周紅玲

（薛城區(qū)中醫(yī)院麻醉科，山東 棗莊，277000）

老年下肢骨折屬于骨科常見骨折類型。下肢骨折后患者需要盡快接受麻醉以及手術(shù)治療。然而老年下肢骨折患者手術(shù)麻醉風(fēng)險較高，尤其是常用的硬膜外麻醉或腰麻，易引起循環(huán)障礙，導(dǎo)致患者心血管代償功能失調(diào)。相比于傳統(tǒng)麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉可以準(zhǔn)確地將麻醉劑注射到患者需要麻醉干預(yù)的神經(jīng)，通過麻醉患者特定的神經(jīng)，達(dá)到降低患者神經(jīng)質(zhì)傳遞速度的效果，經(jīng)此抑制手術(shù)創(chuàng)傷操作造成的疼痛感。為驗證神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果，選取2019年4月～2021年4月在薛城區(qū)中醫(yī)院接受治療的80例老年下肢骨折患者作為研究對象，分別給予傳統(tǒng)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2021年4月薛城區(qū)中醫(yī)院收治的老年下肢骨折患者80例，按照隨機數(shù)表法分為研究組和對照組，每組40例。研究組男19例，女21例；年齡60～83歲，平均年齡（71.89±1.25）歲；膝部骨折18例，脛骨骨折10例，足部骨折12例。對照組男20例，女20例；年齡60～84歲，平均年齡（72.47±1.36）歲，其中膝部骨折16例，脛骨骨折12例，足部骨折12例。所有患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過薛城區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者和家屬均知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與中華醫(yī)學(xué)委員會制定的下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，患者經(jīng)過下肢血管超聲、X線檢查診斷為骨折；②患者均可進行神經(jīng)阻滯操作；③患者均大于60歲；④未發(fā)生下肢靜脈血栓，首次發(fā)生下肢骨折者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在器質(zhì)性病變、神經(jīng)阻滯失敗者；②精神障礙患者；③交流障礙患者；④對本研究所需藥物過敏者；⑤不愿配合本研究者；⑥合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

所有患者均在術(shù)前進行全身檢查。對照組實施傳統(tǒng)全麻。注射用苯磺順阿曲庫銨[生產(chǎn)企業(yè)：東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg]，劑量0.2 mg/kg，靜脈注射。依托咪酯（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg），劑量 0.2 μg/kg，靜脈注射。舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：人福醫(yī)藥集團股份公司，國藥準(zhǔn)字 H20150126，規(guī)格：50 μg/支），劑量 0.2 μg/kg，靜脈注射。咪達(dá)唑侖[生產(chǎn)企業(yè)：東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20143222，規(guī)格：2 mg/支 ]，劑量 0.06 mg/kg，靜脈注射。之后為患者行全身氣管插管，手術(shù)過程中使用1 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：500 mg/支）和1 g/kg瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：人福醫(yī)藥集團股份公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg/支）進行麻醉維持。

研究組患者實施超聲引導(dǎo)輔助下神經(jīng)阻滯麻醉。在麻醉開始前首先對患者麻醉點進行確定，患者棘突中點和髂嵴中間最高點之間作為麻醉點。坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：將患者臀大肌外緣作為麻醉穿刺點，觀察患者機體對于電流的反應(yīng)，若患者肌肉對于電流沒有反應(yīng)，說明定位準(zhǔn)確，確定定位點后，將電流參數(shù)設(shè)置為1 mA，之后將量為20.00%，15 mL的羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203095，規(guī)格：100 mg/支）注入患者腰叢，手術(shù)過程中，視患者實際情況將小劑量的咪唑注入起安定鎮(zhèn)靜作用。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組老年下肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評分，選擇薛城區(qū)中醫(yī)院自制評分量表實施評價，分值越高則表明患者疼痛越明顯。②術(shù)中麻醉效果：優(yōu)為患者麻醉后15 min開始產(chǎn)生麻醉效果；良好為患者麻醉后30 min產(chǎn)生麻醉效果；較差為患者麻醉30 min后產(chǎn)生麻醉效果。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%，詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并比較。③臨床指標(biāo)：包括腦氧代謝率（CM-RO）、冠脈血流量（CBF）、顱內(nèi)壓（ICP）、平均動脈壓、恢復(fù)自主呼吸時間等，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測。④鎮(zhèn)靜效果通過鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（Ramsay）進行評估，共有6分，分值高即鎮(zhèn)靜效果好。⑤采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評估麻醉前、麻醉后6、12、24、72 h患者認(rèn)知功能，最高得分為30分，27～30為正常，27以下為認(rèn)知功能障礙。⑥血流動力學(xué)指征包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、恢復(fù)自主呼吸時間等。⑦比較兩組麻醉前、麻醉后1、12、24 h凝血指標(biāo)，包括患者活化部分凝血活酶時間（aPTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評分比較

研究組術(shù)后12 h和24 h術(shù)后鎮(zhèn)痛評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評分比較 （，分）

2.2 兩組患者麻醉效果比較

研究組麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者麻醉效果評分比較 [n（%）]

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

研究組CM-RO、CBF、ICP以及平均動脈壓恢復(fù)自主呼吸時間均比對照組低，恢復(fù)自主呼吸時間短于對照組，鎮(zhèn)靜效果評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

2.4 麻醉前后兩組患者MMSE評分比較

在麻醉前、麻醉后6 h、麻醉后12 h和麻醉后72 h，兩組患者的MMSE評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在麻醉后24 h，對照組患者的MMSE評分高于研究組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 麻醉前后兩組患者MMSE評分比較 （，分）

2.5 兩組患者血流動力學(xué)變化比較

麻醉前，兩組患者的HR和MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；拔管時、拔管后5 min，研究組患者的HR水平以及MAP水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組患者血流動力學(xué)變化比較 （）

2.6 兩組凝血指標(biāo)水平比較

術(shù)前，研究組與對照組aPTT、TT、Fbg水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1 h、12 h、24 h，研究組 aPTT、TT、Fbg水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組凝血指標(biāo)水平比較（）

3 討論

老年人常有骨質(zhì)疏松等問題，如果生活當(dāng)中稍不注意，即會增加骨折風(fēng)險，跌倒是老人下肢骨折的主要原因。下肢骨折患者在手術(shù)治療期間，受疼痛、體位等因素影響，患者的周圍靜脈會發(fā)生舒張，降低下肢肌肉松弛程度，患者的血流速度也會變緩，且外傷手術(shù)會使得患者的血液處于高凝狀態(tài)，治療極為困難。由于老年群體疼痛敏感度高，既往在實施下肢骨折手術(shù)時常實施全麻，此方案能徹底阻滯感覺傳導(dǎo)，可抑制體動反應(yīng)，幫助患者順利完成骨折復(fù)位手術(shù)。但老人體征波動幅度大，全麻方案會增加藥物用量，可能會造成蘇醒延遲等問題，安全性欠佳。近年來，神經(jīng)阻滯麻醉得到應(yīng)用，該麻醉為局部麻醉方案，僅需在局部實施麻醉藥物的注射，即可達(dá)到較好的麻醉效果。然而機體內(nèi)神經(jīng)組織分布較復(fù)雜，既往常通過經(jīng)驗完成麻醉藥物的穿刺，而一次性穿刺成功率并不高可能會造成神經(jīng)損傷，增加老人的不滿。近年來，超聲引導(dǎo)被重視，經(jīng)其輔助能觀察到神經(jīng)組織以及血管組織的走形，經(jīng)其引導(dǎo)實施藥物穿刺，能保證穿刺準(zhǔn)確性，提高一次性穿刺麻醉成功率，減輕老人機體損傷。而且在超聲輔助下能觀察到各藥物的彌散情況，經(jīng)此可判斷麻醉效果，便于調(diào)整麻醉藥物用量，精準(zhǔn)把控麻醉深度，降低老人麻醉風(fēng)險，保證下肢骨折手術(shù)的順利實施。合理、科學(xué)地使用麻醉藥物，并選擇高效便捷且安全性的麻醉方案，可規(guī)避心血管患者手術(shù)期間的安全事件。詳細(xì)分析心血管疾病患者機體、年齡等因素，針對普外科內(nèi)的合并心血管疾病患者，在手術(shù)實施期間，選擇合理、科學(xué)的麻醉藥物，選擇精準(zhǔn)的麻醉方案，可實現(xiàn)麻醉效果的提升。

本次研究中，研究組對應(yīng)方案為超聲神經(jīng)阻滯麻醉，對照組方案為全麻干預(yù)，結(jié)果顯示，術(shù)后12 h和術(shù)后1 d，研究組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組麻醉效果評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉后24 h，對照組MMSE評分高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；拔管時、拔管后5 min，研究組患者的HR水平以及MAP水平均低于參照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 h、12 h、24 h，研究組aPTT、TT、Fbg水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組CM-RO2、CBF、ICP、平均動脈壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，老年下肢骨折后通過超聲引導(dǎo)下采取神經(jīng)阻滯麻醉，能夠顯著改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及麻醉效果，有較高臨床應(yīng)用價值。