劉 麗 劉衛(wèi)平 董博偉 張 凱 邢慧敏 趙宇平 張 帥 楊永芳 楊麗芳

（內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院感染控制科，內蒙古 呼和浩特，010017）

ICU救治的多為危重癥患者，享受醫(yī)院最佳的技術、人力與物力保障，此類患者病情均存在危重、伴隨基礎疾病的特點，時常會出現(xiàn)意識障礙，且身體免疫力衰退現(xiàn)象，從而相較于普通患者更易發(fā)生感染情況，屬于醫(yī)院中的感染高發(fā)群體。中心靜脈導管是在人體大靜脈中放置一種硅膠和PVC材料的管路，用途廣泛，常用于急診科、ICU患者救治中，且操作相對簡單，可留置導管的時間長、相對安全，所以在臨床中有著非常重要的輔助治療作用。中心靜脈導管廣泛應用于監(jiān)測患者的血流動力學變化、腸外營養(yǎng)狀況、液體復蘇情況等。隨著患者中心靜脈導管置入的增加，在醫(yī)學臨床中CRBSI的發(fā)生率也呈現(xiàn)上漲趨勢。但由于中心靜脈置管仍然為有創(chuàng)侵入性操作，為細菌入血創(chuàng)造了條件，導致發(fā)生CRBSI，而危重癥患者并發(fā)感染會不同程度地增加治療費用，同時也是病死率提高的重要原因之一。因此有效預防中心靜脈置管患者發(fā)生CRBSI是改善重癥患者預后的關鍵，目前臨床醫(yī)生對發(fā)生CRBSI的診治主要是對導管的處理（移除或更換），以及抗菌藥物治療。除了積極治療，更為關鍵的是預防CRBSI的發(fā)生。本研究回顧分析性2018年1月～2020年12月內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的814例采用中心靜脈置管患者的臨床資料，分析發(fā)生CRBSI的危險因素，以期為醫(yī)院ICU患者中心靜脈CRBSI的預防與控制提供客觀參考依據(jù)，進一步有效控制CRBSI的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析性2018年1月～2020年12月內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的814例采用中心靜脈置管患者的臨床資料，其中男性493例，女性321例；年齡28～91歲，平均年齡（67.59±8.12）歲。所有CRBSI病例的診斷均符合《導管相關性血流感染預防與控制技術指南》中相關標準：①患者在留置導管期間或拔除導管后48 h內發(fā)生的原發(fā)性、與其他部位感染無關的感染；②患者體溫 ＞38.5 ℃，有寒戰(zhàn)、低血壓等全身感染的癥狀；③留置導管部位有局部感染，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)；④實驗室微生物學檢查外周血培養(yǎng)細菌或真菌陽性。本研究已獲得內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①在重癥監(jiān)護病房行中心靜脈置管；②年齡＞18周歲，留置導管大于48 h或拔管48 h內發(fā)生CRBSI；③臨床資料完整，同一患者有多次診斷，僅選取第一次；④有導管相關微生物檢查報告。

排除標準：①入院前就有中心靜脈置管；②置管之前就存在置管處皮膚感染或是進入ICU時已經(jīng)發(fā)生感染；③合并其他部位感染，如置管前有明確膿毒血癥診斷的患者、穿刺時造成血腫的患者、其他非導管原因導致的醫(yī)院感染；④診療記錄不全或心智不健全等無法配合研究調查者。

1.3 方法

采用回顧性分析法，對院內收治的814例ICU中心靜脈置管患者的一般資料和病例進行回顧性調查分析，并調查誘發(fā)醫(yī)院感染的相關性因素。回顧分析法可以結合所有研究對象進行探究，分析所有患者出現(xiàn)感染的原因和影響患者的具體因素，實現(xiàn)對患者病情的有效控制，為今后患者感染控制提供指導。

1.4 觀察指標

患者的一般資料（性別比例、年齡構成、手術史、合并糖尿病情況、完全腸胃外營養(yǎng)情況），導管情況（置管部位、導管留置時間、封管法）、抗菌藥物使用、病原菌檢出等情況。重癥監(jiān)護病房中心靜脈置管患者導管相關性血流感染的危險因素分析中針對血流感染、相關血流感染單因素和多因素Logistic回歸等情況，分析影響患者發(fā)病的獨立因素。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者導管相關性血流感染發(fā)生情況

814例回顧性研究對象中，共75例發(fā)生感染，感染率為9.21%；已檢出病原菌共155株，其中有103株為革蘭陰性菌，占比66.45%，主要為鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌；其余革蘭陽性菌株共36株，占23.23%，以金黃色葡萄球菌和屎腸球菌為主；真菌16株，占10.32%，以白色假絲酵母菌為主。從研究結果中可以看出，ICU中心靜脈導管相關性血流感染的病原菌是以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性菌，所有菌種中鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌三種占比最高，這也說明患者感染革蘭陰性菌的比率最高，主要是這三種病原菌，因此在血流感染管理中需要加強對這三個因素的控制。見表1。

表1 ICU中心靜脈導管相關性血流感染的病原菌分布情況

2.2 重癥監(jiān)護病房中心靜脈導管相關性血流感染患者的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、留置時間、抗菌藥物使用、封管法、糖尿病影響患者感染，年齡≥60歲、股靜脈置管、導管留置時間≥14 d、抗菌藥物使用≥2種、抗生素封管、合并糖尿病均是重癥監(jiān)護病房患者發(fā)生中心靜脈導管相關性血流感染的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 重癥監(jiān)護病房中心靜脈導管相關性血流感染患者的單因素分析

2.3 患者導管相關性血流感染的多因素Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生中心靜脈導管相關性血流感染為因變量，將單因素分析中篩選出的年齡、置管部位、留置時間、抗菌藥物使用、封管法和糖尿病作為自變量納入logistic回歸模型中，結果顯示，年齡≥60歲、股靜脈置管、留置時間≥14 d、抗菌藥物使用≥2種和合并糖尿病為發(fā)生中心靜脈導管相關性血流感染的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結果，回歸方程logitP=-4.635+0.9851+1.2722+1.8473+2.5354+1.3825。 其中1為年齡≥60歲，2為有股靜脈置管，3為置管留置時間≥14 d，4為使用兩種或兩種以上抗菌藥物，5為患有糖尿病。

表3 中心靜脈置管患者導管相關性血流感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

在醫(yī)學臨床中，中心靜脈置管因其用途廣泛、安全性高等優(yōu)勢越發(fā)得到重視，而其可能誘發(fā)的并發(fā)癥也不容忽視，其中最常見的是CRBSI，它已成為導管原發(fā)性菌血癥的主要原因之一。本次研究結果顯示，調查的814例患者中，有75例患者發(fā)生感染，感染率為9.21%，低于閆開成等的研究，感染率的差異可能與醫(yī)院接收的患者年齡、糖尿病等基礎性疾病、置管時間長短及抗菌藥物使用種類等因素有關。醫(yī)院ICU的病原菌以革蘭陰性桿菌為主要類型，占66.45%，其中鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌是主要致病菌，與陳慧君等報道相似，但有的研究報道了不同的結果，CRBSI患者置管血中分離出來的致病菌以革蘭陽性菌為主，尤其是葡萄球菌屬引發(fā)的導管感染占到半數(shù)以上。本研究顯示，很多份血培養(yǎng)為兩種及以上的革蘭陰性菌感染，或者是真菌和細菌的混合感染，因此發(fā)生CRBSI時往往不是單一菌株感染，很多血培養(yǎng)顯示存在混合感染，這種差異產(chǎn)生的原因可能與醫(yī)院環(huán)境中的病原菌構成差異有關。

本研究結果顯示，患者年齡超過60歲、股靜脈置管、留置時間超過14 d、抗菌藥物使用超過2種和合并糖尿病均為發(fā)生中心靜脈導管相關性血流感染的獨立危險因素，這與徐英的臨床研究相一致。分析原因如下：首先，年齡超過60歲的患者感染發(fā)生率更高，是因為隨著患者年齡的增大，身體機能下降，免疫力也會下降，抵抗能力較差，更容易發(fā)生導管相關性血流感染；其次，股靜脈和頸內靜脈同屬常用的中心靜脈置管部位，但由于人體各個部位菌種與生長密度的差異，更加靠近會陰部、尿道和肛門位置的股靜脈，可能會因為殘留的尿液與糞便形成污染，滋生細菌，加之本身股靜脈處血流情況較差，細菌入侵后擁有適宜的生長與繁殖環(huán)境，更易誘發(fā)CRBSI。因此臨床上應盡可能避免使用股靜脈位置進行置管；另外，目前醫(yī)學界對于中心靜脈留置的安全時間尚無定論，無論是留置時間過長還是過短都有可能引起不良后果。臨床研究資料顯示，留置時間過長血液中的纖維蛋白可在導管表面沉積并形成纖維蛋白鞘從而包裹致病菌，故而要對患者進行臨床評估，若評估結果良好，患者皮膚局部反應正常、生命體征良好，則一般不再需要導管，要及時拔除。在當前，使病原菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因是抗菌藥物的選擇，因為抗菌藥物被過度使用而使得細菌的耐藥性大大增強，并且明顯影響到了醫(yī)院感染發(fā)生率，使其呈現(xiàn)出上升趨勢，加重了藥物與經(jīng)濟資源的浪費情況。因此為了避免此類現(xiàn)象的發(fā)生，要綜合考量病原菌的特性、使用抗菌藥物的策略，如采取限制、循環(huán)和混合等策略，進一步防止細菌耐藥性的產(chǎn)生。糖尿病患者相較于一般健康人而言，機體血糖含量更高，而部分糖尿病患者未能遵從醫(yī)囑，平時對于血糖的控制并不上心，就更容易引發(fā)體內的代謝紊亂，對體內白細胞的趨化和吞噬功能產(chǎn)生抑制作用，使免疫球蛋白、抗體、補體水平降低，也對機體的免疫應答與防御功能產(chǎn)生不良影響。除此之外，高血糖也為細菌的定植和繁殖創(chuàng)造了溫和有利的環(huán)境，更容易誘發(fā)感染。

綜上所述，醫(yī)護人員應識別重癥監(jiān)護病房中心靜脈置管患者CRBSI的高危人群，并根據(jù)病原菌分布、發(fā)生中心靜脈導管相關性血流感染的危險因素及危險因素產(chǎn)生的原因，充分評估患者病情及基礎疾病情況，需要根據(jù)具體情況選擇合適的置管方式，并縮短置管時間，科學使用抗菌藥物，以防止中心靜脈導管相關性血流感染的發(fā)生。本研究對相關危險因素的分析可以幫助我們更好預防導管相關性血流感染，為患者的生命健康提供更好的支持。