潘月 潘登 龍佑玲 趙森 潘二明

患者男,58歲,間歇性胸悶一周,偶于排便時發(fā)生胸痛不適,伴氣短、大汗及瀕死感,無腹痛,持續(xù)約數(shù)分鐘,休息后能緩解。心內(nèi)科以“不穩(wěn)定型心絞痛”收治入院。18:56:30患者自覺胸部悶痛時,動態(tài)心電圖(圖1)示:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導聯(lián)ST段在J點后上斜型壓低0.1～0.2 mV,大部分導聯(lián)T波近似對稱性高聳,呈de Winter綜合征樣心電圖改變。19:02:45患者自覺心前區(qū)癥狀加重,胸痛伴大汗,動態(tài)心電圖(圖2)示:竇性心律,V1—V5導聯(lián)ST段抬高0.1～0.7 mV,T波高尖,持續(xù)約6 min,考慮急性心肌缺血損傷或冠狀動脈痙攣引發(fā)ST-T改變。19:08:21患者癥狀由胸痛逐漸轉(zhuǎn)為胸悶伴乏力,動態(tài)心電圖(圖3)示:竇性心律,偶發(fā)多源成對室性早搏,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導聯(lián)ST段在J點后壓低0.1～0.4 mV,大部分導聯(lián)T波近似對稱性高聳。次日凌晨01:02:35動態(tài)心電圖(圖4)示:竇性心律,V3—V5導聯(lián)T波正負雙向,呈Wellens綜合征樣心電圖改變,持續(xù)時間＞30 min,其間患者處于睡眠中,無明顯不適。

圖1 入院當日18:56:30動態(tài)心電圖

圖2 入院當日19:02:45動態(tài)心電圖

圖3 入院當日19:08:21動態(tài)心電圖

圖4 入院次日凌晨01:02:35動態(tài)心電圖

入院次日行冠狀動脈造影術(shù)前2 h,患者又出現(xiàn)心前區(qū)悶痛,急行床旁心電圖(圖5)檢查示:Ⅰ、V3—V6導聯(lián)呈ST段抬高電交替現(xiàn)象。冠狀動脈造影示:左前降支中段85%狹窄,遠段30%狹窄,前向血流TIMI 2級,于左前降支中段病變部位置入支架一枚。術(shù)后心電圖示竇性心律,為大致正常心電圖。

圖5 冠狀動脈造影術(shù)前2 h患者再次發(fā)作心前區(qū)悶痛時心電圖

討論此病例記錄到類似de Winter綜合征、Wellens綜合征及巨型R波心電圖改變,冠狀動脈造影證實左前降支中段重度狹窄。de Winter綜合征可分為兩類:一類為靜止型,J點持續(xù)壓低,行介入治療后血管再通,沒有ST-T的演變過程;另一類為動態(tài)改變型,de Winter綜合征ST-T改變與ST段抬高相互轉(zhuǎn)變[1-2]。本例患者動態(tài)心電圖ST-T呈動態(tài)轉(zhuǎn)變,部分時間段心電圖(圖1)示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導聯(lián)ST段在J點后上斜型壓低0.1～0.2 mV,T波近似對稱性高聳,ST-T呈類似de Winter綜合征樣改變;約6 min后轉(zhuǎn)變?yōu)閂1—V5導聯(lián)ST段抬高0.1～0.7 mV,T波高尖,持續(xù)時間＞5 min(圖2)。de Winter綜合征心電圖反映急性心肌缺血,提示臨床需要緊急干預。動態(tài)心電圖(圖4)部分時間段示:V3—V5導聯(lián)T波呈正負雙向,類似Wellens綜合征2型的心電圖表現(xiàn)。de Winter綜合征和Wellens綜合征心電圖幾乎均提示罪犯血管為左前降支。它們的臨床意義在于識別高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征,更重要的是有助于定位左前降支嚴重狹窄病變[3-4]。

巨型R波心電圖由Madias在1993年首次提出,特點是QRS波與ST-T融合在一起,呈峰尖、邊直、底寬的寬波,難以辨認各波段的交界,酷似“巨型R波”,故稱為“巨型R波心電圖綜合征”。本例患者的巨型R波出現(xiàn)于Ⅰ、V3—V6導聯(lián),考慮左前降支在原有狹窄的基礎上發(fā)生了痙攣,造成急性心肌缺血。出現(xiàn)巨型R波心電圖往往提示預后欠佳,如不及時處理,短時間內(nèi)可能會發(fā)生致命性心律失常[5]。因此,及時識別此類心電圖對疾病的鑒別、早期診斷急性心肌損傷和心肌梗死,以及指導規(guī)范治療、降低病死率均具有重要的臨床意義。