祁 玲，姚 靜

（寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004）

當(dāng)前公共衛(wèi)生問題頻發(fā)，在新冠肺炎疫情期間，農(nóng)村抗疫短板明顯[1]。2003年非典疫情后，有學(xué)者意識(shí)到了應(yīng)對(duì)公共危機(jī)的重要性，提出在災(zāi)難面前，農(nóng)民、農(nóng)村、農(nóng)業(yè)處于脆弱區(qū)。對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生工作中存在的漏洞進(jìn)行分析，補(bǔ)齊短板，建立防御機(jī)制迫在眉睫。本研究對(duì)寧夏農(nóng)村所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室所有資源進(jìn)行摸底調(diào)查，提出相應(yīng)的防御機(jī)制和優(yōu)化措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為寧夏鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室工作人員。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 本次調(diào)查采用分階段抽樣方法抽取樣本。第一步，在寧夏所屬的22個(gè)縣中每縣隨機(jī)抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)抽取5名工作人員；第二步，在上述每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取2個(gè)村衛(wèi)生室，在每個(gè)村衛(wèi)生室隨機(jī)抽取1名工作人員。最后，共抽取44個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、88個(gè)村衛(wèi)生室、308名衛(wèi)生工作人員作為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一發(fā)放并回收問卷，全部有效。

1.2.2 調(diào)查工具 為深入研究農(nóng)村疫情防控現(xiàn)狀及存在的問題，課題組設(shè)計(jì)了4個(gè)層面的問卷，即農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置調(diào)查問卷、農(nóng)村衛(wèi)生人員一般狀況調(diào)查問卷、農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力調(diào)查問卷、農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控能力調(diào)查問卷。經(jīng)專家與同行評(píng)審后進(jìn)行預(yù)調(diào)查，計(jì)算出問卷的重測(cè)信度為0.90，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.81。問卷科學(xué)、規(guī)范，能全面反映農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工作人員疫情防控各方面狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)回收的問卷再次核對(duì)信息并編碼，采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般人口學(xué)特征、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置現(xiàn)狀采用描述性分析和χ2檢驗(yàn)，農(nóng)村衛(wèi)生人員和機(jī)構(gòu)疫情防控能力的影響因素采用非條件Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置情況

2.1.1 村衛(wèi)生室 調(diào)查顯示，88個(gè)村衛(wèi)生室資源普遍匱乏，大部分沒有診查床、身高體重秤、心電圖機(jī)、血糖儀、電腦、電話。服務(wù)人口分布不均，最少的轄區(qū)200人，最多的達(dá)402人，村衛(wèi)生室面積與國家標(biāo)準(zhǔn)要求（不小于60平方米）相比差距較大（見表1）。

表1 村衛(wèi)生室資源配置情況

2.1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 44個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置不均衡，有些衛(wèi)生院資源匱乏，沒有藥師和檢驗(yàn)、影像技師，檢查儀器設(shè)備如心電圖機(jī)、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、B超儀、麻醉機(jī)、救護(hù)車、洗胃機(jī)、尿分析儀、簡(jiǎn)易手術(shù)床等也不是每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都配備（見表2）。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置情況

2.2 農(nóng)村衛(wèi)生人員一般狀況

220名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和88名村衛(wèi)生室工作人員一般狀況見表3。

表3 農(nóng)村衛(wèi)生人員一般狀況[n（%）]

2.3 農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力

調(diào)查顯示，基層疫情防控是否存在不足、專業(yè)知識(shí)和力量是否充足、是否接受集中講授培訓(xùn)和線上培訓(xùn)、是否進(jìn)行演示等因素對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力有影響（P＜0.01），此外是否直接參與疫情防控一線工作、是否參與組建疫情防控應(yīng)急團(tuán)隊(duì)、是否定期接受疫情防控培訓(xùn)、是否定期對(duì)居民進(jìn)行疫情防控知識(shí)宣傳、是否進(jìn)行演練等因素對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員疫情防控能力有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表4）。

表4 農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力調(diào)查結(jié)果[n（%）]

2.4 農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控能力

調(diào)查顯示，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控能力受是否設(shè)置隔離病房、是否建立發(fā)熱門診、是否收治發(fā)熱病人、有無常規(guī)化驗(yàn)檢查設(shè)備、所需防護(hù)用品能否得到保證、所在地是否具備核酸檢測(cè)能力等因素的影響，另外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疫情防控能力還受是否制定疫情防控相關(guān)制度的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表5）。

表5 農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控能力調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀對(duì)疫情防控影響的Logistic回歸分析

（1）為了解農(nóng)村衛(wèi)生人員對(duì)疫情防控的影響，以年齡、工作性質(zhì)、學(xué)歷、職稱、是否直接參與疫情防控一線工作、專業(yè)知識(shí)和力量是否充足、是否定期接受疫情防控培訓(xùn)為自變量，以基層防控需求為因變量（否=0，是=1），引入模型進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，農(nóng)村衛(wèi)生人員專業(yè)知識(shí)和力量不足、定期接受疫情防控培訓(xùn)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力影響顯著（P＜0.05，見表6、7）。

表6 農(nóng)村衛(wèi)生人員自變量賦值表

表7 農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

（2）為了解農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)疫情防控的影響，以有無常規(guī)化驗(yàn)檢查設(shè)備、所需防護(hù)用品能否得到保證、人員排查是否存在漏洞、是否建立發(fā)熱門診、是否制定疫情防控相關(guān)制度、所在地是否具備核酸檢測(cè)能力、農(nóng)村尚需解決的醫(yī)療問題等為自變量，以基層防控需求為因變量（否=0，是=1）引入模型進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，人員排查是否存在漏洞、是否建立發(fā)熱門診、是否制定疫情防控相關(guān)制度、所在地是否具備核酸檢測(cè)能力、對(duì)疫情防控有顯著影響（P＜0.05，見表8、9）。

表8 農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自變量賦值表

表9 農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控能力影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

4 討論

4.1 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后，專業(yè)知識(shí)不足

西部農(nóng)村由于受經(jīng)濟(jì)水平、自然條件等的限制，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的吸引力小。鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件不足，衛(wèi)生人員專業(yè)知識(shí)缺乏，且村衛(wèi)生室一半以上工作人員為鄉(xiāng)村醫(yī)生，多數(shù)只負(fù)責(zé)轄區(qū)村民慢病管理，服務(wù)領(lǐng)域有限，專業(yè)水平低[2]，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件面前顯得力不從心，短板明顯。

4.2 基層衛(wèi)生人員參加培訓(xùn)效果不明顯

基層衛(wèi)生人員參加培訓(xùn)形式大于內(nèi)容。本次調(diào)查顯示，鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生人員參與集中講授培訓(xùn)率分別為92.3%、89.8%，但上級(jí)對(duì)培訓(xùn)次數(shù)和效果沒有硬性規(guī)定，只需要完成形式上的培訓(xùn)任務(wù)，不考慮實(shí)際教育意義，相關(guān)文獻(xiàn)也有類似描述[3]。

4.3 應(yīng)急物資保障不足，防疫物資短缺

西部農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)落后，應(yīng)急物資供給不足，儲(chǔ)備少[4]。在疫情初期，農(nóng)村地區(qū)防控物資短缺，個(gè)人防護(hù)用品如防護(hù)服、隔離衣、醫(yī)用口罩、防護(hù)鞋套、帽子、護(hù)目鏡等供應(yīng)緊張，醫(yī)用器材如紅外線測(cè)溫儀、加壓輸液袋等不足都是不爭(zhēng)的事實(shí)。且農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)配能力弱，效率低，完全依賴上級(jí)政府支援。

4.4 應(yīng)急制度不完善

基層醫(yī)院應(yīng)急制度存在一定的問題，尤其是衛(wèi)生保障體系不健全，在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件中表現(xiàn)出明顯的脆弱性。如公共衛(wèi)生事件預(yù)警機(jī)制不完善，在整個(gè)疫情防控中處于被動(dòng)狀況，監(jiān)測(cè)機(jī)制不到位，對(duì)人員排查存在漏洞，這也是農(nóng)村疫情不能得到及時(shí)控制的重要原因。再如缺少突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理信息庫；在處理和應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件中法律漏洞明顯，可操作性不強(qiáng)，與相關(guān)報(bào)道一致[5]。

5 建議

5.1 推進(jìn)西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療體系的中間力量，但從目前來看，存在基礎(chǔ)設(shè)施缺乏、運(yùn)營(yíng)管理落后、醫(yī)療人員水平低、資源配置不均衡等問題，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)后未達(dá)到國家規(guī)定的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)配置和服務(wù)也跟不上。村衛(wèi)生室資源配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市，20%的村衛(wèi)生室占地面積未達(dá)到國家的要求（不得小于60平方米）[6]，各鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏交流平臺(tái)。西部地區(qū)農(nóng)村要實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，應(yīng)動(dòng)態(tài)、靈活、合理配置并利用醫(yī)療資源，改善服務(wù)方式，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療硬件和環(huán)境的投入力度，完善配套設(shè)施，補(bǔ)齊短板[7-8]。

5.2 制訂農(nóng)村衛(wèi)生人員培養(yǎng)規(guī)劃，提高服務(wù)能力

從本次調(diào)查結(jié)果來看，農(nóng)村衛(wèi)生人員專業(yè)知識(shí)普遍不足，尤其在公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理方面顯得力不從心，服務(wù)不到位，短板明顯。針對(duì)這種情況，應(yīng)制訂適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)計(jì)劃，培養(yǎng)滿足公共衛(wèi)生需求的人才。積極引進(jìn)公共衛(wèi)生專業(yè)人才，在技術(shù)人員編制中，可納入公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)的大學(xué)生，通過提高薪酬待遇、開展繼續(xù)教育、拓寬職業(yè)發(fā)展路徑等吸引優(yōu)秀人才，讓他們?cè)敢庠r(nóng)村，從而穩(wěn)定農(nóng)村公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍。完善鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制，制定培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)在疫情防控中應(yīng)知應(yīng)會(huì)的知識(shí)和技術(shù)進(jìn)行定期培訓(xùn)，并組織考核，避免培訓(xùn)與實(shí)際需求脫節(jié)或流于形式，促進(jìn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力的全面提升。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然配備了檢查設(shè)備，但缺乏操作人員，導(dǎo)致設(shè)備長(zhǎng)期處于閑置狀態(tài)，因此相關(guān)技術(shù)人員的引進(jìn)和培養(yǎng)也是基層醫(yī)院努力的方向。

5.3 完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件防御體系

（1）成立疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組和各類疫情防控小分隊(duì)，明確人員職責(zé)，分別主管公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)院感染、后勤物資保障、培訓(xùn)等工作，建立溝通群。成立專門的應(yīng)急團(tuán)隊(duì)，成員各自明確分工，責(zé)任到人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

（2）建立聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制。聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會(huì)、街道派出所、疾病預(yù)防控制部門建立專用聯(lián)系通道，發(fā)揮社區(qū)居委會(huì)、政府、民警、群眾各方的力量，在跨部門協(xié)調(diào)上實(shí)現(xiàn)聯(lián)防聯(lián)控。

（3）健全決策機(jī)制，厘清各方的主體責(zé)任和權(quán)限，正確處理上下級(jí)關(guān)系，發(fā)揮好政府的作用，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)進(jìn)行精準(zhǔn)幫扶和指導(dǎo)，建立長(zhǎng)效合作機(jī)制。

（4）完善農(nóng)村機(jī)構(gòu)突發(fā)衛(wèi)生事件物資儲(chǔ)備制度，從政府層面提供財(cái)力保障。在物資儲(chǔ)備上，從個(gè)人防護(hù)用品、醫(yī)用器材、后勤保障裝備到現(xiàn)場(chǎng)采樣設(shè)備、消殺器械和藥品，儲(chǔ)備能使該醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)一個(gè)月所需量為宜[9]。

（5）建立信息預(yù)警體系。習(xí)近平總書記提出加強(qiáng)早期監(jiān)測(cè)和預(yù)警能力是健全公共衛(wèi)生體系的當(dāng)務(wù)之急。為此，要做到以下幾點(diǎn)：①建立并完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。②發(fā)揮好基層哨點(diǎn)作用。村衛(wèi)生室是衛(wèi)生健康系統(tǒng)防范疫情最基層、最前沿的力量，主要作用是就近為村民提供基本醫(yī)療服務(wù)，通過發(fā)揮與居民熟識(shí)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行健康教育和疾病監(jiān)測(cè)，在早期能夠識(shí)別感染的特征，及時(shí)報(bào)告和轉(zhuǎn)診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在疫情期間應(yīng)加強(qiáng)就診村民的預(yù)檢分診工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療。③完善公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判、決策機(jī)制。通過提升基層衛(wèi)生人員防疫知識(shí)水平和能力，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)中能科學(xué)、精準(zhǔn)地收集信息，并對(duì)危機(jī)進(jìn)行評(píng)估。從技術(shù)上，要能對(duì)當(dāng)?shù)鼐用裆姝h(huán)境、衛(wèi)生利用度、經(jīng)濟(jì)等各方面進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估并制訂方案。

（6）建立基層公共危機(jī)教育機(jī)制。將農(nóng)村突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急意識(shí)普及教育納入鄉(xiāng)村戰(zhàn)略規(guī)劃中，因地制宜開展多媒體融合傳遞危機(jī)信息。借助新媒體推送公共危機(jī)文案，通過微信、短視頻等增強(qiáng)群眾的危機(jī)意識(shí)。也可通過宣傳頁、手冊(cè)、畫冊(cè)等形式在田間路頭等村民比較集中的地方進(jìn)行防災(zāi)減災(zāi)、抗擊疫情等知識(shí)宣傳教育，讓村民認(rèn)識(shí)到危機(jī)無處不在、無時(shí)不有。同時(shí)，危機(jī)教育要走進(jìn)村民家庭、走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)養(yǎng)老院、走進(jìn)農(nóng)村中小學(xué)，定期組織不同群體觀摩學(xué)習(xí)，開講座，全方位落實(shí)，全面增強(qiáng)農(nóng)村人群的危機(jī)意識(shí)。

（7）借助“互聯(lián)網(wǎng)+”建立農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎(chǔ)平臺(tái)。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有居民信息數(shù)據(jù)庫，通過互聯(lián)網(wǎng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析、共享，可動(dòng)態(tài)、持續(xù)、全程了解和跟蹤每一位村民的健康狀況，也能第一時(shí)間傳遞公共衛(wèi)生信息。

（8）健全法律機(jī)制。公共衛(wèi)生事件涉及社會(huì)各個(gè)層面，也涉及法律層面的政策和知識(shí)，如《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室工作人員應(yīng)定期參加培訓(xùn)，明確每類傳染病防控的法律常識(shí)，明確機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，為農(nóng)村公共衛(wèi)生管理提供保障。此外，加強(qiáng)基層干部和村民法律法規(guī)宣傳教育，明確他們?cè)谝咔榉揽刂械臋?quán)力和義務(wù)，對(duì)違反規(guī)定者界定所承擔(dān)的法律責(zé)任，積極引導(dǎo)村民增強(qiáng)法律意識(shí)。