SCH。

3.3 維生素A、貧血及SCH 之間的關(guān)系 既往研究表明，血紅素作為甲狀腺過氧化物酶的活性輔基參與了甲狀腺素的合成[16]，補(bǔ)充甲狀腺素治療甲狀腺功能減退的同時(shí)補(bǔ)鐵更有效[17]。鐵的缺乏還可導(dǎo)致血紅蛋白合成障礙，進(jìn)一步影響甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）的合成，從而導(dǎo)致鐵依賴的TPO 催化合成甲狀腺激素障礙[18]。因此，孕婦維生素A 缺乏導(dǎo)致造血功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致甲狀腺激素合成障礙，最終導(dǎo)致妊娠期甲狀腺功能異常。有報(bào)道顯示，妊娠合并SCH 的孕婦同時(shí)發(fā)生貧血者占1/3[19]。維生素A缺乏可能是孕婦貧血及甲狀腺功能異常的重要原因，但維生素A 的作用機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步的前瞻性研究。

綜上所述,維生素A 缺乏可引起妊娠期貧血及妊娠期SCH，妊娠期監(jiān)測維生素A 水平,合理、科學(xué)地補(bǔ)充維生素A 十分重要。