宋新宇

（赤峰市醫(yī)院血液凈化中心，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

隨著人們的生活方式、飲食習慣等發(fā)生改變，臨床慢性疾病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，尤其是慢性腎衰竭的發(fā)病率、病死率均有所增加。慢性腎衰竭是一種代謝紊亂臨床綜合征，患者受到各種因素的影響，出現(xiàn)慢性腎實質(zhì)損害，造成腎臟萎縮、基本功能不能維持、水電解質(zhì)失衡、酸堿失調(diào)等。針對慢性腎衰竭患者而言，由于水和毒素在體內(nèi)蓄積，造成患者出現(xiàn)一系列不良癥狀，因此要對患者實施透析治療，最常見的透析方式是血液透析和腹膜透析。腹膜透析是利用腹膜作為半透膜，先在肚子上埋一根管子，把腹膜透析液放進去，保留3～4 h以后再放出來，可以幫助患者排出體內(nèi)多余的水分和代謝廢物。血液透析（Hemodialysis，HD）指的是把體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，利用彌散、超濾、吸附和對流原理實施物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸。β2微球蛋白是一種分子量為11 700 dal的中分子毒素，無法通過普通的低通量透析方式除去，有調(diào)查顯示，接受HD 10年的患者體內(nèi)β2微球蛋白量為正常人的50倍。本研究為了分析初始小劑量腹膜透析與血液透析對慢性腎衰竭的臨床治療效果，以赤峰市醫(yī)院收治的82例患者為研究對象進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年12月～2020年12月赤峰市醫(yī)院收治的82例慢性腎衰竭患者，根據(jù)透析方式不同分為對照組（n=36）、研究組（n=46）。對照組男14例、女22例；年齡32～56歲，平均年齡（41.24±0.57）歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎12例，間質(zhì)性腎炎8例，梗阻性腎病6例，其他腎病10例。研究組男26例、女20例；年齡33～55歲，平均年齡（42.19±0.78）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎25例，間質(zhì)性腎炎5例，梗阻性腎病7例，其他腎病9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者臨床診斷符合慢性腎衰竭臨床標準，有明顯皮膚瘙癢、骨痛、行走困難表現(xiàn)。

排除標準：存在明顯的心衰、高血鉀、酸中毒者；合并心血管、惡性腫瘤、免疫缺陷及呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對照組開展血液透析治療。血液透析治療是指將患者的血液、透析液同時引入透析器，通過透析器（人工腎）的半透膜將血液中的毒素排出體外，并補充一定的堿基，緩解酸中毒，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂，代替腎臟的排泄功能。透析前，要做好血管通路的準備工作，通常使用自體動靜脈內(nèi)瘺，造瘺完成后，植入帶滌綸套的半永久導管，或使用人工血管，鏈接血管通路與血液透析機，通過蠕動泵轉(zhuǎn)動，將體內(nèi)血液排出體外，通過進行體外液體交換，將水分、毒素濾出，并利用導管回輸至體內(nèi)，具體如下：通過血液透析（利用透析器交換血液、含有機體濃度相似的電解質(zhì)溶液）進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝物，改善水電解質(zhì)、酸堿的平衡，并回輸凈化后的血液，治療4 h/次，3次/周，治療周期為6個月。

研究組開展初始小劑量腹膜透析治療，主要是利用提高腎壓的方式進行超濾，在重力作用的影響下，將配置好的透析液，定時定量灌注入患者的腹膜腔，由于在腹膜兩側(cè)帶有一定的濃度梯度差，具有彌散作用，水分會從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動，以此達到清除水分、改善水電解質(zhì)紊亂的效果。其中，透析液的容量和流速、透析液和腹膜接觸的面積、在腹腔內(nèi)透析液的停留時間、透析液溫度等直接關系到透析效果。具體方法如下：借助簡單的外科手術操作，將腹膜透析導管的軟管插入腹腔，建立通路，通常情況下，成人腹腔內(nèi)的容積約為2 L，能容納一定的透析液。透析時由患者本人或家屬，將透析液由透析軟管注入腹腔內(nèi)，在這個過程中，人體血液中的代謝廢物會由腹膜進入透析液中，每次透析液留置腹腔4～6 h，然后，引流出含有代謝廢物的透析液，同時，將一袋新鮮的透析液注入進去，周而復始，4次/d，以此維持生理狀態(tài)的穩(wěn)定。血液里面的廢物會利用腹膜上的微小血管，讓透析液浸入。值得注意的是，護理人員要給患者及時更換新的透析液，保證充分排出體內(nèi)血液中的代謝廢物。置管1 d后，應用低鈣腹膜透析液（生產(chǎn)企業(yè)：廣州百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準字H20023567）作為腹膜透析液，劑量1 000 mL/d，治療周期為6個月。

1.4 觀察指標

腎功能指標：包括尿微量白蛋白（mAlb）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN），臨床采血，將血液標本送實驗室化驗檢查，根據(jù)mAlb、SCr、BUN變化評價腎臟功能。

臨床療效：顯效為治療后比治療前的腎功能指標變化程度加深，患者病況有所起色，患者體征、尿毒癥臨床癥狀等基本消失，SCr下降到原來的30%以下；有效為腎功能指標包括mAlb、SCr、BUN異常，疾病癥狀有所緩解，SCr下降高于30%；一般為患者體征、尿毒癥臨床癥狀未見顯著變化；無效為經(jīng)過治療后，患者腎功能指標進一步惡化。臨床效果 =（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

mAlb、BUN、SCr等指標改善情況：mAlb采用免疫透射比濁法[試劑盒為德賽診斷系統(tǒng)（上海）有限公司提供]測定；BUN采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法（試劑盒為德國AUTEC DIAGNOSTICA公司提供）測定；SCr采用肌氨酸氧化酶法（試劑盒為德國AUTEC DIAGNOSTICA公司提供）測定。本次儀器采用全自動生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：日本東芝，型號：TBA-120FR）。

認知功能及生活質(zhì)量狀況：關于認知功能的評估，主要使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA），共計30分，主要表現(xiàn)為對患者記憶、定向、思維、計算、注意集中等方面的檢查，分數(shù)越小則證明患者的認知功能越好。生活質(zhì)量的評估，使用生活質(zhì)量量表，總分100分，主要表現(xiàn)為對角色、情緒、軀體、社會功能等方面的評估，分數(shù)越高，則證明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果情況比較

研究組的臨床效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床效果情況比較 [n（%）]

2.2 兩組殘余腎功能指標情況比較

治療前，兩組殘余腎功能指標情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組mAlb、SCr比對照組高，BUN比對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組殘余腎功能指標情況比較 （）

2.3 兩組治療前后認知功能及生活質(zhì)量評分情況比較

治療前，兩組認知功能、生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，與對照組相比，研究組的認知功能、生活質(zhì)量較好，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后認知功能及生活質(zhì)量評分情況比較 （，分）

3 討論

腎衰竭是一種腎病綜合征，主要有急性衰竭、慢性衰竭兩種類型。慢性腎衰竭指的是在腎臟進展中逐漸發(fā)展而造成的終末期腎病，導致腎小球過濾率下降，水電解質(zhì)紊亂，相關代謝紊亂，酸堿平衡紊亂。通過血液凈化技術的使用，能有效提高終末期腎病患者的生存時間。慢性腎衰竭和原發(fā)腎病的關系較大，同時，血壓異常、高血糖、貧血、高血脂、營養(yǎng)不良等因素會促進慢性腎衰竭的進展。

腹膜透析的原理主要是借助腹膜“半滲透膜”的這個特點，提前配置好透析液，在重力的作用下，通過導管灌注進患者的腹膜腔。因為存在于腹膜兩側(cè)的溶質(zhì)的濃度梯度不同，濃度高的溶質(zhì)會朝著濃度低的方向進行移動，水分由低滲側(cè)向高滲側(cè)移動。通過更換腹膜透析液，清除患者體內(nèi)的毒性物質(zhì)、代謝物，有助于緩解水、電解質(zhì)間的平衡紊亂的情況。由于其半透膜的性質(zhì)，毛細血管十分豐富，透析液和其中浸泡的毛細血管腔內(nèi)的血液會展開物質(zhì)方面的交換，對患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、毒物等進行次消除，改善水電解質(zhì)之間的失衡情況。

本次研究結(jié)果顯示：研究組mAlb、SCr比對照組高，BUN比對照組要低，且研究組的認知功能和生活質(zhì)量更好，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這表明腹膜透析在腎功能、生活認知指標變化水平上更突出。在慢性腎衰竭終末期患者的治療方面，臨床上使用腹膜透析，能更好地改善患者的微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)。腹膜透析后，患者腎臟分泌腎素，能有效減少患者低血壓等不良事件的發(fā)生，安全性較高，有助于促進慢性腎衰竭心臟功能的恢復。

從治療機理來講，血液透析治療是一種仿生學治療，利用設備模仿正常人體腎臟功能，清除毒素及水分。血液透析通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)由類似篩網(wǎng)卷成的較多根中空纖維管組成的透析器中，使血液中的毒素及水分經(jīng)網(wǎng)上小孔排出體外，同時，血液與透析液中的部分成分如碳酸根離子相互交換，以達到治療目的。初始小劑量腹膜透析在慢性腎衰竭患者的治療中具有突出的效果，比小劑量血液透析更能降低治療成本，保護患者殘腎功能，提升患者的治療舒適度，為患者生存期限延長奠定了條件。腹膜透析對殘存腎功能的保護作用、提高患者生存質(zhì)量有改善效果，且腹膜透析過程相對溫和，對血液循環(huán)、心臟的影響較少，誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥的概率較小。腹膜透析不存在通過血液引起交叉感染的危險，還對飲食喝水限制相對寬松，更能減輕患者的治療負擔，保證透析的安全。

綜上所述，相較于血液透析，初始小劑量腹膜透析能有效改善患者mAlb、SCr、BUN等腎功能指標，治療總有效率較高，有助于患者認知功能及生活質(zhì)量的提高，值得臨床應用。