張君娥，張瑞玲

呂梁市人民醫(yī)院，山西 033000

世界衛(wèi)生組織2012 年報告顯示，發(fā)達國家2 300 萬名妊娠婦女中,40%為非意愿妊娠，19%最終以人工流產(chǎn)告終[1]。我國女性非意愿妊娠率呈逐年上升狀態(tài)，人工流產(chǎn)作為避孕失敗的補救措施之一，給女性的健康帶來不同程度的傷害，甚至對生育功能造成危害[2]。自2011 年來，“關(guān)愛至伊，人工流產(chǎn)術(shù)后關(guān)愛（post-abortion care,PAC）項目”啟動后，全國各地陸續(xù)制定并執(zhí)行標準化、規(guī)范化的PAC 系列優(yōu)質(zhì)服務(wù)標準，組建PAC 隊伍，倡導(dǎo)科學(xué)的避孕宣教，促進避孕措施的落實與實施，從而減少重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生。本研究探討PAC 對門診病人重復(fù)流產(chǎn)的控制及避孕依從性的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月—2021 年5 月在我院婦科門診就診的人工流產(chǎn)術(shù)婦女400 例。按門診病人ID 號采用隨機數(shù)字表法分為對照組200 例、PAC 組200 例。納入標準：①孕6～10 周、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）檢測及超聲檢查均為宮內(nèi)妊娠；②自愿行人工流產(chǎn)術(shù)，且簽署手術(shù)知情同意書；③近2 年內(nèi)無生育計劃；④意識清楚，無語言交流障礙排除標準：①因稽留流產(chǎn)、死胎、葡萄胎、胎兒畸形等非意愿終止妊娠者；②有精神異常疾病者；③合并心血管系統(tǒng)功能不全；④存在月經(jīng)紊亂、有嚴重婦科疾病者。兩組病人的孕周、流產(chǎn)史、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，且與病人簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 在取得病人知情同意的情況下，行人工流產(chǎn)手術(shù)，口頭講解人工流產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證、注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險防范措施等。告知病人人工流產(chǎn)后1 個月內(nèi)，保持外陰清潔，禁忌性生活，2 周后復(fù)查。如果出現(xiàn)陰道出血多、腹部疼痛不適，立即返院復(fù)查。

1.2.2 PAC 組 依據(jù)PAC 體系理論，重點體現(xiàn)流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)的4 個方面：強化“立即避孕”的意識、知情選擇合適的避孕方法、立即落實避孕措施和堅持正確使用[3]。具體措施如下。①PAC 團隊組建：PAC團隊由1 名護士長、2 名N3 級護士及1 名門診醫(yī)生共同組成。護士長負責(zé)醫(yī)護間的組織、溝通等事宜；護士負責(zé)人工流產(chǎn)術(shù)前后PAC 項目的咨詢工作；門診醫(yī)生負責(zé)人工流產(chǎn)術(shù)的醫(yī)療咨詢。②時機選擇：為了保證咨詢的質(zhì)量、效果與避孕措施的落實，咨詢時間最好選擇在初次咨詢和人工流產(chǎn)術(shù)后，初次咨詢應(yīng)在術(shù)前日進行宣教，強調(diào)流產(chǎn)后采取避孕措施的必要性以及個性化的避孕措施，避免在人工流產(chǎn)術(shù)當日進行。③一對一咨詢：向病人詳細介紹人工流產(chǎn)術(shù)可能造成的危害、交代注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，共同分析本次非意愿妊娠的原因；為了幫助病人緩解術(shù)前焦慮、緊張情緒，可采用正念療法減輕痛苦、壓力；術(shù)前簽署“人工流產(chǎn)手術(shù)及術(shù)后避孕知情同意書”。重點告知病人術(shù)后采取的避孕措施、選擇避孕方法的建議以及術(shù)后隨訪預(yù)約時間。④集體宣教：采用集體講授、客座訪談、微視頻等方法宣傳科學(xué)避孕、計劃生育知識，告知病人人工流產(chǎn)術(shù)后2～4 周即存在排卵的可能性，協(xié)助選擇合適的高效避孕方式，并落實高效避孕方法，提高非意愿妊娠的意識，做到安全避孕。講解過程中，避免使用專業(yè)術(shù)語，盡量使用通俗易懂的語言解答，使病人了解相關(guān)知識及避孕措施，愿意主動采取避孕措施。⑤隨訪：告知病人人工流產(chǎn)術(shù)后2 周復(fù)診，詳細記錄術(shù)后陰道出血情況、月經(jīng)是否恢復(fù)以及是否采取有效的避孕措施，督促病人采取高效避孕方法。

1.3 評價指標

1.3.1 避孕知識掌握情況 采用郭沛沛等[4]研發(fā)的人工流產(chǎn)和避孕知識10 個問題，具體包括：①人工流產(chǎn)是一種避孕方法；②避孕措施只需要在月經(jīng)中期使用，其他時間不用避孕；③緊急避孕藥可反復(fù)使用；④避孕套只在男性射精時使用；⑤短效口服避孕藥的效果可達到99%以上；⑥人工流產(chǎn)后，1 個月內(nèi)可不采取避孕措施，更不會再次妊娠；⑦人工流產(chǎn)對下次妊娠不會有影響；⑧人工流產(chǎn)后，月經(jīng)未復(fù)潮，可以不采用避孕措施，更不會妊娠；⑨人工流產(chǎn)術(shù)可引起慢性盆腔炎；⑩人工流產(chǎn)后，會對女性的心理產(chǎn)生影響。分別于人工流產(chǎn)術(shù)前及人工流產(chǎn)術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月答題。

1.3.2 避孕措施應(yīng)用情況 分別于人工流產(chǎn)術(shù)前、人工流產(chǎn)術(shù)后6 個月進行調(diào)查，了解兩組病人避孕措施實施情況及重復(fù)流產(chǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料比較采用t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人人工流產(chǎn)術(shù)前后答題正確情況比較（見表2）

表2 兩組病人人工流產(chǎn)術(shù)前后答題正確情況比較單位：例

2.2 人工流產(chǎn)術(shù)前后兩組病人避孕措施應(yīng)用情況比較（見表3）

表3 人工流產(chǎn)術(shù)前后兩組病人避孕措施應(yīng)用情況比較單位：例（%）

2.3 兩組病人人工流產(chǎn)術(shù)后6 個月重復(fù)流產(chǎn)情況比較（見表4）

表4 兩組病人重復(fù)流產(chǎn)情況比較單位：例（%）

3 討論

3.1 PAC 可提高門診病人的避孕知識掌握情況PAC 項目是一個標準化服務(wù)流程。目前，全球40 多個國家相繼開展了PAC 項目，人工流產(chǎn)率較開展前下降25%～50%，說明PAC 項目的開展能使人工流產(chǎn)女性最大限度地掌握并發(fā)癥預(yù)防、避孕、生殖保健等相關(guān)知識[4-7]。目前,我國尚無系統(tǒng)的、全面的、同質(zhì)化的PAC 服務(wù)，仍需在開展該項目的過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗[8-9]。本研究在人工流產(chǎn)術(shù)前，調(diào)查門診病人避孕知識掌握情況，根據(jù)病人相關(guān)知識掌握情況，進行個性化、針對性講解，提高病人對避孕知識的掌握程度。人工流產(chǎn)術(shù)前，PAC 組答題正確＞6 題者僅為53 例，人工流產(chǎn)術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月的答題正確＞6 題者分別為92 例、88 例、84 例，均較術(shù)前增加。與梅麗等[10]研究結(jié)果基本一致。有研究調(diào)查廣州市820 例流產(chǎn)后女性中，接近一半的女性沒有掌握避孕方法，護理滿意率僅為33.1%[11]。出現(xiàn)上述現(xiàn)象可能原因：①宣教內(nèi)容不突出、不全面，未能真正讓門診病人掌握避孕相關(guān)知識；②PAC 項目僅在門診開展，由于門診病人就診時間有限，被動接受相關(guān)避孕知識宣教，在有限的時間內(nèi)難以全部掌握醫(yī)護人員介紹的相關(guān)知識，隨著時間的推移，掌握的相關(guān)知識部分遺忘。鑒于此情況，PAC 項目必須做到定期隨訪，評估避孕方法的使用情況，指導(dǎo)病人后續(xù)使用，才會引導(dǎo)門診病人建立長期、正確的避孕觀念，提高避孕知識掌握率。

3.2 PAC 能幫助門診病人采取有效的避孕措施，避免重復(fù)流產(chǎn) PAC 的工作重點是進行一對一或宣教集體宣教，提高門診病人“立即避孕”的意識，讓病人選擇合適的避孕方法，落實避孕措施并堅持使用[12]。黃金鳳等[13]研究結(jié)果顯示，開展PAC 服務(wù)，可提高病人對人工流產(chǎn)術(shù)的危害及并發(fā)癥的認識，增加醫(yī)護患之間的信任，正確避孕。本研究結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)術(shù)后6 個月，PAC 組97.0%病人堅持使用避孕措施，高于對照組85.0%，其中，PAC 組人工流產(chǎn)術(shù)后6 個月高效避孕措施（宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥）的使用率為47.0%，高于術(shù)前的12.0%，也高于對照組人工流產(chǎn)術(shù)后6 個月高效避孕措施的使用率25.0%，PAC 組術(shù)后6 個月重復(fù)流產(chǎn)率為0.50%低于對照組的7.50%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明PAC 服務(wù)能強化門診病人選擇合適的避孕措施。這與金新麗等[14-16]開展PAC 服務(wù)有效普及科學(xué)避孕知識結(jié)果一致。但是，本研究高效避孕措施應(yīng)用率較低，人工流產(chǎn)術(shù)后6 個月隨訪仍有50.0%的病人選擇避孕套為避孕工具，低于華樺等[17]研究結(jié)果，83.24%病人采取高效避孕措施。因此，在以后的PAC 服務(wù)過程中，加強宣教宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥的優(yōu)點，根據(jù)病人的身體狀況、自身需求提供個性化的關(guān)愛服務(wù)，并推薦一種病人樂意接受的高效避孕措施，從而確保高效避孕措施的落實，降低重復(fù)流產(chǎn)率[18-19]。

綜上所述，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，明確提出“完善國家計劃生育技術(shù)服務(wù)政策，加大再次生育計劃生育技術(shù)服務(wù)保障力度”[20]。目前，我國重復(fù)流產(chǎn)形勢仍很嚴峻，門診病人人工流產(chǎn)術(shù)后迫切需要提供優(yōu)質(zhì)流產(chǎn)后關(guān)愛指導(dǎo)，以提高避孕相關(guān)知識水平，降低重復(fù)流產(chǎn)率，減少反復(fù)人工流產(chǎn)術(shù)帶來的傷害[21]。鑒于本研究中的不足，提出PAC 服務(wù)應(yīng)為門診病人制定個體化避孕方案，重點介紹高效避孕方式；采取多樣化隨訪方式，提高術(shù)后隨訪率，提高PAC 門診的服務(wù)質(zhì)量。